Дифференциально-диагностические признаки легочного, носового и желудочного кровотечений

№ п/п	Кровотечение из легких	Кровотечение из носа	Кровотечение из желудка и пищевода
1.     2.   3.     4.     5.     6.   7.	В анамнезе – заболевания легких, часто дыхательные нарушения и гипоксия. Выделение крови при кашле или струёй. Кровь откашливается, но не срыгивается, ярко-красная, пенистая, иногда в виде чёрных сгустков, часто с примесью мокроты, реакция щелочная. При значительном кровотечении кров выделяется из рота и носа одновременно. Боль в боку, клокотание в грудной клетке. Одышка, хрипи при аускультации. Фекальные массы обычно не окрашены. Прожилки крови в мокроте наблюдаются несколько дней после кровотечения. До кровотечения анемии не было.	В анамнезе – травмы носа, гипертоническая болезнь, гемофилия.   Кров выделяется без кашля или при незначительном кашле. Кровь темная, часто сворачивается, реакция щелочная.     Выделение крови из носа, иногда – через рот.   Отсутствуют – легочной анамнез и признаки поражения легких.   Фекальные массы не окрашены.   До кровотечения анемии не было.	В анамнезе – заболевания желудка, цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода и алкоголизм. Выделение крови при рвоте или при позывах на рвоту. Кров срыгивается, а не откашливается, в виде чёрных кашицеобразных или жидких масс, без воздуха. Иногда рвотные массы имеют шоколадный цвет и примеси пищи. Кров из зева, редко – из носа, мокроты с прожилками крови обычно не наблюдаются. Рвота, болевые ощущения сдавливающего характера в желудке. Чёрные, вонючие фекальные массы, мелена. Признаки анемии нередко предшествуют кровавой рвоте.

строго дифференцированной, в зависимости от причины, характера и фазы основного легочного процесса, его интенсивности и длительности. Лечение больных сводится к трем основным мероприятиям: 1) предупредить асфиксию, 2) остановить кровотечение, 3) терапия основного заболевания, что повлекло кровохаркание или кровотечение. Все эти меры нужно проводить немедленно, а больных с легочным кровотечением срочно госпитализировать в стационар. Методы лечения больных с легочными геморрагиями включают: общие мероприятия, медикаментозное лечение, колапсотерапевтические вмешательства (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонэум), тампонаду бронха, эмболизацию бронхиальной артерии и, наконец, хирургическое вмешательство (резекция легкие, торакопластика, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой сосудов, что кровоточат).

Общие мероприятия заключаются в обеспечении больному условий оптимального психического и физического покоя.

Очень важным является психическое успокоение больного, убедительное и сочувственное слово врача о том, что помощь будет предоставлена быстро и эффективно. Слово врача, которое воплощает покой и утеху, положительно влияет на психику больного и ход заболевания. Однако, психотерапия должна быть строго индивидуальной.

При обследовании больного с легочным кровотечением нужно проявлять надлежащую осторожность: не позволять резко и быстро двигаться в кровати, изменять положение, не проводить перкуссии и не вынуждать больного кашлять.

Больному необходимо обеспечить строгий постельный режим, однако “мертвый горизонтальный покой” с укутыванием больного является ненужным и вредным. Оптимальным является полулежачее повышенное положение, при котором легче откашливать кровь и это способствует меньшему кровенаполнению верхней половины тела. Разговаривать больному позволяется спокойно и немного.

Палату или комнату, где находится больной, нужно регулярно проветривать.

Диета (еда) должна быть теплой (летней). Следует избегать острых приправ и сухой еды, которая может вызывать кашлевое раздражение. Оптимальными являются легкие кушанья, которые легко усваиваются и содержат достаточное количество витаминов. Важно следить за регулярным опорожнением кишечника и при запорах и метеоризме назначают солевое слабительное, очистительную клизму.

Все вышеназванные общие мероприятия являются одинаковыми как у стационарных, так и в домашних условиях.

В домашних условиях неотложка по поводу легочных кровохарканий и кровотечений малоэффективна, однако ее должны уметь и обязаны немедленно предоставлять все медицинские работники, а тем более - врачи любой профессии, и при возможности как быстрее всего госпитализировать больного.

Мероприятия, которые необходимо проводить в домашних условиях больным с легочными кровотечениями:

1. Обеспечить спокойную обстановку и убедительное успокоительное слово врача или среднего медицинского работника.

2. Относительный покой в кровати и полусидячее положение больного.

3. Холод (умеренный) на предполагаемый участок кровотечения или участок сердца или лоб.

4. Ижа-литня “кашицеобразная”. Запрещается холодная вода, еда, лед.

5. Давать пить гипертонический раствор кухонной соли (1 столовая ложка на стакан воды), пить небольшими глотками в течение 30-60 минут, что способствует повышению осмотического давления внутри сосудов и прилива тканевой жидкости, богатой на тромбопластин, в кровеносные сосуды.

6. Наложить жгуты на верхнюю треть бедер обеих ног, или поочередно при проффузном кровотечении одновременно и на плечи рук на 30 минут, со следующим роспуском (не всех сразу) жгутов на 10-15 минут. Пульс на конечностях должен пальпироваться, при этом пациент не должен испытывать боли и холода. Наложенные жгуты депонируют венозную кровь в конечностях и разгружают малый круг кровообращения, а также в результате сдавливания мышц в кровь поступает тканевый тромбопластин, который способствует свертыванию крови.

7. Разгрузке малого круга кровообращения способствует солевое слабительное и очистительная клизма.

Специализирована помощь при легочных кровохарканиях и кровотечениях включает консервативные, а при необходимости – эндоскопические, колапсотерапевтические и хирургические методы лечения. Следует помнить, что смерть больного чаще всего наступает не от кровопотери, а в результате обтурации бронхов сгустками крови, то есть от асфиксии. К тому же, асфиксия является показанием к эндобронхиальной интубации и переводу больного искусственной вентиляцией легких. Возобновление бронхиальной проходимости осуществляется путем срочного удаления крови через катетер из бронхов, а еще лучше - посредством бронхоскопии. Бронхоспазм, что сопровождает асфиксию, ликвидируется введением м-холинолитиков (атропина сульфата) и α-адреномиметикив (эуспиран, алупент - внутривенно).

Консервативная терапия, в основном, медикаментозная включает у себя симптоматические и, прежде всего, патогенетические средства.

1. Симптоматическая терапия: обезбаливающие, седативные, противокашлевые, сердечные препараты. Наркотические средства являются неоправданными и вредными для больного. Они подавляют кашлевой рефлекс и способствуют возникновению аспирационной пневмонии. Однако, в отдельных случаях, при резком болезненном сухом кашле, который способствует возобновлению кровотечения, возможное кратковременное применение наркотиков.

Седативни средства. Пациентам с повышенной нервной возбудимостью, робким и тем, которые тяжело переживают свое кровохаркание, целесообразно назначить успокоительные препараты, в частности калию или натрию бромид по 0,1-1,0 г трижды на день в форме таблеток, в растворе или микстуре. Препараты брома повышают способность крови к свёртыванию. Транквилизаторы: триоксазин в таблетках - по 0,3 г трижды на день, мепробомат - по 0,2 г трижды на день, элениум (хлозепид) - по 0,005 г дважды на день.

Противокашлевые назначают при резком непродуктивном кашле, что провоцирует кровотечение: дионин по 0,01 г трижды на день, кодеин - по 0,015 г 2-3 раза в день, таблетки либексина - по 0,1 г трижды на день, таблетки глаувента - по 0,04 г 2-3 раза в день.

Из сердечных - подкожные инъекции сульфокамфокаина, который назначают по 2 мл 10 % раствора 2-3 раза в день. Сульфокамфокаин нормализует сердечную деятельность, уменьшает застойные явления в малом кругу кровообращения и способствует остановке кровотечения.

2. Патогенетическая терапия направлена на снижение гипертензии в малом кругу кровообращения, активацию образования кровяного свертка, ингибицию фибринолиза и уменьшение проницаемости сосудистой стенки.

а) Основным патогенетическим фактором легочной геморрагии является повышенное давление в системе легочной артерии, поэтому важное значение в комплексе гемостатической терапии имеют спазмолитики, но их назначают лишь больными с нормальным или повышенным артериальным давлением, с этой целью используют атропину сульфат (0,1 % 1 мл подкожно). Препарат расширяет сосуды кожи и брюшной полости, что способствует перераспределению крови, уменьшению ее притока к легким. Как спазмолитики используют папаверина гидрохлорид (2 % - 1-2 мл подкожно), эуфиллин (2,4 % по 10 мл внутривенно или 12 % по 1-2 мл внутримышечно). При непереносимости эуфиллина в связи со спазмом коронарных артерий применяют но-шпу (2% по 2-4 мл подкожно).

Целесообразность применения ганглиоблокаторов при легочных геморрагиях была обусловлена тем, что в результате блокады ганглиев сосудосужывающих симпатичных нервов происходит расширение сосудов, понижается кровяное давление, что приводит к повышению емкости сосудистого русла и уменьшения притока крови к правому предсердию.

Следовательно, ганглиоблокаторы понижают давление в большом кругу кровообращения, а также и в легочных сосудах, прежде всего, за счет уменьшения притока крови к правой половине сердца. С этой целью используют бензогексоний(2,5 % по 1 мл внутримышечный или внутрь по 0,1 трижды на день), ганглерон (1,5 % по 1-2 мл внутримышечный или подкожно), пентамин (5 % по 1 мл внутримышечный или внутривенно на 15-20 мл изотонического раствора), арфонад (5 % по 5 мл на 5 % растворе глюкозы) внутривенно капельно. Лечение ганглиоблокаторами начинается с малых доз, в лежащем положении больного и под регулярным контролем артериального давления.

Управляемая гипотония, не ниже 80-90 мм рт.ст.за систолическим артериальным давлением, поддерживается посредством ганглиоблокаторов в течение 2-3 дней после прекращения кровотечения. Длительность применения ганглиоблокаторов - 8-10 дней [4]. Противопоказаниями к применению ганглиоблокаторов является низкое артериальное давление (систолический - ниже 95 мм рт.ст.). недостаточность функции печенки и почек.

Достаточно сильными спазмолитиками являются глюкокортикоиды в малых дозах и гепарин. Глюкокортикоиды повышают резистентность сосудистой стенки, стимулируют тромбоцитопоез, повышают свертывание крови, снижают давление в легочной артерии, ингибуют фибринолиз. 3 гемостатической целью используются дексаметазон (по 0,0005-0,001 г внутрь на сутки) или преднизолон (0,015-0,02 г на сутки) в течение 2-3 недель.

Гепарин применяют внутримышечный (по 5000-10000 ОД трижды на сутки) или в аэрозолях по 5000 ОД дважды на сутки (при кровохарканиях). В таких дозах гепарин ингибирует фибринолиз, не понижая свертывания крови. Лечение антикоагулянтами должно контролироваться определением времени свертывания крови к стойкому прекращению кровохаркания.

б) С целью повышения свертывания крови назначают препараты с прокоагулянтным действием, а также проводят лабораторный контроль по состоянию свёртывающей системы крови (коагулограмма, тромбоэластограмма).

При невозможности провести эти исследования следует применить фибриноген, тромбоплазмин, дицинон, гемофобин. Фибриноген назначают от 2 до 10 г на сутки внутривенно капельно. В стандартных флаконах содержание 2 г сухого фибриногена растворяют у 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавкой 5000-10000 ОТ гепарина. Препарат вводят после биологической пробы на совместимость, чтоб предотвратить развитие анафилактического шока. Протромбин назначают по 1-2 мл у 1 мл дистиллированной воды а аэрозолях, при кровохарканиях. Дицинон (этамзилат) вводят по 1-2 мл 12,5 % раствора внутривенно или подкожно, по 0,25 г внутрь трижды на день. Препарат нормализует состояние сосудистой стенки, активирует тромбопластин. Гемофобин способствует склеиванию тромбоцитов, назначают 3 % раствор и принимают по 1 столовой ложке трижды на день или по 5-10 мл (1,5 %) внутривенно.

Протамину сульфат назначают при легочном кровотечении, обусловленном избыточной продукцией эндогенного гепарина или его передозировкой при введении с лечебной целью. Препарат вводят по 5 мл 1 % раствора внутривенно один раз на сутки, иногда – дважды.

С целью повышения свертывания крови назначают желатин медицинский по 10 мл (10 %) подкожно или внутривенно, свежеконсервированную (к 2-3-ым суткам) донорскую кровь по 100-150 мл. С целью предотвращения возможного гемотрансфузионного конфликта лучше использовать свежезамороженную плазму, а при тромбоцитопении - 100-150 мл тромбоцитарной массы.

Для компенсации кровопотери целесообразным является переливание эритроцитов в полиглюкине, реополиглюкине (соответственно от 500 до 2000 мл), желатиноле (450-2000 мл). При проффузных кровотечениях для ликвидации гипопротеинемии и возобновления объема циркулирующей крови переливают нативню и сухую плазму (250 мл), протеин (250 мл), альбумин (50 мл 20 % или 250 мл 5 %). При кровотечениях, обусловленных тромбоцитопенией (200 х 109/л и меньше), показанные трансффузии тромбоцитарной массы по 100-125 мл. При этом необходимо контролировать показатели коагулограммы и тромбоэластограммы.

Заметим, что кровопотеря сопровождается поражением органного кровотока, в связи с чем в первую очередь нарушается функция почек и печенки, а также легких, миокарда и тому подобное. Вот почему, важным является контроль за всеми органами и системами, в частности, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системами (при необходимости назначают гепатопротекторы, сердечные препараты).

Относительно компенсации кровопотери нужно подходить дифференцировано. Кровопотеря до 10 % в объеме крови не нуждается никаких инфузий, поскольку исправляются аутокомпенсационные механизмы. При потере крови до 30 % показано переливания разных кристалоидных и коллоидных растворов. И только кровопотеря свыше 30 % в объеме крови нуждается трансффузии компонентов крови. В настоящее время цельную кровь переливают достаточно редко.

Относительно хлористого кальция (глюконата кальция), то он улучшает свертывание крови, ионы кальция принимают участие в первой и второй фазах свертывания, убыстряют переход фибриногена в фибрин. Однако, избыток хлористого кальция приводит к замедлению свертывание крови.

При нарушениях МЩКТ и легочных геморрагиях у больных туберкулезом легких бесспорно следует отдать преимущество препаратам “Кальцій-D3 никомед форте” и “Сандокал-D форте”, которые уменьшают резорбцию костной ткани. Витамин D3 улучшает всасывание кальция в кишечнике и улучшает свертывание крови. Препараты принимают к или во время еды. “Сандокал-D форте” назначают по 1 порошку (2,5 г карбоната кальция и 880 МО витамина D3), а “Кальцій-D3 никомед форте” по 2 таблетки на сутки (500 мг карбоната кальция и 400 МО витамина D₃). Курс лечения этими препаратами до 3 месяцев.

С гемостатической целью часто назначают викасол (1 % 1-2 мл) внутримышечный или внутрь по 0,015 г трижды на день). При внутривенном введении действие викасола проявляется через 5-6 часов, при внутримышечном - через 12-18 часов, а при пероральном - спустя сутки. В связи с этим, препарат используют для остановки кровохаркания и преимущественно для профилактики повторных кровохарканий и кровотечений. Целесообразным является его применение при нарушенной функции печенки, поскольку викасол стимулирует синтез протромбина в печенке и других факторов свертывания крови. Кроме этого, у больных туберкулезом легких и сопроводительной патологией печенки, и при наличии легочных геморрагий, целесообразно применять препараты с гепатопротекторными свойствами, в частности тиотриазолин или ліволін-форте.

Тиотриазолину свойственная еще антиоксидантная, иммуномоделирующая, противовоспалительное, антигистаминное, противовирусное действие. Препарат стимулирует регенератные процессы, улучшает реологические свойства крови. Назначают тиотриазолин по 0,1 г трижды на день. Курс лечения 20-30 дней.

Ліволін-форте выпускается в капсулах. В состав препарата входят эссэнциальные фосфолипиды (300 мг) и витаминный комплекс (В₁, В₂, В₆, В₁₂, никотинамид и витамин Е). Препарат защищает печенку от разных повреждений обеспечивает печеночные клетки питательными веществами, способствует росту и регенерации гепатоцитов. Все это, в свою очередь приводит к улучшению функционального состояния и нормализации обменных процессов в разных органах и системах организма. Ливолин-форте назначается по 1 капсюли трижды на день. Курс лечения 20 дней.

в) Повышение фибринолиза наблюдается исключительно у всех больных туберкулезом легких, поэтому применение ингибиторов фибринолиза является всегда оправданным и, прежде всего, на высоте кровотечения, когда запас собственных ингибиторив-антиплазминов слишком незначительный. Чаще всего используют эпсилон-аминокапроновюу кислоту (ЕАКК), которая является ингибитором профибpинoлиза, блокируя его превращение в фибринолизин и этим самым проявляет ингибиторное действие на активаторов профибринолиза. При кровопотере в первые сутки свыше 500-1000 мл необходимо ввести 5 % ЕАКК 100 мл капельно, а через 1-2 часа препарат назначают пероральный по 5 г 5 раз в сутки с интервалами 4-5 часов. В следующие сутки, если легочные кровотечения повторяются, вводят внутривенно ЕАКК 5 % 100 мл и пероральный по 20 г на сутки. Если на протяжении суток кровотечение не повторяется, лишь имеет место кровохаркание, применяют пероральное введение ЭАКК по 20 г на сутки, а в следующие 5-7 дней - по 15 г на сутки. Это предотвращает лизис тромба, что образовался и возобновлению кровотечения.

При проффузных легочных кровотечениях введения ЭАКК целесообразно соединять с введением контрикала (или трасилола, гордокс, амбена). Контрикал или трасилол вводят по 10000-20000 ОД на изотоническом растворе хлорида натрия, соответственно в 100 мл и 10 мл капельно. Кроме этого, трасилол можно вводить внутривенно струйный.

Синтетическим и эффективным ингибитором фибринолиза является амбен, который за своей эффективностью преобладает ЕАКК в 10 раз. Назначается амбен по 5-10 мл 1 % раствора внутривенно или внутримышечный или по 0,25 г внутрь трижды на

день. Противопоказанием к его применению является нарушенная функция почек.

При рецидивирующих кровохарканиях следует применить ингибиторы фибринолиза в аэрозолях в течение 7-10 дней.

г) С целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки вводят внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата, глюконат кальцию назначают и пероральный по 0,5 г трижды на день. При рецидивирующих кровохарканиях добрый эффект дает кальцию хлорид в форме 0,25 % раствора по 2-5 мл подкожно. Кальций снижает проницаемость сосудистой стенки, плотнит коллоиды поверхностных слоев протоплазмы, имеет противовоспалительную и противоаллергическое действие.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают и аскорбиновую кислоту - по 0,1 г 3-5 раз в день, 5 % раствор аскорбината натрия - по 5-10 мл 1-2 раза в сутки внутривенно или внутримышечный. Аскорбиновая кислота улучшает функцию печенки и стимулирует синтез протромбина, нормализует проницаемость капилляров путем стимуляции продуцирования основного вещества соединительной ткани. С этой целью назначают аскорутин - по 0,02 г или галаскорбин - по 0,5 г внутрь трижды на сутки.

Нормализация проницаемости сосудистой стенки обеспечивается и антигистаминными препаратами: димедрол - по 0,05 г или дипразин - по 0,025 г трижды в сутки, а также пипольфен и супрастин - по 0,025 г 2-3 раза в день, диазолин по 0,05-0,1 г 1-2 раза в день, тавегил по 0,001 г дважды на день, кларитидин по 0,01 г 1 раз в день.

Действие глюкокортикоидов при легочных геморрагиях многогранно, в частности, они повышают резистентность капилляров, активируют выработку печенкой факторов протромбинового комплекса и IX фактора свертывания крови, стимулируют тромбоцитопоез и образование кровяного свертка, ингируют фибринолиз. К тому же, благодаря бронхолитическим свойствам глюкокортикоидов уменьшается альвеолярная гипоксия, и как результат - ликвидируется рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения. Преимущественно используют переднизолон - по 15-20 мг или дексаметазон - по 0,5-1,0 мг на сутки внутрь к получению клинического эффекта.

При неэффективной консервативной терапии были показаны полурадикальные и радикальные методы лечения, в частности, лечебный пневмоторакс, пневмоперитонеум, бронхоскопическая остановка кровотечения путем окклюзии бронха гемостатической губкой, проведение бронхоальвеолярного лаважа растворами с гемостатичними препаратами, эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий и радикальное - хирургическое вмешательство.

Введение воздуха или кислорода в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) создает ряд позитивных предпосылок: концентрическое спадение легкие, лимфо- и гемостаз, ограничение движений легкие и рефлекторное влияние воздуха на плевру, для благоприятного хода туберкулезного процесса и остановки легочного кровотечения. Длительность лечения искусственным пневмотораксом при свежих ограниченных деструктивных формах туберкулеза легких, усложненных легочным кровотечением не более 4-6 месяцев. С целью остановки кровотечения, одномоментно вводят в плевральную полость 250-500 мл воздуха или кислорода. Через 2-3 времени инсуфляцию повторяют, количество воздуха или кислорода зависит от самочувствия больного и степени коллапса. В дальнейшем инссуфляции повторяют один раз на 7 дней.

Если пневмоторакс невозможно наложить через облитерацию плевральной полости, а также при двустороннем поражении, локализации полостей распада в нижних частях легких, а также при неопределенной стороне кровотечения, целесообразным имеется пневмоперитонеум. В брюшную полость вводят 500-1000 мл воздух (кислорода) одноразово. При следующих инссуфляциях можно вводить 800-1000 мл воздух один раз на 7-10 дней.

В специализированных лечебных заведениях нередко применяют бронхоскопическую остановку кровотечения путем проведения бронхоальвеолярного лаважа растворами с гемостатическими препаратами или временную окклюзию бронха. Конечно, трахеобронхоскопия проводится дыхательной бронхоскопией, иногда в комбинации с фибробронхоскопом, что позволяет осмотреть те участки бронхиального дерева, какие недоступные обзору при ригидной бронхоскопии. Оптимально проводить эндоскопическую остановку кровотечения после стабилизации показателей гемодинамики и ликвидации гипоксии и ацидоза. Во время бронхоскопии аспирируют содержание бронхов, проводят бронхиальный лаваж (промывание). Для этого используют холодные солевые растворы и адреналин в разведении 1:20000.

Заслуживает на внимание и метод лечения легочных геморрагий путем введения тромбину или фибриноген-тромбина посредством фибробронхоскопа. Суть метода заключается в том, что больным во время легочного кровотечения или кровохаркания проводят фибробронхоскопию. После аспирации крови и выяснения места кровотечения в соответствующий бронх вводят раствор тромбину или фибриноген-тромбина. Бронхоскопию оставляют в таком положении на 5 минут, потом проводят повторную аспирацию, чтоб убедиться в состоянии гемостазу. Обычно проводят эту процедуру введением 5-10 мл раствора тромбину в концентрации 1000 ОД/мл или 2 % фабриноген-тромбина.

При бронхоскопии можно временно остановить кровотечение путем тампонады (окклюзии) бронха искусственным материалом - поролоновой или коллагеновой губкой, а также лазерной фотокоагуляцией.

В последние годы используют временную эндобронхиальную остановку кровотечения посредством гемостатичних препаратов феракрила и амифера, которые вводят после уточнения источника кровотечения эндоскопически. При проффузных легочных кровотечениях применяют препарат амифер или феракрил. В место кровотечения вводят 3-4 мл 20 % раствора амифера. При этом слизевая оболочка бронха мгновенно покрывается защитной пленкой черного цвета с одновременной окклюзией летка соответствующего бронха. Феракрил - препарат местного действия, вызывает коагуляцию белков крови. 8-10 мл 1 % раствору феракрила вводят в бронх, что кровоточит. За степенью коагуляции препарат в 10-15 раз более активный гемофобина и тромбину.

В отдельных случаях проводят ангиографию (бронхиальную артериографию и топическую диагностику кровотечения) со следующей, через тот же катетер, эмболизацией бронхиальной артерии посредством кусочка тефлонового велюра фрагментов гель-пены, силиконовых шариков, фібиринной губки, свертков аутокрови. При кровотечении из системы легочной артерии для временного гемостазу может быть проведена катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии. Ендоваскулярна эмболизация бронхиальной артерии достаточно эффективная. Катетеризацию осуществляют через бедренную артерию – аорту. Для определения эрозийной бронхиальной артерии вводят контрастное вещество, а затем артерию оклюзируют сгустками крови, спонгостаном, гемостатической губкой, тефлоновым велюром и тому подобное. Емболизацию бронхиальных артерий применяют при неэффективной консервативной терапии легочного кровотечения у больных с распространенным двусторонним процессом, которым невозможно провести операцию.

Заметим, что эмболизация бронхиальных артерий, тампонада бронхов всегда остаются паллиативными вмешательствами пока существует основной патологический процесс. Эти вмешательства позволят лишь стабилизировать состояние больного и провести селективную операцию в наиболее благоприятных условиях.

Оптимальным методом оперативного вмешательства при легочных кровотечениях является резекция. В отдельных случаях могут быть показаны колапсохірургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой сосудов, которые или которая кровоточит. Перед хирургическим вмешательством по поводу легочного кровотечения необходимо учесть все факторы оперативного риска. Оптимальным является проведение операции после остановки кровотечения и полного клинического обследования больного, когда был выяснен источник кровотечения и распространенность легочного процесса. Вынуждены (экстренные) операции, что проводятся во время легочного кровотечения, не имея надлежащей характеристики туберкулезного процесса, часто - при наличии аспирацийной пневмонии скрывают в себе большой риск пооперационных осложнений. После остановки легочного кровотечения перед врачом стоят два задания: борьба с осложнениями (аспирацийной пневмонией, ателектазом, постгеморрагической анемией) и с прогрессом туберкулезного процесса.

Больным туберкулезом легких, что перенесли легочное кровотечение, назначают более интенсивную противотуберкулезную терапию, дополнив ее антибиотиками и химиопрепаратами с целью профилактики аспирацийной пневмонии. К тому же, и лечение ателектазов является важным компонентом профилактики аспирацийных пневмоний, его необходимо проводить во время лечебных бронхоскопий, путем тщательной аспирации свертков крови. При появлении сегментарного или больше по объему ателектазу проводят лечебный лаваж. Иногда ателектаз можно ликвидировать применением отхаркивающих и протеолитических препаратов.

Постгеморрагическая пневмония у больных туберкулезом легких наблюдается редко, прежде всего после массивных кровопотерь. Больным с распространенным туберкулезным процессом и анемией показано переливание свежей одногрупной крови, эритромассы, белковых препаратов, применение гемостимулирующих средств (гемостимулин по 0,25-0,5 г трижды на день, коамид 1 % 1 мл подкожно), витаминов (аскорбиновая кислота, цианокобаламин по 1 мл (100 мкг) парентеральный 2 раза в неделю, фоллиевая кислота по 0,5-1 мг 1-2 раза в день).

При появлении симптомов асфиксии (удушье и цианоз) нужно немедленно освободить дыхательные пути от крови. Простым и быстрым методом является аспирация крови из бронхов зондом через голосовую щель. Способствует отхождению свертков крови наклон вниз верхней половины тела человека.

Профилактика. Основным при профилактике и лечении легочных кровохарканий и кровотечений является лечение основного заболевания, что повлекло это осложнение, а в дальнейшем - предупреждение его рецидивов и заострений, как и при ХНЗЛ.

За последние годы сосудистые “катастрофы”, в частности легочные кровохаркания и кровотечения, все чаще связывают с внешними влияниями – солнечными, геомагнитными, погодными факторами. При изучении этого вопроса выяснилось, что имеется определенная зависимость частоты легочных кровотечений и кровохарканий от интенсивности солнечной активности, от геомагнитных бур, то есть их учащение. Растет количество сосудистых “катастроф” с изменением погоды. Все это следует учитывать больным с легочной патологией.

Профилактикой рецидивирующих легочных кровохарканий и кровотечений является аэрозольтерапия ингибиторами фибринолиза, что осуществляется путем ежедневных ингаляций контрикала (гордокса) по 2500-5000 од, а также введением иммуномодуляторов (тималин, тимоген), поскольку система гемостазу тесно была связана с клеточным и гуморальным иммунитетом. Курс ингаляций - 5-10 дней. К тому же, контрикал имеет бронхолитическую действие, поэтому его применение было показано, прежде всего, при рецидивирующих геморрагиях у больных с нарушением бронхиальной проходности. Патогенетическая терапия ингибиторами фибринолиза, аэрозольтерапия контрикалом блокирует местный протеолиз, способствует уменьшению количества больных с геморрагическими осложнениями, в том числе с проффузными легочными кровотечениями.

Больным со склонностью к рецидивирующим легочным геморрагий за 1 – 2 недели к неблагоприятным погодным условиям, в частности „магнитных бурь”, и неделю после, необходимо придерживаться более щадящего режима, избегая физических нагрузок; стол должен быть смешанным, полноценным, с достаточным количеством белков, жирел, углеводов, солей, особенно кальция. Оптимальными являются кушанья, которые легко усваиваются и содержат достаточное количество витаминов; опорожнение кишечника должно быть регулярным, а при запорах и метеоризме назначают солевое слабительное, очистительную клизму. Одновременно назначают фитогемостатики, в частности, яснотку или тысячелистник обычный в течение 3-х недель. При нарушениях функции печенки показанные гепатопротекторы – тиотриазолин или ливолин-форте, препараты улучшают белково-синтетическую функцию печенки и нормализуют гемостаз. При наличии остеопении или остеопороза комплексную терапию необходимо дополнить препаратами кальция (Сандокал-D, Кальций D3-Нікомед).

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Под спонтанным пневмотораксом понимают частичное или полное спадение (коллапс) легкого, в результате поступления воздуха в плевральную полость при нарушении целостности висцеральной плевры.

Среди всех осложнений туберкулеза легких спонтанный пневмоторакс не превышает 1-2 % (рис. 1).

Патогенез. Спонтанный пневмоторакс чаще возникает у лиц с хроническим легочным процессом, в том числе и туберкулезом, в результате разрыва

 

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки. Спонтанный пневмоторакс слева. Дренажная трубка в левой плевральной полости. Подкожная эмфизема.

субплеврально размещенных булл при викарной эмфиземе, очень редко – в результате разрыва стенки каверны. Провоцирующим фактором возникновения спонтанного пневмоторакса является повышение внутрилегочного давления, в частности в зоне тонкостенных булл, во время физической нагрузки, кашля и тому подобное.

Клиника спонтанного пневмоторакса зависит от скорости поступления и количества воздуха в плевральной полости. Различают тотальный (полное спадение легкого) и частичный (спадение легкого на 1/3-1/2); в зависимости от давления в плевральной полости – закрытый, открытый и клапанный спонтанный пневмоторакс. Разновидность спонтанного пневмоторакса определяют по данным манометрии: при закрытом пневмотораксе давление в плевральной полости ниже атмосферного (-), при открытом – равняется атмосферному (±) и при клапанном – выше (+) атмосферного давления (рис. 2).

Клиника спонтанного пневмоторакса зависит от скорости его развития, степени коллапса, смещения органов средостения, функционального состояния

 

Рис. 2. Схематическое изображение спонтанного пневмоторакса.

 

легочно-сердечного аппарата. Особенно тяжелой и опасной для жизни формой спонтанного пневмоторакса является клапанный, при котором с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление и коллапс легкого, органы средостения смещаются в противоположную сторону. Клинически – признаки острой дыхательной недостаточности с расстройствами гемодинамики, иногда – плевральный шок с потерей сознания и при отсутствии терапевтических мероприятий может закончиться летально. Относительно легкий по клиническому течению закрытый спонтанный пневмоторакс.

Диагностика базируется на данных анамнеза, в подавляющем большинстве – хроническое легочное заболевание, часто спонтанный пневмоторакс возникает внезапно, что связано с провоцирующими факторами (резкий кашель, физическая нагрузка и тому подобное) и сопровождается болью в боку, одышкой, кашлем, иногда цианозом. Грудная клетка на стороне поражения расширена и значительно отстает в дыхательных движениях. При пальпации голосовое дрожание отсутствует, при перкуссии – тимпанит, а при аускультации – ослабленное или отсутствующее дыхание. Порой – подкожная эмфизема. Однако, наиболее информативным методом диагностики является рентгенологически (четко видно край коллабированного легкого, за пределами которой легочный рисунок отсутствует, нередко горизонтальный уровень жидкости) (рис. 3).

Компьютерная томография очень полезная при дифференциальной диагностике спонтанного пневмоторакса, кисты или большой раздутой тонкостенной буллы. Торакоскопия помогает уточнить ряд деталей спонтанного пневмоторакса (рис. 4).

Дифференциальную диагностику спонтанного пневмоторакса проводят с травматическим, искусственным пневмотраксом, гигантскими кавернами, воздушными кистами и большими буллами.

Лечение проводится в стационарных условиях, назначают симптоматические препараты (сульфокамфокаин 10 % - 2 мл подкожно, кордиамин 2 мл внутримышечно или подкожно, оксигенотерапия); противокашлевые (дионин – по 0,015 г два раза в день внутрь, кодтерпин по 1 табл. 2-3 раза в день внутрь, амброксол (лазолван) по 0,03г два-три раза в день внутрь); обезболивающие

 

 

Рис. 3. Левосторонний спонтанный пневмоторакс.

 

 

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки. Хронический пиопневмоторакс (эмпиема плевры).

(омнопон или промедол 1-2 % - 1 мл подкожно, аналгин 50 % - 2 мл внутримышечно, баралгин по 5 мл внутримышечно). При незначительном коллапсе легкого и удовлетворительном общем состоянии больного – постельный режим на протяжении 7-10 дней. В случае наличия воздуха более 1/3 объема пневмоторакса – периодические пункции плевры и аспирация воздуха (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Прибор для аспирации воздуха из плевральной полости.

 

Если пункции неэффективны, то в плевральную полость вводится трубка для постоянной аспирации воздуха. Иногда для аэростаза может быть примененная эндоскопическая окклюзия соответствующего сегментарного или частичного бронха гемостатической (реже поролоновой) губкой. При отсутствии

позитивного эффекта <