ХГН с минимальными изменениями

(липоидный нефроз, болезнь малых отростков подоцитов)

По мнению Б.И. Шулутко, липоидный нефроз – неиммунное диффузное поражение подоцитарного аппарата почечного клубочка, клинически проявляющееся обратимым нефротическим синдромом. Возможно речь идет о генетически обусловленном диффузном поражении подоцитов, НLА–В12Ag. Выявляется нарушение Т-клеточного иммунитета, уменьшение продукции интерлейкина, что вызывает гиперпродукцию простагландинов с последующим их влиянием на иммунитет. Снижение уровня иммуноглобулинов G, А и повышением Jg M. Специфические Т супрессорные клетки вызывают переключение В клеток на синтез Jg M. При рецидиве заболевания часто возникает стерроидозависимость, гиперкоагуляционные осложнения (тромбозы), развивается ПН.

У взрослых течение менее благоприятное, прогрессирование приводит к формированию очагового сегментарного гиалиноза.

Является самой частой причиной НС у детей, у мальчиков в два раза чаще чем у девочек. У взрослых реже в 10 - 20 %. Заболевание развивается часто после инфекции верхних дыхательных путей, нередко сочетается с аллергическими реакциями, непереносимостью молока, БА, экземой.

Клиника:

1. у детей до 8 лет - в 80-90% полный НС, у подростков НС в 50%, у взрослых НС в 10-20%, мочевой осадок доброкачественный

2. наличие гематурии нехарактерно, встречается у 20-25% больных

3. гипертензия у 10% детей и у 30% взрослых

У детей протеинурия обычно селективная, у взрослых неселективная. Уровень С нормальный, IgG часто снижен, IgМ обычно повышен как в рецидив, так и в ремиссию.

Течение благоприятное, могут быть самопроизвольные ремиссии, хороший эффект от терапии глюкокортикоидами, в дальнейшем нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стерроидной зависимости.

5-летняя выживаемость 95% и более.

Гистология: при световой микроскопии незначительные изменения в капиллярах клубочков. При электронной микроскопии - обнаруживается диффузное сглажевание малых отростков подоцитов, приводящее к потере зарядной селективности БМК. При иммунофлюоресцентной микроскопии - или отсутствие отложений на мембране или неравномерное, неспецифическое отложение IgG и компонентов системы комплемента.

 

Мембранозный ГН

Мембранозный ГН – заболевание, характеризующееся одинаковым утолщением стенки капиляров клубочков вследствие диффузного отложения иммунных комплексов в субэпителиальной позиции без признаков воспаления.

По-видимому гломерулярные депозиты формируются путем соединения свободно циркулирующих антител с уже присутствующим в клубочках антигеном.

Это типично иммунокомплексный патологический процесс, особенностью которого является постоянно сопутствующий ему иммунодефицит (снижение синтеза Ig, уменьшение количества лимфоцитов).

При МГН нет пролиферации, однако отмечается резкое увеличение тканевой проницаемости, причиной которой является образование С5в-9 –комплекса комплемента, атакующего мембрану и индуцирующего протеинурию, усилена продукция вазодилятирующих простагландинов и тромбоксана.

Самая частая причина НС у взрослых (30-40%), у детей редко.

Чаще встречается у мужчин и протекает у них тяжелее. Составляет около 5% от всех форм ГН. Средний возраст больных 38 лет.

Клиника:

1. у 80% больных полный НС

2. у 20% персистирующая протеинурия, неселективная

3. у 15-30% больных микрогематурия

4. гипертензия вначале заболевания редка, в последующем выявляется у 25-50% больных.

У 30 - 35% больных удается установить этиологию:

1. вирусная инфекция в том числе вирус гепатита В

2. бактериальная (сифилис),паразитарная (малярия)

3. лекарства: кризанол, купренил (Д-пеницилламин)

4. паранеопластическая реакция: опухоли легкого, кишечника, молочной железы, почек

Течение медленно прогрессирующее, особенно у женщин, возможны самопроизвольные ремиссии,10 летняя выживаемость 75-83 %.

Чаще чем при других морфологических вариантах развиваются венозные тромбозы, в том числе, тромбоз почечных вен. Средние сроки ремиссии могут быть до 5 лет.

Если суточная протеинурия свыше 10 г и сочетается с гипертензией, то почечная недостаточность развивается в течение 2 лет.

Ухудшает прогноз при МГН (Ponticelli,1986):

1. старший возраст

2. мужской пол

3. нарастающая протеинурия

4. снижение функции почек

5. артериальная гипертензия

6. выраженные клубочковые и интерстициальные изменения

7. НL А ДR 3+В8+ фенотип

Гистологически: диффузное утолщение стенок капиляров клубочков,связанное с субэндотелиальным отложением плотных белковых комплексов, содержащих Ig G и С. Все клубочки поражены равномерно, может быть расщепление и удвоение БМ. Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна.

При иммуногистохимическом исследовании и электронной микроскопии выявляют отложения ИК на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Отложения содержат IgG,С. Все клубочки поражены равномерно, отложения отделены друг от друга выступами, в результате чего базальная мембрана имеет вид гребня.

 

Мезангиопролиферативный ХГН

(МПГН)

Самый частый морфологический вариант ХГН, встречается в 40-60 % случаев. Мужчины болеют чаще женщин, по другим авторам с одинаковой частотой. Средний возраст больных 25 лет, хотя часто встречается у лиц более молодого возраста.

Клиника:

1. в 70% -протекает как латентный ГН проявляясь лишь неселективной протеинурией и гематурией (у 70 – 90% протеинурия не более 1 г/л, у 4% - более 3 г/л)

2. гематурия (микро и макро) у 60 – 70 %

3. в части случаев может быть НС у детей в15%, у взрослых в10%

4. гипертензия развивается у 16 - 25%

Начало заболевания часто напоминает ОГН - гематурия, протеинуя. Редко в начале заболевания отмечается гипертензия. По данным Рябова С.И. - у 50% больных острое начало с изолированного мочевого синдрома, у 40-50% повышение артериального давления. Частым проявлением заболевания является изолированная гемаурия, протеинурия обычно незначительная, у 25% больных она может быть селективной.

У 50-70% больных выявляется увеличение уровня ЦИК. Уровень комплемента нормальный.

Из этой формы выделяют болезнь Берже, IgА- нефропатию. У нас эта форма встречается в 12,6%, в Юго-Восточной Азии это самая частая форма ГН - 28-43%, во Франции - 22-30%.

Проявляется гематурией у молодых мужчин, часто после респираторного заболевания, у части больных могут быть боли в пояснице и транзиторная гипертензия. На поздних стадиях у 10-20% больных развивается НС, у 30-35% стойкая гипертензия.

Характеризуется увеличением Ig-А в сыворотке и обнаружением в ИК Ig-А.

Течение благоприятное, 10-летняя выживаемость 90%, особенно при наличии эпизодов макрогематурии.

Описан МПГН с отложением Jg М в 5,6% случаев при данной форме, характеризуется тяжелым течением, плохим прогнозом, чаще встречается у мужчин и протекает с НС.

Гистологически: характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением ИК содержащих IG A и IG в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ХГН, отвечающий всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Отложения отделены друг от друга выступами lfvina densa, в результате чего базальная мембрана имеет вид гребня. Во всех клубочках выявляется диффузное утолщение стенок капилляров, пролиферация мезангиальных клеток очень незначительна.

Течение благоприятное,10летняя выживаемость 75-93%.

Если в ИК определяется IgМ, прогноз заболевания хуже, такие больные не реагируют на терапию ГК.

 

Мезангиокапиллярный ГН

Мембранозно-пролиферативный ГН (МКГН)

Один из самых тяжелых морфологических вариантов ГН. Составляет около 20% от всех форм ХГН. По данным одних авторов женщины болеют 1,5 раза чаще мужчин, по другим мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Средний возраст больных 13 лет.

У 20% больных в анамнезе есть указания на гнойно-воспалительные заболевания.

 

Клиника:

1. у 50-60% НС часто сразу сочетается с гематурией и гипертензией

2. острый нефритический синдром в 17,5%, хронический нефритический синдром в 41,6%

3. протеинурия (у 50% свыше 3 г/л) неселективная

4. гематурия

5. у 76% гипертензия

6. у 30% быстро развивается почечная недостаточность

Заболевание обычно начинается в детстве. У 20 - 30% больных в анамнезе отмечаются гнойно-воспалительные процессы вне почечные (остеомиелит, гнойный плеврит, перитонит, бронхит и др.)

Может начинаться с изолированного мочевого синдрома (протеинурии и гематурии), нефротического синдрома, у части больных выявляется только микрогематурии, что ведет к ошибочной диагностике острого гломерулонефрита.

Гипокомплементемия у 90% больных.

Течение прогрессирующее, это одна из самых неблагоприятных форм ХГН, у 50% больных в течение 10 лет - ХПН, 10 летняя выживаемость - 81% (75 - 90%, 60-75%)).

Гистология: пролиферация мезангиальных клеток, часто с сегментарным или диффузным внедрением этих клеток в периферические петли капилляров, расширение мезангия, увеличение синтеза мезангиального матрикса. Стенка капилляров неравномерно утолщена, отложения ИК (содержат IgA, IgG) в мезангии и под эндотелием.

При электронной микроскопии и иммунофлюоресценции выделяют два типа поражения:

1 тип - субэндотелиальные плотные отложенияв виде гранул (содержат С)

2 тип - плотная пластинка БМК трансформируется в слой чрезвычайно высокой плотности - болезнь плотных отложений. Отложения С обнаруживаются не всегда, отложения IgG в небольших количествах.