Оценка активности течения хгн

Оценка активности очень важна, так как определяет в значительной мере выбор терапии.

Клинические критерии:

1. Симптомы прогрессирования ГН: увеличение отеков, повышение артериального давления, нарастание протеинурии, нарастание гематурии, снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание признаков почечной недостаточности

2. Морфологические: пролиферация гломерулярных клеток, усиление синтеза вещества базальной мембраны клубочков, массивные отложение ЦИК или фибрина.

3. Лабораторные: повышение уровня свободного калликреина плазмы при снижении содержания высокомолекулярного кининогена, что приводит к усилению сосудистой проницаемости, стойкая лимфоцитурия, ферментурия - фермент трансаминидаза - уровень ее четко соответствует активности нефрита, активация системы гемостаза - гипераггрегация тромбоцитов и гиперкоагуляционные сдвиги в крови.

Вопросы прогрессирования ГН, развитие нефросклероза раньше связывали только с обострением ГН.

В 1983 году Brenner с соавт. выдвинули теорию, по которой одним из механизмов прогрессирования почечных заболеваний и развития склеротических процессов в почках является нарушение почечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации.

Нормальное внутрипочечное гидростатическое давление определяется тогда, когда просвет приносящей почечной артерии в 2 раза превышает просвет отводящей почечной артериолы.

Изменение тонуса почечных сосудов (сужение, расширение) приводит к повышению внутриклубочкового давления и гиперфильтрации. Гиперфильтрвация усиливает порозность БМК с развитием в ней структурных напрушений, усиливает инфильтрацию мезангия плазмеными белками, что приводит к развитию склеротических процессов в почечных клубочках и снижению фильтрации в них.

Снижение массы почек ведет не только к гиперфункции клубочков, но и к структурной гипертрофии оставшихся нефронов.

Экспериментально показано, что через 2 недели после односторонней нефрэктомии скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и масса оставшейся почки увеличивается на 40%, объем клубочков повышается на 47-74% на 3 - 9 неделе.

Способствует прогрессированию нефросклероза и системная гипертензия. В развитии внутрипочечной гипертонии большую роль отводят активации системной и локально-почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), влияющей на тонус почечных артериол.

Спазм эфферентной артерии увеличивающий давление в капиляре, происходит под влиянием локально-почечного ангиотензина II.

Ангиотензин II кроме того является мощным фактором роста, способствующим склерозированию органа, увеличивает проницаемость клубочкового фильтра для белков и липидов, что способствует склерозированию.

Гиперхолестеринемия, повышение уровня липопротеидов низкой плотности также способствует процессам склерозирования мезангия.

Стимулируют фильтрацию: мясной белок, глюкагон, растворы аминокислот.

Неспособность почки повышать СКФ в ответ на стимуляцию свидетельствует об отсутствии почечного функционального резерва и характеризует состояние гиперфильтрации. Активно влияют на внутрипочечную гемодинамику ингибиторы АПФ, снимающие спазм выносящей артерии клубочка.

Определение нозологической формы и адекватная оценка активности ХГН возможны только при комплексном подходе с анализом клинических, биохимических, иммунологических и морфологических (нефробиопсия) критериев, суммарные данные представлены в таблице 1.

 

Таблица. 1. Критерии активности хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита

 

Критерии активности	Проявления активности
Клинические	– прогрессирующая почечная недостаточность – остронефритический синдром – плохо контролируемая артериальная гипертензия – нефротический синдром (НС) – мочевой синдром с нарастающей протеинурией
Биохимические	снижение скорости клубочковой фильтрации (КФ)
Иммунологические	– гипокомплементемия – антитела к нативной ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) – антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА)* – антитела к базальной мембране клубочков (БМК) – смешанная криоглобулинемия II типа – повышение уровня иммуноглобулина А (IgA)
Морфологические тиция	– диффузная экстракапиллярная пролиферация – фокальная экстракапиллярная пролиферация – диффузная интракапиллярная пролиферация – первичный ФСГС – выраженная инфильтрация интерстиция

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХГН

Латентный: самая частая форма ХГН, первые проявления заболевания в виде изменений в анализе мочи у 68% больных (умеренная протеинурия от 0,2 до 1 г у половины больных, несколько больше 1г. у 30%, гематурия от 5 до 20%). У 22% больных могут быть боли в поясничной области, у 16% преходящая гипертензия, у 8% -умеренные отеки.

Течение медленное, но неуклонно прогрессирующее. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии и эритроцитурии. 10 летняя выживаемость 85-90%.

Гематурический: встречается в 6 - 10% случаев. Характерна постоянная гематурия, иногда эпизоды макрогематурии.

Как самостоятельный вариант выделяется болезнь Берже, у взрослых встречается в 20 - 30 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще чем у женщин. Имеет благоприятное течение, однако у 10 - 11 % приводит к развитию ХПН. Впервые описана в 1968 году Berger и Hinglais.

Характерно гранулярное отложение IgА в мезангии почечных клубочков, очаговым гломерулитом с признаками гиалиноза, склероза, некроза.

Клинически проявляется гематурией с эпизодами макрогематурии.

Признается иммунокомплексный механизм развития заболевания: увеличение содержания IgА в сыворотке, отложение IgА в клубочках, депозиты с IgА в стенке сосудов кожи, мышц, нарушение протеазной активности.

Выделяют три клинических варианта:

1. рецидивирую макрогематурия, которая провоцируется респираторной инфекцией, может сопровождаться лихорадкой и болями в суставах.

2. единственный эпизод макрогематурии с последующей персистенцией микрогематурии

3. бессимптомная микрогематурия в сочетании с протеинурией 0,5 - 1 г в сутки.

Гипертонический: встречается в 20% случаев. Чаще у женщин. Характерно повышение артериального давления и минимальные изменения в моче: у всех больных в виде протеинурии не более 1г, у 62% - незначительной гематурии.

Правильный диагноз у трети больных устанавливается через 10 лет, больные наблюдаются по поводу гипертонической болезни.

Течение медленное, но неуклонно прогрессирующее с обязательным исходом в ХПН.

Нефротический: встречается в 10-20%. У мужчин и женщин с одинаковой частотой.

Чаще в возрасте 20-30 лет. У половины больных начинается остро с четко очерченной клиники нефротического синдрома (НC). НС склонен к рецидивированию, реже имеет персистирующее течение.

Прогноз хуже при сочетании протеинурии и гематурии.

Смешанный: встречается в 10%. Наиболее хорошо очерчен клинически: характерно сочетание нефротического синдрома и гипертензии. Затруднений при диагностике не возникает.Чаще у мужчин.У половины больных в прошлом есть указания на острый нефритический синдром.

У 42% больных диагноз устанавливается при первичном обращении. Течение неуклонно прогрессирующее с последующим развитием ХПН.

HBV инфекция может манифестироваться ХГН нефротического типа, активность нефрита сочетается с признаками репликации вируса гепатита В, формированием криоглобулинемии.

При HBV-инфекции могут быть следующие формы ХГН:

1. латентный - у 47%, в том числе гематурический у 20%

2. нефротический - у 27%

3. гипертонический - у 8%

4. смешанный - у 8%

5. быстро прогрессирующий ГН - у 6%

При морфологическом исследовании наиболее часто встречаются:

1. мезангиопролиферативный

2. мезангиокапилярный

3. мембранозный

4. минимальные изменения

При иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов выявляются отложения IgG, реже IgA, IgM и С3. Отмечено, что тяжелые формы ХГН (нефротическая, смешанная, БПГН) чаще сочетаются с хроническим персистирующим, хроническим лобулярным, хроническим активным гепатитом и циррозом печени низкой степени активности.

HCV - инфекция - у 27 % больных выявляется стойкая протеинурия (от умеренной до выраженной), у 9% больных микрогематурия.

Морфологически выявляется криоглобулинемический ГН, вызванный вирусом гепатита С.

На базальной мембране выявляются отложения IgG, IgM и С3, депозиты имеют признаки криоглобулинов.

Лечение - интерфероном в дозе 3 млн. ед. 3 раза в неделю в течение 6 месяцев у ряда больных приводит к улучшению печеночных тестов, уменьшению протеинурии и предотвращает развитие почечной недостаточности.

Варианты алкогольного ХГН

1. латентный (гематурический) у 50-60%, морфологически мезангиопролиферативный с выраженным ТИК - проявляется микрогематурией, протеинурией, увеличением IG A, гиперурикемией, контролируемой гипертензией.

2. гипертонический - 10 - 15 %

3. нефротический - у 20 % по морфологии может быть мембранозным, мезангиокапилярным, мезангиопролиферативным. Клинически выраженный отечный синдром, резистентный к терапии ГК, стойкая ремиссия достигается у 25% при строгой абстиненции. Протеинурия как правило высокая - 8 - 10 г в сутки, снижение альбуминов и повышение холестерина, умеренное повышение уровня мочевой кислоты.

4. морфологически - экстракапилярный, мезангиокапилярный, диффузный фибропластический. Клинически проявляется нефротическим синдромом в сочетании с массивной гематурией, артериальной гипертонией, выраженной нормохромной анемией и значительным ускорением СОЭ.

У этих больных часто выявляется инфицированность вирусами гепатита С, содружественное воздействие алкоголя и вирусов гепатита может приводить к быстрому прогрессированию ХГН и развитию ХПН. Установлено, что прием алкоголя способствует возобновлению или увеличению уровня репликации вируса гепатита С.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХГН