Периоды острой почечной недостаточности

В течении ОПНвыделяют начальный период, а также периоды олигурии (анурии), полиурии и исхода (выздоровления). Клиническая картина начального периода определяются интенсивностью действия повреждающего фактора, например, временем уменьшенного кровотока по почечной артерии или дозой лекарственного препарата.

Период олигурии (анурии) длится от 2-х суток до 2-х недель и характеризуется резким или постепенным уменьшением фильтрации и диуреза менее 500 мл (олигурия) или менее 50 мл (анурия). Нарушения водно-электролитного баланса в этот период характеризуются, главным образом, избыточным содержанием в плазме ионов калия (гиперкалиемия) при уменьшении концентрации в крови ионов натрия (гипонатриемия). Понижение осмолярности плазмы (гипоосмолярность) приводит к уменьшению выведения воды почками и гипергидратации организма. Одновременно в крови происходит накопление ионов магния и фосфатов, что, в свою очередь, вызывает снижение в плазме уровня кальция. К расстройствам водно-электролитного баланса присоединяются нарушения кислотно-основного состояния крови – метаболический ацидоз, обусловленный задержкой выведения и накоплением продуктов азотистого обмена.

Третий период ОПН - период полиурии. Восстановление и увеличение диуреза в этот период носит компенсаторный характер. Количество мочи, выводимое из организма в сутки, достигает нескольких литров. Усиленное выделение мочи направлено на снижение азотемии - уменьшение содержания креатинина, мочевины, а также токсических молекул средней массы в плазме крови. Восстановление водно-электролитного баланса происходит в течение 20 дней. Течение ОПН может заканчиваться выздоровлением без значимых нарушений функций почек. Однако, в ряде случаев, исход ОПН бывает неблагоприятным.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это синдром, который характеризуется прогрессирующим и необратимым ухудшением функций почек с неблагоприятным исходом. Длительность течения ХПН варьирует от 2-х до 10 лет. Хроническая почечная недостаточность, как правило, развивается на фоне хронических нефропатий. В последнее время широко используется понятие «хроническая болезнь почек». Оно включает различные виды патологии, при которых структурные нарушения почечной ткани и резкое уменьшение скорости клубочковой фильтрации наблюдается течение 3 и более месяцев.

Хроническая почечная недостаточность часто развивается как одно из основных осложнений сахарного диабета первого и второго типа (диабетическая), а также ХПН вызывается нефропатиями, вызванными аутоиммунными процессами, инфекционными агентами, токсическим действием лекарств, нарушениями кровоснабжения и врожденными аномалиями почек (недиабетическая). Среди недиабетических видов патологии лидирующее положение в генезе ХПН занимает хронический гломерулонефрит.

ХПН характеризуется поражением большинства или всех нефронов, чаще всего замещающихся соединительной тканью. Ведущим звеном патогенеза заболевания является неуклонное уменьшение числа функционирующих нефронов вследствие склерозирования клубочков (гломерулосклероз) и сокращение объема функционирующей паренхимы органа. Экскреторная недостаточность почек длительно компенсируется интенсификацией функций неактивных (резидуальных) нефронов. В результате усиленного образования почками простагландинов в капиллярах клубочков повышается гидростатическое давление и усиливается фильтрация. Однако, если из процесса фильтрации выключается более чем 75% всех клубочков хроническая почечная недостаточность становится необратимой.

Стадии и синдромы при хронической почечной недостаточности

В течение ХПН выделяют 3 стадии: латентную, гиперазотемическую и уремическую.

Латентная стадия может длиться несколько лет. Компенсаторное повышение гидростатического давления в капиллярах клубочков стимулирует эндотелий и усиливает продукцию эндотелиоцитами факторов роста (PDGF и TGF-β). В результате происходит гипертрофия клубочков и увеличивается площадь фильтрационной поверхности нефронов. Однако проницаемость фильтрационного барьера при этом нарушается, что приводит к появлению в составе ультрафильтрата и конечной мочи белков (протеинурия). Многие протеины, выводимые с мочой (факторы роста, цитокины, железосодержащие белки, компоненты комплемента) способны активировать в нефронах местные механизмы экспрессии хемокинов (MCP-1, ICAM-1) и приводить к клеточной инфильтрации почечной паренхимы моноцитами и Т-лимфоцитами и иммунному воспалению.

При прогрессировании хронической болезни почек возникают полиурия и нарушение электролитного баланса (гипокалиемия), а также активируются факторы (тромбоспондин и другие), тормозящие процессы образования в почках новых сосудов (ангиогенез). Дисфункция эндотелия микрососудов почек инициирует активацию тромбоцитов. В системе микроциркуляции начинают преобладать местные процессы гиперкоагуляции крови, способствующие возникновению в почечной паренхиме ишемии и развитию гломерулосклероза. В результате сочетанного развития этих патологических процессов в почках происходит утрата капилляров, прилегающих к канальцам (перитубуллярной сети), и начинается тотальное повреждение канальцевой системы нефрона вплоть до формирования интерстициального фиброза. Дисфункция эндотелия клубочков приводит к выработке ренина и ангиотензина, что обусловливает развитие ангиотензин II опосредованной почечной артериальной гипертензии.

При протеинурии и потере более, чем 5 г белка в сутки развивается нефротический синдром. Он характеризуется не только наличием белка в моче, но и уменьшением концентрации альбумина плазмы крови (гипоальбуминемия), повышением содержания холестерина (гиперхолестеринемия) и триглицеридов в крови, а также типичными для болезней почек отеками.

Гиперазотемическая стадия. При усугублении экскреторной недостаточности почек в крови увеличивается содержание мочевины, креатинина, сульфатов, фосфатов, наблюдаются метаболический ацидоз и гематурия (эритроциты в моче).

В гиперазотемической стадии ХПН появляются признаки эндогенной интоксикации: астенический синдром (апатия, вялость, депрессия), диспепсический синдромом (потеря аппетита, тошнота), анемический синдром (нарушения синтеза эритропоэтина и кроветворения ), серозно-суставной и костный синдромам (боли в суставах, выпот в серозные полости). В генезе вторичной артериальной гипертензии, помимо ренина и ангиотензина II (реноваскулярный вариант почечной гипертензии), важную роль начинает играть недостаточность продукции антигипертензивных простагландинов (ренопривный вариант почечной гипертензии). При уменьшении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин развивается терминальная (уремическая) стадия ХПН.

В терминальной стадии нарастает азотемия, гиперкалиемия и гипонатриемия, ацидоз, развивается олигурия и гипергидратация организма. Терминальная стадия длится около 2-3 недель и завершается уремической комой.

Уремия

Уремия - это синдром аутоинтоксикации, развивающийся при декомпенсации (острой или хронической) почечной недостаточности и характеризующийся задержкой в организме азотистых метаболитов (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индол, фенол, ацетон) или токсических веществ, выраженными расстройствами водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Накопление мочевины увеличивает осмолярность крови, ингибирует потребление кислорода и метаболизм глюкозы в ткани головного мозга. При увеличении содержания креатина образуются производные гуанидина, обладающие токсическим действием на нейроны – возникают симптомы энцефалопатии. В результате нарушения обмена мочевой кислоты (гиперурикемия), ее соли откладываются в перикарде (уремический перикардит), в слизистой оболочке стенки желудка (уремический гастрит). В крови повышается содержание полиаминов (кадаверин, путресцин), которые угнетают транспорт глюкозы и приводят к нарушениям окислительно-восстановительных процессов в клетках. Уремия характеризуется вторичными эндокринопатиями, увеличением содержания в плазме соматотропного гормон, инсулина, глюкагона, метаболитов кортикостероидов, и прогрессированием дистрофических нарушений в органах и тканях. В результате необратимой гибели клеток ренальной паренхимы развивается дефицит активной формы витамина Д, задерживаются фосфаты и нарушается кальциевый обмен. При уремии развиваются многоступенчатые нарушения гемостаза и тромбоцитарно-сосудистого взаимодействия, вызывающие геморрагический синдром.

Энцефалопатия и уремическая кома. В общем виде энцефалопатия представляет собой комплекс симптомов нарушений функций ЦНС, выраженность которых зависит от стадии и тяжести уремии. На ранних этапах выявляются головная боль, дрожательная гиперкинезия (тремор), нарушения зрения, повышение тонуса скелетной мускулатуры и судороги. Эндогенные метаболиты нарушают баланс процессов возбуждения и торможения, опосредованных в ЦНС нейромедиаторами. Они вызывают очаги демиелинизации в центральном и периферическом отделах нервной системы, а также вызывают дефицит образования АТФ и нарушение работы K⁺/Na⁺-АТФ-азы в нейронах. Под действием эндогенных метаболитов развивается эндотелиальная дисфункция сосудов головного мозга, проявляющаяся подавлением синтез оксида азота и нарушением тонуса церебральных сосудов.

При тяжелом метаболическом ацидозе в клетках ЦНС наблюдается усиление синтеза аминокислот, полиолов и триметиламинов, приводящее к гипоосмолярности мозговой ткани и внутриклеточному отеку головного мозга. Параллельно с угнетением сознания у больного нарушается периодичность и глубина дыхания (дыхание Куссмауля). Вследствие резкого увеличения концентрации калия (гиперкалиемия) урежается частота сердечных сокращений (брадикардия). Наблюдается бледность, сухость кожных покровов и слизистых, развиваются выраженные отеки (анасарка).

Нефропатии

Токсические нефропатии. Лекарственное поражение почек. Длительный прием лекарственных препаратов приводит к изолированным или сочетанным с другими органами повреждениям почек. По механизму действия на почечную ткань выделяют лекарственный нефрит, токсическую почку (нефротоксический нефрит) и лекарственную нефропатию.

Патогенез лекарственного нефрита связан с реакциями немедленного типа I (ГНТ-I) и иммунным поражением почечной ткани. Его развитие может быть связано с приемом любого лекарственного средства, а также с введением вакцин и сывороток. В основе токсической и лекарственной нефропатий лежат морфофункциональные нарушения почек, вызванные прямым действием химических соединений, а также лекарственных препаратов или их метаболитов на почечную ткань. Высокая интенсивность почечного кровотока, многократность оборота всей крови, а вместе с ней и лекарств, через почки создают наиболее “благоприятные” условия для повреждения фильтрационного барьера клубочков, клеток интерстиция мозгового слоя и эпителия канальцевой системы нефрона. Прямое и выраженное нефротоксическое действие оказывают антибиотики аминогликозидной группы, особенно неомицин, мономицин, канамицин, стрептомицин; умеренное повреждение вызывают амфотерицин В, полимиксин и гентамицин. Нефротоксическое действие тетрациклина проявляется, если он кумулируется в организме вследствие снижения экскреторной функции почек. Повреждения в почках возникают при длительном применении нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион), способствующих нарушению окислительного фосфорилирования в эпителии канальцевого аппарата нефрона. Тяжелые последствия в виде спазма микрососудов, тромбоза почечных капилляров и развития ОПН возникают при ангиографических исследованиях с введением рентгеноконтрастных веществ. При длительном применении мочегонных, слабительных препаратов возможно нарушение концентрационной способности почек за счет дистрофии эпителия канальцев.

К основным признакам лекарственных нефропатий относят - гематурию (эритроцитурию), протеинурию, нефротический синдром. Возможно развитие олигурии на фоне острой почечной недостаточности. Некоторые нефропатии (фенацетиновые) могут протекать длительное время бессимптомно. При манифестации заболевания появляются симптомы хронической почечной недостаточности (полиурия, изогипостенурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, повышением уровня креатинина, анемия и артериальная гипертензия). Лекарственные нефропатии наблюдаются при лечении бензилпенициллином, сульфаниламидами, противотуберкулезными средствами (тубазид), препаратами золота и нитрофуранового ряда, солями ртути, соединениями железа с декстранами, новокаином.

Развитие токсических нефропатий возможно при экзогенных интоксикациях тяжелыми металлами (Cd, Pb), непосредственно вызывающими некроз почечной паренхимы. Выделяют кадмиевую и свинцовую нефропатии. Развернутая клиническая картина при токсических нефропатиях, вызванных тяжелыми металлами, сопряжена со снижением скорости клубочковой фильтрации, развитием олигурии или анурии, протеинурии, артериальной гипертензии, аминоацидурии и гликозурии.

Диабетическая нефропатия (ДН) - это общее понятие, объединяющее различные варианты поражения почек при сахарном диабете, в том числе гломерулосклероз, инфекцию мочевых путей и папиллярный некроз. Диабетический гломерулосклероз (диабетическая нефропатия) – это заболевание, характеризующееся появлением специфических дегенеративных изменений в сосудах клубочков, приводящих к развитию протеинурии, отеков и артериальной гипертензии. Диабетическая нефропатия является наиболее частой причиной смерти в большинстве развитых странах. Около 25% больных с диабетом 1-го типа страдают от ДН через 7-10 лет с момента постановка диагноза основного заболевания. Главными факторами риска диабетической нефропатии являются неконтролируемый уровень гипергликемии и артериальная гипертензия, а наследственная предрасположенность. Установлено, что ДН развивается при мутации генов ферментов, связанных с избыточным содержанием в крови гомоцистеина. При ДН наблюдается утолщение фильтрационного барьера, гиалиноз приносящих и выносящих артериол, склероз почечных клубочков с последующим распространением атрофических процессов на канальцы нефронов. Появление клубочковой гиперфильтрации свидетельствует о развитии почечной недостаточности. Прогностически неблагоприятным признаком течения нефропатии у больных сахарным диабетом является нефротический синдром.

Врожденный нефротический синдром (врожденный нефроз, семейный нефроз) – это аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется в первые три месяца жизни и приводит к летальному исходу. Врожденный нефроз встречается в различных этнических группах населения, наиболее часто у финнов. Ведущим механизмом патогенеза семейного нефроза является утрата в результате генных мутаций трансмембранного белка – нефрина и неселективная утечка белка через мембрану клубочков. Массивная протеинурия развивается уже к 35-38 неделям гестации. Массивная потеря белка приводит к задержке внутриутробного развития плода. У новорожденных развиваются отеки, вплоть до асцита, а также резко повышается чувствительность к респираторной бактериальной инфекции. При тяжелом врожденном нефрозе с дефицитом белка происходит нарушение баланса факторов гемостаза и развивается тромбофилия, а также замедляется синтез тиреоидных гормонов (гипотиреоз). В почках происходит склероз клубочков, развивается интерстициальный фиброз, атрофия канальцев и утрата морфологических отличий коркового и мозгового слоев почечной ткани. В возрасте от 3 до 8 лет в крови детей постепенно нарастает уровень креатинина и мочевины с развитием конечных стадий ХПН.

Нефропатии при беременности. По мере развития плода в организме беременной женщины постоянно повышается функциональная нагрузка на сердечнососудистую и эндокринную системы, а также на водно-электролитный обмен. Изменения гомеостаза на организменном уровне приводят к закономерной морфофункциональной перестройке органов и тканей. В почках возрастает кровоток, усиливается функциональная нагрузка на нефроны, что приводит к гипертрофии почечных клубочков, повышению интенсивности клубочковой фильтрации и другим изменениям. Отражением особого функционального состояния почек в период беременности является физиологическая протеинурия. Экскреция белка с мочой за сутки при беременности увеличивается почти в 2 раза. При осложненном течении беременности, во второй ее половине (гестоз), в почках возникает отек и дистрофические изменения эндотелия капилляров клубочков, а также резко уменьшается просвет сосудов. Эти патологические изменения в почках беременных женщин известны как «гломерулярный эндотелиоз». При гломерулярном эндотелиозе потеря белка из организма с мочой может достигать 10 г в сутки. Развивается нефротический синдром (отеки и другие симптомы), а также появляется артериальная гипертензия. В редких случаях наблюдается тяжелые поражения коркового слоя почек или тубулярный некроз с развитием острой почечной недостаточности беременных.

Врожденные аномалии почек. Современные технологии лучевой диагностики позволяют выявить аномалии развития почек у плода уже на 20-й неделе его гестации. Врожденные аномалии остаются главной причиной развития терминальных стадий заболеваний почек у детей. Признаком неправильного формирования мочевыводящей системы служит гидронефроз. Гидронефроз – стойкое расширение полостей почечной лоханки и чашечек с патологическими изменениями интерстициальной ткани и атрофией почечной паренхимы, вызванное нарушением оттока мочи. Он подразделяется на двусторонний и односторонний. Среди причин двустороннего гидронефроза могут быть усиленный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники (рефлюкс), атоничный мочевой пузырь и мочеточник огромных размеров, а также аномальное сужение мочеточников (атрезия). Односторонний гидронефроз бывает при сужении места соединения лоханки и мочеточника, а также при удвоении почки или подковообразной почке. Эта аномалия известна у младенцев как наиболее часто встречаемая среди аномалий почек и сочетается с гидронефрозом.