Легочные кровохарканья и кровотечения

1. АНАТОМНО-ФИЗИОЛОГИЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Одним из частых и опасных осложнений, кототые нуждаются в неотложке у больных с бронхо-легочной патологией имеется легочное кровотечение и кровохаркание. К тому же, их возникновение, длительность и последствия невозможно предусмотреть. В связи с этим, больных с легочными геморрагиями необходимо срочно госпитализировать в стационар, всесторонне обследовать и сразу же применить адекватное лечение.

Для лучшего понимания патогенеза этих осложнений наводим основные анатомо-физиологические особенности дыхательной системы. Дыхательный аппарат состоит из верхних дыхательных путей (полости носа, носоглотки, листаемые), трахеи и бронхов, легких, плевры, грудной клетки с дыхательными мышцами и аппаратом иннервации. Основной единицей легкие есть сегмент, который является анатомической частью легочной части, поскольку он отделен от соседних сегментов соеденительнотканной перегородкой, а сетка венозных, артериальных и лимфатических сосудов является независимой от других сегментов. Структурно-функциональной единицей легочной ткани является ацинус. Это частица легкие, что имеет конечную альвеолу, где происходит газообмен. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках была заложена богатая сетка кровеносных капилляров.

Легкие обеспечиваются кровью из малого и большого круга кровообращения. Малый круг состоит из легочной артерии, что отходит от правого желудочка сердца и распадается на капиллярную сетку, и из легочных вен (обычно четырех), которые собирают капиллярную кровь и впадают в левое предсердие. Кровь системы малого круга кровообращения обмывает лишь легочные альвеолы. Через малый круг кровообращения проходит вся кровь, как и через сердце, что циркулирует в организме. Через малый круг кровообращения венозная кровь поступает в капилляры легочных альвеол, где происходит газообмен. Бронхиальные артерии отходят от грудной части аорты и в участке корня проникают в легкие, проходят вдоль бронхов и отделяют мелкие веточки, что питают все ткани легких. Капилляры бронхиальных артерий собираются в вены, которые впадают в непарную и полупарную вены, а частично - в легочные вены.

Основной функцией легочного кровообращения является перенос крови из правого сердца в легкие та ее аэрация при прохождении через альвеолы. Легкие наиболее васкуляризированный орган, который получает крови на единицу веса в среднем в 200 раз больше, чем весь организм. Сосуды малого и большого кругов кровообращения не есть изолированные между собой, в участке капиллярного русла обоих кругов кровообращения существуют соединения, которые создают условия для коллатерального кровообращения.

В физиологичных условиях кровообращение по системе бронхиальных сосудов выполняет функцию питания легочной ткани, не влияя на газообмен и на гемодинамику малого круга, поскольку составляет лишь 1 % общего легочного кровообращения и почти не берет участия в поддержке давления в малом кругу.

Легкие выполняют и функцию депо крови, то есть вмещают в своих сосудах избыток крови, который не используется. Депонируемая кровь не вызывает значительного повышения давления в легочных сосудах. Поскольку, в норме в легких, в условиях покоя вмещается 10-12 % общего количества крови человека. В лежащем положении количество крови в малом кругу увеличивается, а в вертикальном положении может снижаться на 28 %. Общее количество крови в легких уменьшается при расширении периферических сосудов. Подобный эффект наблюдается после кровопускания, так забор 380 мл крови приводит к уменьшению объема крови в легких на 1/3.

Основной функцией легких является дыхательная, то есть такой жизненный процесс, который заключается в поддержке постоянного обмена газов, в частности кислорода и углекислоты, между внешней средой и организмом.

Кроме внешнего дыхания, легкие выполняют разнообразные нереспираторные функции, а именно: регулируют кровоснабжение левых отделов сердца, активно влияют на жировой и углеводный обмен, играют важную роль в регуляции водного обмена, кислотно-щелочного равновесия, свертывании крови, иммуногенезе, синтезе серотонину, простагландинов и тому подобное. Большое значение имеют органы дыхания в регуляции агрегатного состояния крови. Легким свойственно синтезировать факторы свёртывающей (тромбопластин, факторы VII, VIIІ) и противосвёртывающей м(гепарин) системы крови.

Кровообращение в легких очень тесно было связано с их дыхательной функцией.

Гипертензия малого круга кровообращения при гипоксии - достаточно чувствительная реакция, быстро возникает при незначительном снижении количества кислорода в воздухе, что вдыхает и быстро исчезает при возобновлении обычного состава воздуха. Длительная гипоксия приводит к развитию стойкой гипертонии малого круга кровообращения. Оксигенотерапия быстро нормализует давление в легочных артериях. К тому же, сосуды легких достаточно чувствительные к химическим раздражителям, в частности, и к некоторым эндогенным веществам: адреналина, норадреналина, ацетилхолина, гистамина, вазопрессина, серотонину, ангиотонина, ренина, АТФу и тому подобное. Это свидетельствует о том, что для легочной гемодинамики вазомоторная иннервация имеет неопровержимое значение. Симпатичная нервная система имеет сосудосуживающий эффект относительно сосудов малого круга, а парасимпатическая – сосудорасширяющий эффект на легочные артерии.

2. ЧАСТОТА, ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОХАРКАНИЙ И КРОВОТЕЧЕНИЙ

В клинической практике различают легочные кровохаркания и кровотечения, разница между ними по большей части количественна. Кровохаркание характеризуется наличием прожилок, примесей крови в мокроте или слюне отдельных плевков крови. При легочном кровотечении откашливается значительно больше чистой крови одномоментно (свыше 10 мл), непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови за сутки, различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и проффузные (свыше 500 мл) кровотечения.

За патогенетическими признаками кровохаркания можно схематически разделить на такие группы: псевдокровохаркание, кровохаркание без заболевания легких, кровохаркание при нетуберкулезных заболеваниях легких и кровохаркание при туберкулезе легких.

При псевдокровохаркании больной не откашливает, а преимущественно выплевывает несколько измененную кровь без примесей мокроты. При лабораторном исследовании в плевках нет характерных элементов мокроты - альвеолярного эпителия. Кровь выделяется из полости рта, носа, носоглотки, а также из десен, миндалин, горла, пищевода, желудка.

К кровохарканиям без заболевания легких относят кровохаркания, что возникают в результате заболевания сердечно-сосудистой системы. Это недостатки сердца, инфаркт миокарда и постинфарктный синдром, перикардит, опухоли сердца, гипертоническая болезнь; заболевание системы крови (лейкоз, гемофилия, болезнь Верльгофа, агранулоцитоз, эритремия); авитаминоз, аутоаллергические заболевания (синдром Гудпасчера, гемосидероз).

Кровохаркание при нетуберкулезных заболеваниях легких достаточно исчислении, это: бронхит, бронхоэктазии, абсцесс и гангрена легких, острая и хроническая пневмонии, пневмокониозы, саркоидоз, эндометриоз, легочный аденоматоз, поражение легких при коллагенозах, инфаркт легких, воздушные кисты, злокачественные и доброкачественные опухоли, бронхолитиаз, посторонние тела, травматические повреждения; заболевания легких, вызванные паразитами и самыми простыми; заболевания легких, обусловленные ионизирующей радиацией, ядовитыми химическими веществами, а также заболевание средостения, плевры и диафрагмы, бронхоэзофагальные свищи.

Четвертую группу составляют кровохаркания, которые осложняют разные формы туберкулеза легких и бронхов.

Приведенный перечень не вычерпывает всех заболеваний, при которых могут наблюдаться кровохаркания. К тому же, в 10-15 % случаев не удается выяснить причину легочного кровохаркания.

По данным литературы, самое частое кровохаркание является симптомом аспергилльоёмы, аденомы, бронхогенного рака, более жидкое кровохаркание наблюдаются при бронхоэктатической болезни, абсцессах и туберкулезе легких. В последние годы участились случаи кровохарканий при хронических бронхитах, которые проявляются, преимущественно, прожилками крови в мокроте. К тому же, в 1/3 из них кровохаркание обусловлено катаром верхних дыхательных путей.

По данным последнего десятилетия легочные геморрагии у больных туберкулезом легких наблюдаются в 9,08 % случаев, в частности, у впервые диагностированных больных – 5,5 %, при рецидивах – 11,48 % и при хронических формах туберкулеза – в 15,44 % лиц.

У больных впервые диагностированным туберкулезом легких, легочные кровотечения наблюдаются в 0,52 % случаев, в том числе, смертельные - в 0,29 %, при рецидивах соответственно – в 1,66 % и 0,45 %, и при хронических формах туберкулеза легких – в 2,37 % и 0,81 %. На общество, при туберкулезе легких, проффузные легочные кровотечения наблюдаются в 0,41 % больных, в том числе смертельные – в 0,41 %.

Патогенез легочных кровохарканий и кровотечений достаточно сложный и может быть обусловлен комплексом разных факторов, среди которых основное значение имеет состояние легочных кровеносных сосудов. Это специфические и неспецифические поражения легочных сосудов, воспалительная эрозия и разрыв легочных артерий и вен; застой в малом кругу кровообращения, выраженная аллергизация организма, что приводит к повышению проницаемости сосудов и диапедезного кровохаркания.

Следовательно, непосредственными причинами легочных геморрагий при бронхолегочных заболеваниях является, преимущественно, разрыл стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов, в результате гипертензии в малом кругу кровообращения, активизация фибринолиза, повышение проницаемости сосудистой стенки.

Проффузные легочные кровотечения обычно возникают при значительных изменениях сосудистой стенки, в частности при эрозии или разрыве сосудов. Очень опасные разрывы бронхиальных сосудов, что приводят к массивным внезапным, часто смертельным кровотечениям.

Легочные геморрагии у больных деструктивным туберкулезом легких могут возникать в результате разрыва сосудов каверны или диапедези эритроцитов через стенку сосуда, в результате повышенного давления в малом кругу кровообращения. При специфическом воспалении и сырном некрозе большинство сосудов в этом участке облитеруются, и поэтому распад казеозного очага не сопровождается геморрагиями.

В настоящее время большинство исследователей утверждает, что легочное кровотечение возникает преимущественно из сосудов большого круга кровообращения, то есть из системы бронхиальных артерий, что наиболее свойственно для больных на ХНЗЛ, прежде всего, на хронический бронхит. В этих случаях морфологической основой легочных кровотечений являются аневризматически расширенные, покрученные и тонкостенные бронхиальные артерии, большие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями, преимущественно на уровне артериол и капилляров. К тому же, сосуды этой системы имеют высокое, почти артериальное давление крови.

Нарушения в гемостазе играют значительную роль в патологии, в частности, в возникновении геморрагических осложнений, которые наблюдаются при многих заболеваниях. При туберкулезе легких и сопроводительной патологии печенки легочные геморрагии наблюдаются достовернее (р < 0,05) чаще (в 15,16 %), чем без сопроводительного заболевания (в 7,33 %). К тому же, от функционального состояния печенки, в определенной мере, зависит и состояние минеральной плотности костной ткани (МЩКТ). Выяснилось, что в 80,5 % больные с легочными геморрагиями выявлены нарушение МЩКТ (остеопения, остеопороз).

Компонентами системы гемостазу имеется система свертывания крови с прокоагулянтнимы (плазменные факторы свертывания крови) и антикоагулянтными (физиологичные антикоагулянты) звеньями, фибринолитическая система крови с проферментами, ферментами и их ингибиторами, клеточные факторы свертывания крови и фибринолиза форменных элементов крови (тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов), факторы свертывания крови и фибринолиза сосудистой стенки и ткани.

Факторы, что способствуют возникновению легочных кровохарканий и кровотечений, достаточно разнообразные. Это физические и психические травмы, некоторые медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры, сопутствующие заболевания, беременность, викарные легочные геморрагии при пропуске менструаций, и другие физиологичные состояния. Очень весомую роль в возникновении легочных кровохарканий и кровотечений играют метеорологические факторы.

Внешние факторы окружающей среды существенно влияют на организм человека, предопределяя сложный комплекс метеотропных реакций. При неблагоприятных погодных условиях (ІІІ тип погоды) растет пульсовое кровенаполнение в верхних и средних зонах легких, в основном за счет усиления кровоснабжения средних и малых сосудов, снижается проходимость бронхов большого и среднего диаметру, снижаются резервные возможности дыхательной системы, замедляется насыщение крови кислородом. Наши исследования, которые касаются последние 12 лет показали, что эти грозные осложнения чаще наблюдаются в осенне-зимний период, в дни неблагоприятных погодных условий, прежде всего магнитных бур, во время которых в организме человека происходит разбалансирования биологических систем. Неопровержимым подтверждением этому являются такие данные: легочные геморрагии совпадали с магнитными бурями в 70,92 % пациентов, в частности у впервые диагностированных больных – 65,45 %, с рецидивами - в 66,27 % и в 73,19 % больных хроническими формами туберкулеза легких. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что значительное количество метеолабильных больных, в частности на туберкулез легких, предусматривают за один-двое сутки изменение погоды. Это предвидение метеопатических реакций исследователи объясняют колебаниями некоторых гелиофизических факторов, которые предуиреждают изменение воздушных масс с контрастными синоптико-метеорологическими параметрами. Все это может быть поводом для проведения целеустремленных адекватных профилактических мероприятий возникновения легочных геморрагий у больных туберкулезом легких.