ІІ. Несправжній передчасний статевий розвиток

Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов’язаний з надмірною секрецією статевих гормонів.

Формулювання діагнозу: кортикоандростерома лівої надниркової залози. Несправжній передчасний статевий розвиток.

Несправжній ПСР у дівчаток

Причини:

а. Пухлини яєчників (гранульозоклітинні, арренобластоми)

б. Пухлини надниркових залоз

в. Оваріальні фолікулярні кісти

г. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) (дефіцит 21-гідроксилази та 11β-гідроксилази)

д. Позагонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази)

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- поява вторинних статевих ознак раніше 7 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом);

- клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ – див. відповідні протоколи;

- при пухлинах надниркових залоз ознаки ПСР (за ізосексуальним або гетеро сексуальним типом) виникають у перші роки життя і швидко прогресують, часто є симптоми гіперглюкокортицизиу;

- при фолікулярних кістах яєчників, синдромі Мак-К’юна-Олбрайта характерно прискорене телархе;

- при естрогенпродукуючих пухлинах яєчників – ПСР починається з менструального синдрому;

- при андрогенпродукуючих пухлинах яєчників – прояви значної вірилізації.

Параклінічні:

- гормональна діагностика:

- при ПСР за ізосексуальним типом – значно підвищений рівень естрадіолу в крові, при фолікулярних кістах яєчників він змінюється

- при ПСР за гетеросексуальним типом – підвищений рівень тестостерону в крові

- низький рівень ФСГ, ЛГ

- відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну

- при стероїдопродукуючих пухлинах яєчників – за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчників

- при фолікулярних кістах яєчників – їх персистенція за даними УЗД

- візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці, тощо)

Лікування:

- оперативне лікування пухлин яєчників, надниркових залоз

- фолікулярні кісти яєчників зазвичай не потребують лікування (окрім випадків, коли кісти мають дуже великі розміри – їх видаляють)

- ВГКНЗ (дивись відповідний протокол)

- у разі відсутності пухлинного процесу – призначають препарати, що впливають на периферійний метаболізм стероїдів: ципротерона ацетат – 25-100мг/добу

- тривалість медикаментозного лікування – до початку пубертатного віку (до 9 років – у дівчаток і 10 років – у хлопчиків)

Контроль ефективності лікування – за рівнем естрадіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози – 1 раз на 3 місяці (перші 6 місяців), надалі – 1 раз на 6 місяців.

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.

Профілактичні заходи – не існують.

Диспансерне спостереження: (див. нижче)

 

Несправжній ПСР у хлопчиків

Причини:

а. Пухлини, що секретують хоріонічний гонадотропін

б. Пухлини яєчок (сертоліоми, лейдігоми)

в. Тестотоксикоз

г. Стероїдсекретуючі пухлини надниркових залоз

д. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (дефіцит 21-гідроксилази та 11β-гідроксилази)

е. Позагонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази)

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- поява вторинних статевих ознак раніше 9 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом)

- при гормонопродукуючих пухлинах яєчка – пальпаторне збільшення 1 або 2 яєчок

- клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ – див. відповідні протоколи

Параклінічні:

- гормональна діагностика:

- при ПСР за ізосексуальним типом – рівень тестостерону у крові, що значно перевищує норму

- при ПСР за гетеросексуальним типом – підвищений рівень естрадіолу у крові

- низький рівень ФСГ, ЛГ

- відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберину

- при стероїдопродукуючих пухлинах яєчка – за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчок

- візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці, тощо)

Лікування:

- оперативне лікування пухлин яєчок, надниркових залоз

- ВДКН (дивись відповідний розділ)

- у разі відсутності пухлинного процесу – призначають препарати, що впливають на периферійний метаболізм стероїдів: андрокур (ципротерона ацетат) – 25-100мг/добу

- тривалість лікування – до завершення статевого дозрівання.

Контроль ефективності лікування – за рівнем естрадіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози – 1 раз на 3 місяці (перші 6 місяців), надалі – 1 раз на 6 місяців.

 

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.

Профілактичні заходи – не існують.

Диспансерне спостереження: (див. нижче).

НЕПОВНІ ФОРМИ ПСР

Код МКХ 10 – Е 30.8

А. Ізольоване телархе

Визначення: збільшення молочних залоз у дівчаток раніше 7 років без інших ознак ПСР;

Б. Ізольоване адренархе (пубархе)

Визначення: рання поява лише вторинного статевого оволосіння у дівчаток раніше 8 років, у хлопчиків – раніше 9 років, без інших ознак ПСР.

Телархе і адренархе не потребують гормональної терапії.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ – до завершення статевого дозрівання

Діагностичні дослідження і консультації	Критерії ефективності лікування
Дослідження, спеціалісти	Частота
Ендокринолог, уролог чи гінеколог	1 раз на 6-12 місяців	Стабілізація та регрес статевого розвитку Стабілізація або мінімальне прогресування росту і диференціювання кісток скелету Нормальний рівень статевих гормонів у крові
Окуліст, невролог	1 раз на рік
Генетик, статевий хроматин, каріотип	Одноразово
Нейрохірург	За показаннями
Клінічний аналіз крові, сечі	1 раз на 6-12 місяців
Печінкові проби	1 раз на рік
ЕКГ, ЕхоКГ	1 раз на рік
МРТ або КТ головного мозку (при відсутності – рентген черепа)	1 раз на рік
Рентген кисті (кістковий вік)	1 раз на рік
УЗД органів малого тазу, надниркових залоз, органів черевної порожнини	1 раз на рік
ФСГ, ЛГ, ПРЛ, естрадіол або тестостерон (див. відповідний протокол)	1 раз на рік
17-ОПГ, секс-стероїд-зв’язуючий глобулін (при можливості)	1 раз на 3-6 місяців

Додаток 3.

ОБСТЕЖЕННЯ ДІВЧАТОК ПРИ ПОРУШЕННІ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ

1. Загальний огляд:

- антропометрія (зріст, маса тіла, індекс маси тіла) з оцінкою за центильною шкалою

- будова тіла

- характер розподілу підшкірного жирового шару

- огляд зовнішніх статевих органів

- оцінка стадії статевого розвитку за статевою формулою

- наявність гірсутизму, оцінка ступеня за шкалою Феррімена-Голлвея

1. Рентгенографія кистей рук („кістковий вік”)
2. Візуалізація гонад:

- УЗД органів малого тазу (ОМТ)

- при необхідності – діагностична лапароскопія і лапаротомія

1. Гормональні дослідження:

- у крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону

- екскреція із сечею 17-КС

- при необхідності – рівень кортизолу в крові або у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону, ДГЕА

- оцінка естрогенної насиченості за даними мазка з буккальної слизової оболонки або з піхви (кольпоцитологія)

1. Генетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип, іноді – молекулярно-генетичне дослідження статевих хромосом) – при аномальній будові статевих органів, затримці статевого розвитку, гетеросексуальному статевому розвитку.
2. Проведення функціональних проб для визначення стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, стероїдогенезу у яєчниках і наднирникових залозах.
3. У разі підозри на пухлинний процес – лапароскопія і біопсія гонад з цитологічним дослідженням біоптату.
4. У разі підозри на об’ємний процес у головному мозку – МРТ, консультація офтальмолога, невролога, нейрохірурга (при необхідності).

 

Оцінка статевого розвитку дівчаток

Ах – ріст волосся у пахвинних ділянках

Ах1 – відсутність росту волосся

Ах2 – поодиноке пряме волосся в центрі пахвової западини

Ах3 – волосся, що в’ється, більш густе, довге – в центрі пахвової западини

Ах4 – густе волосся, що в’ється, по всій пахвовій западині

Р – ріст волосся на лобку

Р1 – відсутність росту волосся

Р2 – поодиноке пряме волосся в центрі лобка та на великих статевих губах

Р3 – волосся, що в’ється на лобку та на великих статевих губах

Р4 – густе волосся, що в’ється по всій площі лобка, на соромних губах

Р5 – волосся у вигляді трикутника верхівкою донизу, займає всю ділянку лобка до пахових складок, поодиноке волосся на внутрішній поверхні стегон