Шкала оценки вероятности кровотечения HAS-BLED

Буква	Фактор	Баллы
H	Артериальная гипертензия (САД > 160 мм рт.ст.)
А	Измененная функция почек (Кр. > 200 мкмоль/л), или печени	1 или 2
S	Инсульт
В	Кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровоточивости
L	Нестабильный МНО
E	Возраст > 65 лет
D	Применение лекарств, провоцирующих кровоточивость или алкоголя	1 или 2
	Максимальная сумма баллов

 

 

 

Зависимость дозы варфарина от полиморфизма генов.

Полиморфизм гена цитохрома P 450, метаболизирующего варфарин (CYP2C9). К замедлению биотрансформации варфарина приводит носительство так называемых медленных аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Это приводит к повышению концентрации препарата в плазме крови, что обуславливает применение низких поддерживающих доз варфарина.

 

Выделено две группы гаплотипов в промоторной зоне гена, кодирующего VKORС1. У больных с генотипом АА, имеется снижение экспрессии гена, кодирующего VKORС1, как следствие низкое содержанию VKORС1 в гепатоцитах. Таким пациентам приходится применять низкие дозы непрямого антикоагулянта. При генотипе ВВ наблюдается повышение экспрессии гена, кодирующего VKORС1, что приводит к необходимости применять высокие дозы варфарина.

 

Рекомендации FDA по величинам поддерживающих доз варфарина в зависимости от носительства
полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1.

Подбор дозы варфарина при обычной чувствительности к нему

МНО (в 9 - 11ч)	Дозы Варфарина (17- 19ч)
1-й день	Исследование не проводится	5,0мг
2-й день	1,5 - 2,0 ->	5,0-7,5 мг
3 - 4-й день	1,5-2,0 –> 2,0-3,0 ->	7,5-10,0 мг 5,0-7,5 мг
5 - 6-й день	1,5 – 2,0 -> 2,0 – 3,0 -> 3,0- 4,0 -> >4,0 ->	10,0 мг Сохранить дозу Уменьшить дозу на 30% Отменить на 1 день, Продолжить с дозы на 30% меньше

 

Подбор дозы варфарина при высокой чувствительности к нему.

МНО (в 9 -11ч)	Дозы Варфарина (17-19ч)
День 1-й	Исследование не проводится	5,0мг
День 2-й	2,0-2,5 -> >2,5 ->	2,5 мг отменить на один день, продолжить с дозы 2,5мг
День 3-4-й	2,0-3,0 –> > 3,0 ->	1,25 – 2,5мг. Отменить на 1 день, продолжить с дозы 1,25 мг
День 5-6-й	2,0-3,0 - > > 3,0 ->	Сохранить дозу. Отменить на 1 день, продолжить с дозы 1,25мг через день

Подбор дозы варфарина при низкой чувствительности к нему.

МНО (в 9 -11ч)	Дозы Варфарина (17-19ч)
1-й день	Исследование не проводится	5,0мг
2-й день	<1,5 ->	7,5 мг
3 - 4-й день	<1,5 – > 1,5 – 2,0 >	10,0 мг 7,5 мг
5 - 6-й день	<1,5 –> 1,5-2,0 -> 2,0-3,0 -> 3,0-4,0 -> >4,0 ->	12,5-15мг 10-12,5мг Сохранить дозу Уменьшить дозу на 30% Отменить на 1 день, продолжить с дозы на 30% меньше

Взаимодействие лекарственных препаратов с варфарином

Усиливают активность	Снижают активность
Аллопуринол, амиодарон, анаболики, аспирин, клофибрат, симвастатин, ацетомифен, многие антибиотки и сульфаниамиды, тамоксифен, хинидин, гормоны щитовидной железы, ранитидин, омез и т.д.	Антациды, антигистаминные препараты, барбитураты, галоперидол, гризеофульвин, мепробамат, оральные контрацептивы, Де Нол, холестирамин, циклоспорин

Содержание вит. К⁺ в некоторых продуктах питания (мкг/100 г)

Продукты	Содержание вит. К^+
Говяжья печень
Сливочное масло
Сыр
1 куриное яйцо
Соевое масло
Брокколи
Капуста
Шпинат
Зеленый чай

ФП и ИБС

Оценка риска инсульта у больных с ФП по шкале CHA₂DS₂-VASc

 

Факторы риска в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc (максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0; 1 или 2 балла)
Фактор риска	Баллы
Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ	1
Артериальная гипертензия	1
Возраст старше 75 лет	2
Сахарный диабет	1
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии	2
Сосудистые заболевания	1
Возраст 65-74 года	1
Пол (женский пол)	1
Сумма баллов	9

Больные с ФП и стабильным течением ИБС

Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП после планового ЧКВ

Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП после ОКС

Новые оральные антикоагулянты

Новые антикоагулянты

В настоящее время для профилактики инсульта у больных с ФП созданы новые оральные антикоагулянты – прямые ингибиторы тромбина, так называемые “гатраны” (дабигатрана этексилат) и ингибиторы фактора Ха, так называемые, “ксабаны” (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан).

Дабигатран (Прадакса)

-150 мг/сут

-при высоком риске кровотечения по шкале HAS-BLED и необходимости приема антикоагулянтов, варфарин может быть заменен на дабигатран в дозе 110 мг/сут.

Ривароксабан (Ксарелто)

По предварительным данным, ривароксабан в дозе 20 мг/сут (при СКФ 49 – 30 мл/мин – 15 мг/сут) у больных с неклапанной ФП и факторами риска тромбоэмболических осложнений в исследования ROCKET-AF оказался по меньшей мере сопоставим с варфарином по влиянию на риск инсульта или системных тромбоэмболий, также по частоте крупных кровотечений.

Выбор антикоагулянта

 

НОА: клинические преимущества:

1.Быстрое начало действия (2 ч) и прекращение действия

2.Относительно короткий период полужизни (5-17 ч)

3.Предсказуемый и линейный дозо-зависимый ответ

4.Низкое влияние других препаратов и характера принимаемой пищи

5.Отсутствует взаимодействие с остеокальцином и Gla-протеином (витами К-зависимый, имеющий важную роль в костном метаболизме)

6.Селективное, обратимое ингибирование свободного тромбина и тромбин-связанного фактора Xа

7.Лучше приверженность к терапии (пероральное применение, нет необходимости в рутинном лабораторном мониторинге).

Ривароксабан:

Эффективность сопостаувима с варфарином; нет повышенного риска крупных кровотечений, но реже интракраниальные и фатальные кровотечения!!!

Дабигатран:

110 мг: ниже частота крупных кровотечений, частота инсультов/системной эмболии такая же как у варфарина

150 мг: ниже частота инсульта/системной эмболии, но такая же частота крупных кровотечений

Апиксабан против АВК

Лучше варфарина в профилактике инсульта или системной эмболии, вызывает меньше кровотечений и имеет ниже смертность.

 

Дабигатран противопоказан при ИБС.
Ксабаны противопоказаны при пороках.

При клапаннных фибрилляциях можно только ВАРФАРИН!