Очаговый и сегментарный гломерулосклероз

фокально-сегментарный гломерулосклероз(ФСГС)

На долю этой формы приходится 10-15% нефротического синдрома как у детей, так и у взрослых. Мужчины болеют чаще женщин.

Клиника:

1. у 60-70% остро развивается НС

2. персистирующая протеинурия обычно неселективная

3. у большинства больных гематурия (НС и гематурия)

4. у50% НС сочетается с гипертензией

5. у 15-20% выявляется почечная недостаточность

Клинически у 60% больных дебютирует выраженным нефротическим синдромом, часто развивающимся остро, у остальных больных персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетающейся с артериальной гипертензией. Протеинурия почти всегда неселективная. У большинства больных НС сочетается с гематурией.

Течение заболевания прогрессирующее, это также один из неблагоприятных вариантов ХГН, редко отвечает на активную иммунодепрессивную терапию, хотя у ряда больных ГК могут быть эффективны.

Уровень комплемента обычно нормальный, IG-G может быть снижен.

У 50% больных через 10 лет развивается ХПН.

Гистология: гломерулосклероз начинается с юкстамедулярных нефронов, в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальный), в них склерозируются отдельные сегменты (сегментарный), остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживаются гранулярные и нодальные отложения IgM и С в сегментарных склерозированных участках. Отмечается очаговое сплющивание БМК, сглаживание отростков эпицитов.

 

Подострый быстропрогрессирующий гломерулонефрит

(экстракапилярный гломерулонефрит, экстракапилярный ГН

с полулуниями (БПГН)

Данный вариант гломерулонефрита характеризуется:

1. быстрым снижением функции почек в течение 1,5- 3 месяцев на 50% за счет активного нефрита

2. наличием полулуний в клубочках при морфологическом исследовании

Встречается у мужчин в 1,5 – 2 раза чаще, общая частота 0,7 – 1,2 на 1млн.

БМR состоит из коллагена, проколлагена, 2 гликопротеинов, ламинина, фибронектина.

Лизосомальные протеазы лейкоцитов, иммунные комплексы, С ослабляют БМR, приводя к ее частичным разрывам на определенных участках. Следствием этого является осаждение фибрина или его трансудация в мочевое пространство, что вызывает пролиферацию эпителиальных клеток с образованием полулуний. Патогномоничным считается наличие полулуний в 50 и более % клубочков. В последующем происходит пропотевание фибриноидоподобного материала и рубцевание клубочка.

Считается что комбинация иммунных и коагуляционных процессов, а также очаговые разрывы БМR приводят к образованию полулуний.

Патогенетическая роль анти ГБМ антител установлена в 1967 году Лернером с соавт. при иммуногистологическом исследовании - сплошное линейное свечение, IgG.

Клиника:

1. острый нефритический синдром часто с выраженной гипергидратацией, которая ведет к легочному застою, сердечной недостаточности, особенно у пожилых.

2. протеинурия (степень которой может быть различной от низкой до выраженной) в сочетании с гематурией

3. НС не характерен, встречается у 30%

4. гипертензия не характерна для начальной стадии, за исключением больных с узелковым периартериитом

5. быстрое от начала заболевания снижение функции почек, вначале выявленная почечная недостаточность расценивается как проявление ОГН, поскольку есть точная дата отсчета начала заболевания, однако при ОГН через несколько дней отмечается постепенное снижение уровня креатинина и его нормализация, а в этом случае этого не происходит и отмечается дальнейшее нарастание креатинина

6. анемия нередко выявляется на начальной стадии при уровне креатинина ниже 200 мкмоль/л и является проявлением системного заболевания

7. экстраренальные симптомы: похудание, лихорадка, артралгии, гепатоспленомегалия, пурпура отражают вторичность БПГН

8. повышение СОЭ до 50 - 60 мм в час характерно

В настоящее время БПГН надо рассматривать как ургентную ситуацию в нефрологии, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек.

Решающее значение в диагностике БПГН имеет нефробиопсия.

Гистология: картина пролиферативного ГН с выраженной экстракапиллярной пролиферацией. Выявляются полулуния, расположенные экстракапиллярно в 20 - 50% клубочков, клетки в полулунии расположены в 2-3 слоя вдоль капсулы Шумлянского-Боумена, занимают до трети по окружности капсулы, состав полулуний различен: клеточные, фиброзно- клеточные, фиброзные. Клеточный состав полулуний: 35% - макрофаги,12% - нейтрофилы,10% - клетки эпителия капсулы, 45% - фибробласты, Т лимфоциты. Выявляются некрозы клубочковых петель, в депозитах отложения комплемента, IgG, IgM. вдоль БМК встречаются ее разрывы или участки где она прерывается, наблюдается миграция мононуклеаров через эти разрывы.

Состав полулуний имеет большое значение для прогноза заболевания, если полулуния клеточные и рано начато лечение то есть надежда на улучшение и даже полное рассасывание полулуний, если преобладают фиброзные изменения то прогноз плохой.

БПГН может быть:

1. с линейными депозитами

2. без депозитов или очень скудными депозитами и с наличием циркулирующих антинейтрофильных цитоплазматических антител АНЦА

3. с обычными гранулярными депозитами

Иммуногистологически БПГН гетерогенен:

1. иммуные депозиты могут состоять из IgG, IgA, IgM, при васкулитах АНЦА- антительный механизм

2. при иммунокомплексных депозиты содержат Ig и C:

· IgG и C3- при остром ГН

· IgA при JgA нефропатии

· C3 – при МКГН

· все типы Ig и C при СКВ, инфекционном эндокардите.

Выделяют следующие варианты БПГН:

1. Идиопатический, классический БПГН с полулуниями

 

2. Вторичный как проявление системных заболеваний:

· системная красная волчанка

· системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит)

Иммуноморфологическая классификация БПГН (Couser, 1988):

1. Анти-ГБМ - нефрит (линейные иммунные депозиты) – 20 – 30 %

· с легочным кровотечением (синдром Гудпасчера)

· без легочного кровотечения

· осложняющий мембранозную нефропатию

2. Иммунокомплексный (гранулярные отложения) 40 – 50 %

· Первичные почечные болезни:

- IgА – нефропатия

- мембранопролиферативный нефрит

- идиопатический БПГН

- мембранозная нефропатия с антителами к ГБМ в сыворотке

· Системные болезни:

- постинфекционные

- постстрептококковый

- инфекционный эндокардит

- висцеральные абсцессы

- шунт – нефрит

 

· Системные заболевания соединительной ткани и васкулиты

- болезнь Шенлейна – Геноха

- волчаночный нефрит

- смешанная криоглобулинемия

- узелковый периартериит

- синдром Вегенера

3. Без иммунных комплексов

· полиартериит

· гранулематоз Вегенера

· идиопатический васкулит

Поскольку в патогенезе данного варианта ГН лежат иммунные механизмы необходимо срочное исследование сыворотки на:

Анти БМК антитела – антиБМК - АТ

Антитела к цитоплазме нейтрофилов - АНЦА

ЦИК

Первый вариант поражения с анти БМК-АТ(IgG) встречается при синдроме Гудпасчера (гломерулонефрит в сочетании с тяжелым геморрагическим альвеолитом с легочным кровотечением и дыхательной недостаточностью).

Второй вариант с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами - АНЦА - направлеными против двух видов антигенов:

1. протеиназы 3 - этот тип антител высокоспецифичен для гранулематоза Вегенера

 

2. миелопероксидазы - имеет меньшую диагностическую специфичность и выявляется при васкулитах: узелковом периартериите, микроскопическом полиартериите и др.

Иммунокомплексное поражение при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, эссенциальной криоглобулинемии: характерно повышение антинуклеарных антител в титре больше 1:100,1:320.

 

ЛЕЧЕНИЕ ХГН

Лечение ХГН до сих пор представляет собой нелегкую задачу, остается крайне актуальным и в значительной мере спорным. Это связано прежде всего с отсутствием большого прогресса в этом направлении. Следует помнить, что данное заболевание в принципе не излечимо и задача врача - добиться максимального замедления прогрессирования процесса и отдаление сроков развития ХПН.

Активная терапия нефрита - это патогенетическая терапия, основанная на представлении о нефрите как болезни иммуно-воспалительного характера, в развитии которой имеет значение индукция воспаления иммунными комплексами или антителами к базальной мембране клубочков с активацией системы комплемента и медиаторов воспаления, агрегацией тромбоцитов, изменениями внутрисосудистой коагуляции, фагоцитоза и др.

К важным условиям успеха терапии ХГН относятся: уточнение этиологии и нозологической формы нефрита, оценка его активности, а также выбор надежных критериев контроля эффективности лечения.

Активное лечение показано у больных ХГН в стадии обострения протекающего с нефротическим или с остро нефритическим синдромом, особенно с признаками быстрого снижения функции почек (при остающимися нормальными размерами почек).

Активное лечение показано при всех вариантах нефрита при системной красной волчанке и других системных васкулитах.

Особо следует выделить группу быстропрогрессирующих нефритов, куда кроме нефрита при нефрита при системной красной волчанке следует отнести подострый нефрит, поражение почек при синдроме Гудпасчера, криоглобулинемии и др.

Лечение эффективно при: нефрите с минимальными изменениями, мезангиопролиферативном ГН, мембранозной нефропатии. Хуже результаты терапии при мезангиокапилярном варианте, фокальносегментарном гломерулосклерозе.

Лечение складывается из:

1. режима - в период обострения целесообразно стационарное лечение, ограничение физической нагрузки, исключение ночных смен, командировок, избегать переохлаждений;

2. диеты - при наличии гипертензии и отеков ограничение жидкости и соли до 2-3 г в сутки, белок из расчета 0,8 -1,0 г на 1 кг массы тела, избегать приема в пищу помидоров, грибов, фруктовых соков, животного масла;

3. этиотропной терапии - на сегодняшний день возможна менее чем у 10% больных – при ХГН вирусной этиологии – и включает лечение интерфероном-альфа HBV- и HCV-ассоциированных ХГН, в том числе при криоглобулинемическом васкулите, а также HAART-терапию при ВИЧ-нефропатии;

3. патогенетическая терапия направлена на различные звенья патогенеза:

· иммуннный ответ - устранение антигенной стимуляции экзогенной (устранение очага инфекции, лечение его антибактериальными средствами, прекращение поступление лекарственных препаратов и др.) или эндогенной (удаление опухоли и др.). Этот подход возможен в очень небольшом проценте случаев, в основном мы используем неспецифическое подавление иммунного ответа с помощью иммунодепрессивных средств:

o глюкокортикостероидов (ГКС),

o цитостатических препаратов,

o циклоспорина А,

o микофенолатов (микофеноловой кислоты, микофенолата мофетила)

· иммунное воспаление - является следствием повреждения структур нефрона реакциями гуморального и клеточного иммунитета в результате активации гуморальных систем воспаления (комплемента, свертывающей, кининовой) и привлечением в очаг повреждения в клубочках клеток воспаления - макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов и др. Активированные клетки выделяют сами повреждающие факторы - протеазы, активные формы кислорода, цитокины - интерлейкин -1,фактор некроза опухоли и др., которые стимулируют пролиферацию клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных). На иммунное воспаление оказывают действие:

o ГКС,

o цитостатические препараты,

o дезагреганты (предотвращающие внутриклубочковую коагуляцию).

· склеротические процессы – активированные клетки почечных клубочков (мезангиальные, подоциты) одновременно с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого способствую склеротическим процессам в клубочке, ведущим к потери функции. Влиять на эти процессы в какой-то мере могут цитостатические препараты, особенно алкилирующие средства, способные подавлять пролиферацию фибробластов и синтез коллагена и других белков матрикса, а также курантил, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), ограничение белка в диете.

ГКС подавляют воспалительные реакции за счет снижения активности гиалуронидазы, нормализуют проницаемость клеточных мембран, подавляют синтез коллагена, подавляют иммунные реакции, тормозят продукцию и выход из костного мозга лимфоидных клеток, оказывают влияние на взаимодействие Т и В лимфоцитов, подавляют синтез антител и образование ИК, снижают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, подавляют образование интерлейкина 1макрофагами.

Используются в дозе 1 - 2 мг на кг веса в сутки в течение 2-3 месяцев, желательно давать через день (такое введение эффективно подавляет все функции клеток воспаления, в день свободный от приема ГКС функция нейтрофилов и лимфоцитов восстанавливается до нормы, а функция моноцитов остается подавленной).

При таком пути введения меньше инфекционных осложнений. Лучше однократный прием в день утром.

Ответ на терапию:

- эффект есть - эффект развивается на первой недели лечения, через 2-3 месяца постепенно снижают дозу либо с полной отменой, либо оставляют поддерживающую дозу сроком на 6 -12 месяцев;

- эффект есть, но неполный - дозу постепенно снижают до 5 -10 мг сроком до 6 мес., возможны другие варианты терапии;

- эффекта нет - в течение 2-4 недель, отменять и использовать другие варианты терапии.

При хорошем ответе на терапию уже на первой недели лечения отмечается увеличение диуреза. При отсутствии эффекта быстро развиваются побочные эффекты ГКС. Показано, что в основе резистентности к лечению ГКС в ряде случаев лежит генетически детерминированное низкое количество ГКС-рецепторов соматических клеток (культивированных фибробластов кожи, интактных лимфоцитов крови).

Пульс-терапия метилпреднизолоном по 1 г или 20 мг/кг веса в/в капельно в течение трех дней с последующим повторением пульса ежемесячно 3-4 раза на фоне базисной терапии в дозе 15-20 мг в сутки в сочетании с дезагрегантами.

Показания к терапии глюкокортикоидами:

1. ХГН с нефротическим синдромом длительностью не более 2 лет.

2. Больные с острым нефритическим синдромом с признаками быстрого снижения функции почек.

3. Все варианты ХГН при системной красной волчанке, системном васкулите и др. диффузных заболеваниях соединительной ткани.

4. Морфологические варианты: ГН с минимальными изменениями, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, то есть те варианты, при которых выражены явления пролиферации при умеренных фибропластических процессах

Глюкокортикоиды противопоказаны:

1. ХГН в стадии ХПН, даже начальной, если она не является одним из признаков выраженной активности процесса

2. ХГН гипертоническая и смешанная форма

3. паранеопластический ГН

Из группы цитостастатических препаратов при ХГН и спользуются алкилирующие производные - циклофосфан, хлорбутин (лейкеран) и антиметаболиты - азатиоприн (имуран), метотрексат, 6-меркаптопурин. Показания те же, что и для ГКС, но они могут быть использованы, когда ГКС неэффективны, дают ранние осложнения или имеются противопоказания к назначению ГКС. При проведении терапии необходим постоянный контроль за количеством лейкоцитов и тромбоцитов.

Азатиоприн используется в дозе 150 мг в сутки, сейчас считают, что он эффективен только в комбинации с циклофосфаном или хлорбутином.

6 -меркапторин – используется в дозе 120 мг в сутки

Циклофосфан - 1- 2 мг на кг веса в сутки, суммарная доза от 6 до 12 г.

Хлорбутин - 0,2 мг на кг веса

Давать длительно до 6 - 12 месяцев под контролем гемограммы, через месяц от начала лечения доза может быть уменьшена на 50%, через 2 месяца на 25% от исходной.

По данным Серова В.В. и Ратнер М.Я. 1992 г. положительный эффект отмечен при: мезангиопролиферативном - ремиссия 40,6 %, улучшение - 27,0%, мезангиокапиллярном – ремиссия 38,9 %,улучшение - 22,0%, мембранозном – ремиссия 42,9 %, улучшение - 28,6%.

Пульс- терапия циклофосфаном: в/в капельно вводится циклофосфан в дозе 20 мг на кг веса 1 раз в 3-4 недели в сочетании с дезагрегантами и иногда ГКС в дозе 10 -15 мг. Проводят от 6 до 12 пульсов, суммарная доза от 8 до 16 г.

Такая терапия считается в настоящее время высокоэффективной, оказывает меньше побочных эффектов, чем обычный прием циклофосфана внутрь. Падение уровня лейкоцитов отмечается между 8 -12 днями, затем лейкоциты возвращаются к норме приблизительно к 3 неделе. Пульсы рекомендуют проводить длительно в течение 2 лет и более. В 45% случаев у женщин отмечается аменорея (при пероральном приеме - в 71%).

Сочетанная пульс-терапия циклофосфаном и ГКС: в первый день в/в капельно вводят метилпреднизолон в дозе 20-25 мг на кг веса, во второй день метилпреднизолон и циклофосфан в/в, в третий день метилпреднизолон в /в, затем базовая терапия.

Для циклоспорина А показана эффективность в 80% случаев у стероидозависимых больных, доза 150 мг/кг в сутки в два приема, под контролем концентрации препарата в сыворотке (концентрация в крови должна быть 100-200 нг/мл). Лечение должно быть длительным, иначе развивается рецидив. Лучше сочетать с преднизолоном в дозе 30 мг в сутки. При бесконтрольном введении вызывает нефротоксический эффект. Нефротоксический эффект связан с тем, что циклоспорин А вызывает спазм афферентной артериолы клубочков, приводит к снижению клубочковой фильтрации и повышению уровня креатинина. Доза не должна превышать 5 мг/кг/сутки, у больных старше 50 лет надо использовать более низкие дозы. При повышении уровня креатинина дозу препарата следует снижать.

Механизм действия циклоспорина А связан с его способностью ингибировать активность кальциневрина, который играет важную роль в передаче сигнала с Т-клеточного рецептора к цитокиновым рецепторам, запускающим активацию цитокинов – интерлейкина -2,4,3, интерферона, фактора некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Предполагается, что циклоспорин А принимает участие в регуляции экзоцитоза тучных клеток, цитотоксичности Т-лимфоцитов и Т-клеточного апоптоза.

Циклоспорин А блокирует покоящиеся лимфоциты в фазе G 0 и G 1 клеточного цикла и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию лимфокинов (включая IL-2, фактор роста Т лимфоцитов) активированными Т-лимфоцитами.

В отличие от цитостатических средств не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток.

Гепарин оказывает антитромбопластиновое, антитромбиновое, антипротромбиновое действие, тормозит переход фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, тормозит агрегацию тромбоцитов в больших дозах, противовоспалительное действие (подавляет активность гистамина и калликриина), антикомплементарное (замедляет образование ИК), диуретическое (выводит натрий), гипотензивное, антилипидемическое.

Показан:

1. При наличии гиперкоагуляции у больных с выраженным нефротическим синдромом, особенно резистентным к диуретикам при любой форме ХГН.

2. При начинающемся снижении функции почек.

3. При быстром нарастании почечной недостаточности.

4. При умеренной гипертонии

Вводят п/к через 8-10 часов по 5-10 тыс.ед. под контролем времени свертывания или в/в 2 раза в день. Суточная доза от 10 до 40 тыс. ед.,длительно 6 - 8 недель. Время свертывания можно удлинить от исходного в два раза. Снижение дозы проводят постепенно.

Гепарин оказывает антитромбопластиновое, антитромбиновое, антипротромбиновое действие, тормозит переход фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, тормозит агрегацию тромбоцитов в больших дозах, противовоспалительное действие (подавляет активность гистамина и калликриина), антикомплементарное (замедляет образование ИК), диуретическое (выводит натрий), гипотензивное, антилипидемическое.

Показан:

1. При наличии гиперкоагуляции у больных с выраженным нефротическим синдромом, особенно резистентным к диуретикам при любой форме ХГН.

2. При начинающемся снижении функции почек.

3. При быстром нарастании почечной недостаточности.

4. При умеренной гипертонии

Вводят п/к через 8-10 часов по 5-10 тыс.ед. под контролем времени свертывания или в/в 2 раза в день. Суточная доза от 10 до 40 тыс. ед. в течение 6 - 8 недель. Время свертывания можно удлинить от исходного в два раза.

Плазмаферез б олее эффективен при быстропрогрессирующем нефрите, синдроме Гудпасчера. Плазмаферез используется с последующим обязательным проведением цитостатической терапии (3 болюсных введения циклофосфана в дозе 12 мг/кг в течение 6 мес.) - цель разрушить патогенные клоны лимфоцитов в период их максимальной компенсаторной активности, вызванной плазмаферезом.

Микофенолоаты (микофеноловая кислота, микофенолата мофетил) селективно ингибируют инозинмонофосфатдегидрогеназу и тормозят синтез гуанозин нуклетоида de novo. Оказывают выраженный цитостатический эффект на лимфоциты, подавляет их пролиферацию в ответ как на митогенную, так и на аллоспецифическую стимуляцию. Угнетают также образование антител B-лимфоцитами. Предотвращают гликозилирование лимфоцитарных и моноцитарных гликопротеинов, участвующих в межклеточном взаимодействии с эндотелием, и уменьшают миграцию лимфоцитов в очаги воспаления и отторжения трансплантата, блокируют воздействие мононуклеаров на синтез ДНК и пролиферацию.

При низкой активности ХГН все шире используется нефропротективная стратегия с применением ингибиторов ренин-ангиотензинной системы – ингибиторов АПФ (ИАПФ) и блокаторов АТ₁-рецепторов (БРА). При высокой активности ХГН показана иммунодепрессивная терапия; нефропротекция в этих случаях пока себя не оправдывает, что связывают с тем, что ИАПФ и БРА не полностью ингибируют почечную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и гиперальдостеронизм. Влияние ИАПФ и БРА на выживаемость, установленное для диабетической нефропатии, окончательно не доказано при IgA-нефритe и мембранозной нефропатии.

Тестовые задания

1) Критериями диагностики нефротического синдрома являются

1. отеки

2. протеинурия менее 3,5 г/сут

3. протеинурия более 3,5 г/сут

4. артериальная гипертензия

5. гиперхолестеринемия

6. гипохолестеринемия

7. гипопротеинемия

8. гиперпротеинемия

9. гематурия

2) Критериями диагностики нефритического синдрома являются

1. отеки

2. протеинурия менее 3,5 г/сут

3. протеинурия более 3,5 г/сут

4. артериальная гипертензия

5. гиперхолестеринемия

6. гипохолестеринемия

7. гипопротеинемия

8. гиперпротеинемия

9. гематурия

3) Для обострения хронического гломерулонефрита характерно

1. нарастание суточной протеинурии

2. появление почечной недостаточности

3. утяжеление артериальной гипертензии

4. пиурия

5. бактериурия

4) Для дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита решающим является:

1. артериальная гипертензия

2. увеличение в размерах правой почки по данным УЗИ

3. мембранно-пролиферативные изменения в почке по данным биопсии

4. в ан. мочи по Нечипоренко лейкоциты 3000, эритроциты 7000 в 1 мл, гиалиновые и зернистые цилиндры

5. в пробе Зимницкого колебания относительной плотности от 1010 до 1014, суточный диурез 2 л

5) При внутривенной урографии выявлено увеличение размеров обеих почек. Это может быть

1. хронический гломерулонефрит

2. поликистоз почек

3. диабетическая нефропатия

4. стеноз почечной артерии

6) Глюкокортикостероидная терапия наиболее эффективна при

1. обострении хронического пиелонефрита

2. обострении хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом

3. гематурическом варианте хронического гломерулонефрита

4. хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом

5. диабетическом гломерулосклерозе

7) Иммуносупрессивная терапия более эффективна при

1. нефротическом варианте хронического гломерулонефрита

2. диабетической нефропатии

3. амилоидозе почек

4. хроническом пиелонефрите

5. поликистозе почек

8) При нефробиопсии у больного выявлен мезангиопролиферативный вариант хронического гломерулонефрита. При лечении показано

1. иммуносупрессивная терапия

2. только симптоматическая терапия

3. оба

4. ни то, ни другое

 

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной М., 18 лет. В прошлом здоров. В январе 2003 года перенёс простудное заболевание. Ухудшение в состоянии здоровья после 8 марта 2003 г. в виде ощущения тяжести в голове, появления пастозности лица, голеней. АД 160/100 – 150/90 мм.рт.ст. При обследовании в общем анализе мочи белок 3,03-1,2 г/л, эритроциты 56-58-60 в п/зр. Суточная протеинурия 3,69 г. Общий белок 55,1 г/л, альбумины 45,1 отн. %, холестерин 7,23 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, мочевина 7,93 ммоль/л, креатинин 75,6 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости, почек: без патологических изменений. Выполнена нефробиопсия: во всех представленных срезах выявлено 25 почечных клубочков, в 19 гиперклеточность за счёт пролиферации мезангиальных эндотелиальных клеток с примесью значительного количества нейтрофильных гранулоцитов. В 13 клубочках выявляются синехии (адгезия между капиллярными петлями и капсулой Шумлянского), в 5 из них обнаруживаются формирующиеся полулуния, в 10 из них в разной степени выраженности сморщивания. Базальная мембрана утолщена. Эпителий канальцев с выраженной белковой дистрофией. В просвете канальцев неравномерное количество базофильных зернистых и пенистых белковых масс.

1. Ваше диагностическое представление.

2. Назначьте терапию данному пациенту.

Задача 2.

Больной З., 15 лет. В прошлом здоров. Две недели назад перенес ангину, получал антибактериальную терапию эритромицином в течение 5 дней. В настоящее время появилась лихорадка до 38°С, далее – бурая моча, дизурические явления, боли в поясничной области. АД стойко нормальное. Количество мочи не снижалось. В анализе мочи выявлена протеинурия 0,57-1,12 г/л, эритроцитурия от сплошь до 4 в п/зр. Суточная протеинурия 1,15 г. Общий белок 75,2 г/л альбумины 53,3 отн. %, холестерин 3,91 ммоль/л, калий 5,2 ммоль/л, мочевина 4,4 ммоль/л, креатинин 91 мкмоль/л. Антистрептолизин О 1250 МЕ/мл. При УЗИ почки нормального положения, правая 112х45 мм, левая 121х45 мм, паренхима неоднородна за счет гиперэхогенных включений, признаков нарушения уродинамики нет. Заключение: Диффузные изменения в почках. Ренография: некоторое замедление эвакуации с 2х сторон.

1. Ваше диагностическое представление.

2. Требуется ли дообследование для уточнения диагностического представления?

3. Выберите терапию данному пациенту.

4. Дайте рекомендации по амбулаторному ведению пациента, длительности и частоте наблюдения.

5. Изменится ли Ваше первоначальное диагностическое представление, если при морфологическом исследовании нефробиоптата через 1 год будет выявлена мезангиальная пролиферация в клубочках?

Задача 3.

Больной З., 42 лет. Из анамнеза известно, что 9 лет назад перенес остронефритический синдром. В последующие годы в анализах мочи изменения не выявлялись. В конце июня 2003 года перенес ОРВИ, при выписке в общем анализе мочи без патологических изменений, 4 июля выписан к труду. Заболел остро, 10 июля появились отеки на ногах, одышка, помутнение мочи, лихорадка до 38 ºС. В общем анализе мочи эритроциты в большом количестве, лейкоциты 0-2-5, цилиндры 0-1 в поле зрения. Обследовался амбулаторно, от предложенной госпитализации отказался. 25 июля – выраженное ухудшение состояния в виде нарастания одышки, отеков, гипертензии, в связи с чем был госпитализирован. При обследовании креатинин 467-661 мкмоль/л, мочевина 25,7 ммоль/л, калий 6 ммоль/л, общий белок 62,3 г/л, альбумины 54,5 отн. %, γ-глобулины 20,6 отн. %, холестерин 6,47 ммоль/л. В общем анализе мочи белок 5 г/л, эритроциты 250, лейкоциты 25 в поле зрения. Суточная протеинурия 4,86 г. В динамике креатинин 816,6 мкмоль/л, мочевина 32,72 ммоль/л. При УЗИ правая почка 119х54мм, паренхима 16 мм, левая 120х63 мм, паренхима 25 мм, неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность повышена. Под правой долей печени, около верхнего полюса селезенки, определяется небольшое количество свободной жидкости, в малом тазу – умеренное количество жидкости.

1. Ваше диагностическое представление.

2. Показано ли выполнение нефробиопсии у данного пациента?

3. Ваша тактика лечения данного пациента.

4. Оцените гистологическое описание нефробиоптата: в разных срезах выявляется до 14 почечных клубочка, 3 из которых расположены в краевых отделах представленных к просмотру микропрепаратов и частично или полностью разрушены, вследствие чего неинформативны. Из оставшихся 11 клубочков в 7 в большей или меньшей степени прослеживается гиперклеточность за счет пролиферации мезангиальных, эндотелиальных, а в ряде клубочков и примесью лейкоцитов. Базальные гломерулярные мембраны не представляются утолщенными. В 6 клубочках обнаруживаются синехии (спайки) между капиллярными петлями и капсулой Бумена, а также формирующиеся и сформированные клеточные и фиброзно-клеточные полулуния, причем в 3 клубочках выявляется тенденция к сморщиванию по гломерулонефритическому типу. Эпителий капсул Шумлянского частично слущен в просвет, в просвете также обнаруживается и белковая жидкость. Выявлен один клубочек, зарубцевавшийся по ишемическому типу, эпителий извитых канальцев с выраженной белковой (преимущественно зернистой) дистрофией, с некрозом ряда клеток.

Список рекомендуемой литературы.

1. Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. / Под ред. Б.И. Шулутко. 1994 г. Т.1-2

2. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов внутренних болезней. 1995 г.

3. Нефрология: Руководство для врачей / Под. ред. И.Е. Тареевой. 1995 г. Т.1-2

4. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. 2000 г. 2-е изд., перераб. и доп.

5. Руководство по нефрологии под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренса, 2000 г.

6. Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей. 2000 г.

7. Тареева И.Е., Шилов Е.М., Краснова Т.Н. Лечение гломерулонефритов. 2000 г.

8. Шейман Д. Патофизиология почки. 1999 г.

9. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. 1996 г.

10. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. 1993 г.