Тема: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Клиника, диагностика, лечение.

Дифференциальная диагностика полостных образований в легких.

 

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

 

Патогенез и признаки каверны.

 

Деструктивные изменения могут образовываться при любой форме туберкулеза легких. Их находят приблизительно в 30 - 35% впервые выявленных больных, чаще всего при прогрессировании инфильтративного и диссеминированного туберкулеза легких, реже - очагового. Считают, что образование казеозного некроза является следствием гиперэргического воспаления, в котором принимают участие системы, ответственные за механизмы повышенной чувствительности замедленного типа.
Этапы, которые проходит деструктивный процесс в легких (рис. 1):

· свежий распад;

· эластичная каверна (рис. 2);

· фиброзная каверна (рис. 3).

 

 

Рис. 1. Этапы деструктивного процесса в легких.

 

Рис. 2. Эластичная каверна в верхней части правого лёгкого.

 

Рис. 3. Большая фиброзная каверна в правом легком.

Сначала в участке казеоза в центре туберкулезного инфильтрата в ответ на размножение микобактерий наступает инфильтрация лимфоцитами и полинуклеарами, которые выделяют протеолитические ферменты. Это приводит к гнойному розплавлению казеозних масс и структур легкого. Разреженный казеоз выделяется через бронх, на его месте образуется полость, заполненная воздухом. Стенка ее состоит из 2-х слоев: казеозно-некротического и узкого слоя специфических грануляций. Этот этап рассматривается как фаза распада инфильтративного туберкулеза, а полость называется пневмониогенной. Если некротический процесс начинается с туберкулезной язвы в стенке бронха или из инфицированного микобактериями бронхоэктаза с переходом на легочную ткань, образованная полость называется бронхогенной. В дальнейшем разница между ними стирается. На рентгенограмме или томограмме свежий распад имеет вид просветления неправильной формы на фоне инфильтративного затемнения. Внутренние контуры полости нечетки, внешние - сливаются с тенью инфильтрата. Постепенно происходит последующее отторжение казеоза, его отграничение грануляциями. С появлением в стенке третьего, внешнего соеденительнотканного слоя, полость считается каверной. Сначала этот слой прерывист, тонок (эластичная каверна). Под воздействием эластичной тяги, которая действует равномерно на стенки, каверна растягивается, становится округлой и размеры ее обычно больше от настоящего дефекта легочной ткани. Из каверны специфический воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку дренирующего бронха. При этом может ухудшаться его проходимость в результате частичного закрытия. Возникает так называемый эффект вентильного (клапанного) механизма, во время которого при вдохе воздух поступает в каверну, а при выдохе его выход из полости затруднен. Это приводит к растягиванию каверны, увеличение размеров и утруждает ее заживление ("раздутая каверна"). На рентгенограмме эластичная каверна имеет вид правильной кольцевидной тени с тонкими стенками, четким внутренним и несколько размытым внешним контуром. Замкнутая кольцевидная тень сохраняется в разных проекциях при изменении положения больного. В области просветления отсутствует легочный рисунок. Рядом с основными рентгенологическими признаками деструктивной полости, ее наличие можно заподозрить на основе косвенных рентгенологических симптомов, к которым относятся горизонтальный уровень жидкости в пределах легочной ткани, двойная тень дренирующего бронха, что тянется как указка от корня к месту локализации полости. Появление отдаленных очаговых теней в результате бронхогенной диссеминации также свидетельствует о распаде легочной ткани. Следовательно, к основным рентгенологическим признакам полости распада относятся

прямые:

· кольцевидная тень, целостность которой сохраняется в разных проекциях; косвенные:

· горизонтальный уровень жидкости;

· двойная полоса дренирующего бронха;

· бронхогенные метастазы.

При длительном существовании каверны ее внешний фиброзный слой становится сплошным, утолщается, преобладает над казеозно-некротическим и грануляционным. В окружающей легочной ткани развивается перибронхиальный и периваскулярный склероз, что может привести к деформации каверны, потери ее правильной округлой формы. Такие каверны называются фиброзными.

На рентгенограмме фиброзная каверна имеет толстые стенки, четкие внутренний и внешний контуры. При выраженных склеротических изменениях вокруг каверны, она деформируется, становится овальной, полигональной. Такие каверны тяжело поддаются консервативным методам лечения. По размерам различают малые (диаметром до 2 см), средние (2-4 см), большие (4-6 см) и гигантские (более 6 см) каверны.

 

Появление деструкции в легочной ткани и формирование каверны является критическим моментом в течении туберкулезного процесса, угрозой его последующего прогрессирования, возникновение тяжелых осложнений. Отторгнутые казеозные массы инфицируют, в первую очередь, дренирующий бронх, приводят к развитию специфического эндобронхита. Смешанные с мокротой во время кашля казеозно-некротические массы, которые содержат множество МБТ, по бронхам аспирируются в другие отделы легких, где развиваются новые очаги бронхогенной диссеминации. Нарушение целостности сосуда в стенке каверны становится причиной кровохарканий и кровотечений. Наконец, при формировании деструктивных изменений больные выделяют микобактерии туберкулеза с мокротой и являются эпидемиологически опасными.

Под воздействием специфического лечения возможна инволюция каверны. Это бывает, в основном, при свежих эластичных кавернах. Пиогенная оболочка отторгается, стенки каверны очищаются, нарастает грануляционная ткань, стенки сморщиваются и сближаются. В результате этого процесса на месте полости формируется соеденительнотканный рубец. Это более самый совершенный путь заживления каверны, при котором возможность рецидива небольшая. В других случаях процесс инволюции происходит аналогично, однако среди рубцовых изменений остаются участки казеоза, которые частично сморщиваются, прорастая соединительной тканью. На месте каверны, кроме рубцов, остаются инкапсулированные казеозные очаги, в которых в течение длительного времени сохраняются жизнеспособные микобактерии туберкулеза, что может стать основой для обострения процесса. Третий вариант инволюции каверны наступает, когда на начальных этапах нарушается дренажная функция бронха, полость заполняется казеозными массами, лимфой, и формируется так называемая псевдотуберкулёма или блокирована каверна. При возобновлении дренажной функции бронха, она опять может опорожнять и становится видимой. Наконец, возможное открытое оздоровление (санация) каверны, когда она через фиброзную капсулу или срастание с плеврой не может закрыться, однако очищается от казеозных масс, происходит соеденительнотканная трансформация ее стенки и частичная эпителизация внутренней поверхности. Тогда каверна превращается в тонкостенную кистоподобную полость. В таких больных нет клинических симптомов заболевания, наступает стойкая абактериальность. Однако в каждом конкретном случае нет абсолютной уверенности, что в стенках такой полости не сохранились остатки казеоза, элементы специфической грануляционной ткани, жизнеспособные микобактерии. Самый благоприятный прогноз при санированных кавернах с толщиной стенок не более 1- 2 мм, при которых риск рецидива составляет 0-2%.

Следовательно, возможные пути заживления каверн с образованием (рис. 4):

· рубца;

· очага;

· блокированной каверны;

· псевдокисты.

 

 

Рис. 4. Возможные пути заживления каверн.