Необходимость раннего выявления

На ЭКГ

 

характерными признаками ФП является замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f), различной амплитуды, формы и местоположением в кардиоцикле, которые сочетаются с нерегулярными частыми сокращениями желудочков при условии нормального атриовентрикулярного (АВ) проведения.

Терминология

-«Фибрилляция предсердий» (ФП) и «мерцание предсердий» в русскоязычной литературе являются равнозначными терминами.

-Ввиду того, что мерцание предсердий и левопредсердное трепетание предсердий имеют во многом сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, они объединены единым термином «мерцательная аритмия»

Значение ФП

-ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта.

-Ишемический инсульт у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует.

-Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза.

Необходимость раннего выявления

-Проблему раннего распознавания ФП значительно усложняет часто скрытое течение аритмии.

-Примерно у трети пациентов ФП является бессимптомной и больные не знают о ее существовании.

-Более ранняя диагностика аритмии позволила бы своевременно начать лечение, позволяющее защитить пациента не только от последствий аритмии, но и от прогрессирования ФП от стадии, легко поддающейся лечению, к состоянию, рефрактерному к терапии.

-Важное значение могут иметь мониторирование и скрининг, которые предлагаются к использованию в настоящих рекомендациях.

Заболевания, выявляемые у больных ФП

-артериальная гипертония - фактор риска встречаемости впервые диагностированной ФП и ее осложнений

-клинически выраженная ХСН II-IV ФК по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП

-поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% больных с ФП

первичные кардиомиопатии

-дефект межпредсердной перегородки ассоциирован с развитием ФП у 10-15% больных

-ишемической болезнью сердца страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП

-нарушение функции щитовидной железы …

 

Типов фибрилляции предсердий

1.впервые выявленная

2.пароксизмальная

3.персистирующая

4.длительная персистирующая

5.постоянная

Типы фибрилляции предсердий

1. Впервые выявленная - любой впервые диагностированный эпизод ФП, независимо от длительности и тяжести симптомов.

2. Пароксизмальная ФП - длительность до 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного прекращения аритмии низкая, однако существенно возрастает риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботической терапии.

3. Персистирующая ФП - в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

4. Длительно персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года, выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации).

5. Постоянная ФП - пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.

 

Течение ФП

План начального диагностического обследования и лечения

- определить тип ФП - выяснить, когда развился эпизод аритмии

-у большинства больных с ФП длительностью менее 48 ч возможна кардиоверсия на фоне введения низкомолекулярного гепарина

-если ФП сохраняется более 48 ч или ее длительность не известна, перед кардиоверсией можно провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить наличие внутрисердечного тромба

-у больных с ФП и признаками острой сердечной недостаточности необходимо срочно добиться урежения ритма сердца; в таких случаях часто требуется кардиоверсия

-при ОСН следует срочно провести ЭХОКГ, чтобы оценить функцию ЛЖ, клапанов сердца и давление в правом желудочке

-у больных с инсультом или ТИА следует немедленно подтвердить диагноз, обычно с использованием компьютерной томографии, и обеспечить адекватную реваскуляризацию

-у всех больных с ФП необходимо оценить риск инсульта - большинство пациентов с острым эпизодом ФП будет нуждаться в антикоагулянтах за исключением случаев, когда риск тромбоэмболических осложнений низкий (отсутствуют факторы риска инсульта) и нет показаний к кардиоверсии (например, если ФП прекращается в течение 24-48 ч)

-установить причины ФП - ЭХОКГ позволяет выявить поражение желудочков, клапанов и предсердий, а также редкие врожденные пороки сердца

-целесообразно определение функции щитовидной железы (обычно измеряют сывороточный уровень тиреотропного гормона), выполнение развернутого общего анализа крови, определение уровня креатинина в сыворотке крови и белка в моче, АД, а также признаков сахарного диабета (обычно определяют глюкозу крови натощак)

-при сохранении дисфункции ЛЖ и/или наличии признаков ишемии миокарда больные являются кандидатами для выполнения коронарной ангиографии.

 

Госпитализация

-Многие больные с ФП вообще не госпитализируются в стационар.

-Госпитализации из-за ФП составляют 1/3 среди всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца.

-Основные причины госпитализаций – острый коронарный синдром, декомпенсация сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения и неотложное лечение аритмии.

 

“Таблетка в кармане”

-Этот подход может использоваться у отдельных больных с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раз в месяц до 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами.

-Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также дать оценку эффективности и безопасности перорального приема препаратов в условиях стационара.

-Пациенты должны быть проинструктированы о правилах приема флекаинида или пропафенона при появлении симптомов ФП.

-В течение 3 часов после перорального приема пропафенона в условиях стационара ритм удавалось восстановить у 45% больных (а после приема плацебо – у 18%).

-Самостоятельное пероральное применение больным пропафенона (450-600 мг) или флекаинида (200-300 мг) может быть безопасным (трепетание предсердий с высокой ЧСС развилось в 1 из 569 случаев) и эффективным (94%; 534 из 569 случаев) способом устранения ФП в амбулаторных условиях.

 

Пропафен

-Мало эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий.

-Не следует назначать больным с ИБС и/или сниженной ФИ.

-Не назначать больным с легочной обструкцией из-за слабого бета-блокирующего свойства.

Рекомендации по неотложной электрической кардиоверсии

 

Рекомендации по катетерной аблации левого предсердия

 

Рекомендации по контролю ритма у больных с ФП и ХСН

Рекомендации по профилактике инсульт у больных ФП

Рекомендации	Класс	Уровень
Противотромботическая терапия рекомендуется всем больным с ФП, кроме пациентов с низким риском (мужчины и женщины в возрасте <65 лет) или при наличии противопоказаний	I	A
Выбор противотромботической терапии должен быть основан на оценке абсолютного риска инсульта/тромбоэмболии и кровотечения и четкой клинической необходимости для данного пациента	I	A
Для оценки риска больного с неклапанной ФП рекомендуется шкала CHA2DS2-VASc	I	A
Больным низкого риска с суммой баллов 0 по CHA2DS2-VASc (в возрасте < 65 лет) с изолированной ФП противотромботическая терапия не рекомендуется	I	B

 

Рекомендации	Класс	Уровень
Больным с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc > 2 рекомендован прием: АВК с МНО 2-3 или прямого ингибитора тромбина (дабигатрана) или прямого ингибитора фактора Ха (ривароксабана, апиксабана), если нет противопоказаний	I	A
Больным с риском инсульта/эмболии в 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc может быть рассмотрена необходимость приема АВК с МНО 2-3 или прямого ингибитора тромбина (дабигатрана) или прямого ингибитора фактора Ха (ривароксабана, апиксабана) с учетом риска кровотечений и предпочтений больного	IIa	A

 

 

Рекомендации	Класс	Уровень
Женщины в возрасте < 65 лет с изолированной неклапанной ФП (1 балл по шкале CHA2DS2-VASc) являются больными с низким риском инсульта / эмболии, антитромботическая терапия им не должна назначаться	I	A
Если больной отказывается принимать любые ОАК, должна рассматриваться либо терапия аспирином 75 – 100 мг/сут + клопидогрель 75 мг/сут (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, аспирином 75 – 325 мг / сут.	IIa	A

 

Рекомендации ESC 2012 и
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ,2012 г.

Пероральные антикоагулянты предпочтительны для всех пациентов с наличием как минимум одного фактора риска шкалы CHA₂DS₂-VASc (за исключением женщин моложе 65 лет без других факторов риска)

Большие факторы риска:

-Инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия в анамнезе

-Возраст ≥ 75 лет

Клинически значимые «не большие» факторы риска:

-Сердечная недостаточность или умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (например, фракция выброса ≤40%)

-Артериальная гипертензия

-Сахарный диабет

-Женский пол

-Возраст 65-74 года

-Сосудистые заболевания

 

Пароксизмальная ФП

- Риск инсульта при пароксизмальной ФП не отличается от персистирующей или постоянной форм ФП и зависит от наличия факторов риска.

-Поэтому пациенты с пароксизмальной ФП должны получать пероральные антикоагулянты в соответствии с наличием факторов риска (шкала CHA₂DS₂-VASc).

 

Рекомендации по профилактике инсульт у больных ФП

Терапия анитромбоцитарными препаратами

комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин

должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных ОАК: и антагонистов витамина К, и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема ОАК*, которая не связана с геморрагическими осложнениями.

ФП и ИБС

Оценка риска инсульта у больных с ФП по шкале CHA₂DS₂-VASc

 

Факторы риска в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc (максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0; 1 или 2 балла)
Фактор риска	Баллы
Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ	1
Артериальная гипертензия	1
Возраст старше 75 лет	2
Сахарный диабет	1
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии	2
Сосудистые заболевания	1
Возраст 65-74 года	1
Пол (женский пол)	1
Сумма баллов	9

Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП после ОКС

Новые антикоагулянты

В настоящее время для профилактики инсульта у больных с ФП созданы новые оральные антикоагулянты – прямые ингибиторы тромбина, так называемые “гатраны” (дабигатрана этексилат) и ингибиторы фактора Ха, так называемые, “ксабаны” (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан).

Дабигатран (Прадакса)

-150 мг/сут

-при высоком риске кровотечения по шкале HAS-BLED и необходимости приема антикоагулянтов, варфарин может быть заменен на дабигатран в дозе 110 мг/сут.

Ривароксабан (Ксарелто)

По предварительным данным, ривароксабан в дозе 20 мг/сут (при СКФ 49 – 30 мл/мин – 15 мг/сут) у больных с неклапанной ФП и факторами риска тромбоэмболических осложнений в исследования ROCKET-AF оказался по меньшей мере сопоставим с варфарином по влиянию на риск инсульта или системных тромбоэмболий, также по частоте крупных кровотечений.

Выбор антикоагулянта

 

НОА: клинические преимущества:

1.Быстрое начало действия (2 ч) и прекращение действия

2.Относительно короткий период полужизни (5-17 ч)

3.Предсказуемый и линейный дозо-зависимый ответ

4.Низкое влияние других препаратов и характера принимаемой пищи

5.Отсутствует взаимодействие с остеокальцином и Gla-протеином (витами К-зависимый, имеющий важную роль в костном метаболизме)

6.Селективное, обратимое ингибирование свободного тромбина и тромбин-связанного фактора Xа

7.Лучше приверженность к терапии (пероральное применение, нет необходимости в рутинном лабораторном мониторинге).

Ривароксабан:

Эффективность сопостаувима с варфарином; нет повышенного риска крупных кровотечений, но реже интракраниальные и фатальные кровотечения!!!

Дабигатран:

110 мг: ниже частота крупных кровотечений, частота инсультов/системной эмболии такая же как у варфарина

150 мг: ниже частота инсульта/системной эмболии, но такая же частота крупных кровотечений

Апиксабан против АВК

Лучше варфарина в профилактике инсульта или системной эмболии, вызывает меньше кровотечений и имеет ниже смертность.

 

Дабигатран противопоказан при ИБС.
Ксабаны противопоказаны при пороках.

При клапаннных фибрилляциях можно только ВАРФАРИН!

 

На ЭКГ

 

характерными признаками ФП является замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f), различной амплитуды, формы и местоположением в кардиоцикле, которые сочетаются с нерегулярными частыми сокращениями желудочков при условии нормального атриовентрикулярного (АВ) проведения.

Терминология

-«Фибрилляция предсердий» (ФП) и «мерцание предсердий» в русскоязычной литературе являются равнозначными терминами.

-Ввиду того, что мерцание предсердий и левопредсердное трепетание предсердий имеют во многом сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, они объединены единым термином «мерцательная аритмия»

Значение ФП

-ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта.

-Ишемический инсульт у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует.

-Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза.

Необходимость раннего выявления

-Проблему раннего распознавания ФП значительно усложняет часто скрытое течение аритмии.

-Примерно у трети пациентов ФП является бессимптомной и больные не знают о ее существовании.

-Более ранняя диагностика аритмии позволила бы своевременно начать лечение, позволяющее защитить пациента не только от последствий аритмии, но и от прогрессирования ФП от стадии, легко поддающейся лечению, к состоянию, рефрактерному к терапии.

-Важное значение могут иметь мониторирование и скрининг, которые предлагаются к использованию в настоящих рекомендациях.