Протокол надання медичної допомоги дітям

З ВРОДЖЕНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

(адрено-генітальний синдром)

Код МКХ 10 – Е 25

Визначення. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) – група спадкових захворювань, що виникають внаслідок дефекту ферментів, які приймають участь в утворенні гормонів надниркових залоз.

Класифікація ВГКНЗ у дітей і підлітків:

1. Сільвтрачаюча форма

2. Гіпертонічна форма

3. Проста вірильна форма:

- Вроджена, класична

- Періоду пубертату (некласична форма)

Обстеження при ВГКНЗ:

а. Обов’язкові

1. Загальний огляд:

- Оцінка фізичного розвитку (зріст, маса тіла)

- Будова тіла

- Огляд зовнішніх статевих органів, визначення ступеня вірілізації

- Оцінка стадії статевого розвитку (для хлопчиків – див. „обстеження хлопчиків при порушенні статевого розвитку”)

- Розвиток вторинних статевих ознак, статевого оволосіння

- Дослідження артеріального тиску

1. Електроліти крові (калій, натрій, хлор)
2. Рівень глюкози крові
3. рН крові (при сільвтрачаючій формі)
4. Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік)
5. Генетичне дослідження для визначення статі дитини (статевий хроматин, каріотип)
6. Консультація гінеколога для дівчаток
7. УЗД органів малого тазу (пошук матки і яєчників і оцінка їхнього стану в осіб з чоловічим фенотипом і каріотипом 46ХХ)
8. УЗД надниркових залоз (оцінка їх розмірів, виключення їх пухлин)
9. Гормональні дослідження:

- У крові (о 6⁰⁰-8⁰⁰) рівень кортизолу, або екскреція із сечею вільного кортизолу

- 17-гідроксипрогестерон

- Тестостерон

- 17-КС у добовій сечі

- Проведення проби з дексаметазоном

б. Додаткові

- Рівень в крові АКТГ

- Активність реніну плазми

Табл.1 Ступеня вірілізації зовнішніх статевих органів (ЗСО) дівчаток за Прадером:

1ст.	Невелика гіпертрофія клітора без його вірилізації, розвиток великих і малих статевих губ нормальний, вхід у піхву сформований.
2ст.	Клітор збільшений з голівкою і кавернозними тілами, великі статеві губи збільшені, малі недорозвинені, входи в уретру і піхву розташовані близько.
3ст.	Великий клітор з голівкою і крайньою плоттю, великі статеві губи нагадують калитку, є сечостатева пазуха, що відкривається у кореня клітора за типом калиткової гіпоспадії.
4ст.	Пенісоподібний клітор, з пенільною уретрою на нижній поверхні чи під голівкою, великі статеві губи зрощені по середній лінії.
5ст.	Пенісоподібний клітор, з отвором уретри, що відкривається на голівці.

 

СІЛЬВТРАЧАЮЧА ФОРМА

Виникає внаслідок вродженого дефекту ферменту 21-гідроксилази або 3β-гідроксистероїддегідрогенази або 18-гідроксилази

Формулювання діагнозу: Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, сільвтрачаюча форма, стан декомпенсації.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- Клініка розвивається з 7-30 доби після народження

- Виражена млявість

- Виникає повторне блювання, інколи фонтаном, що не пов’язане з прийомом їжі

- Можуть бути рідкі випорожнення

- Ексикоз, що поступово наростає

- У деяких немовлят основним проявом хвороби можуть бути зригування, відсутність прибавки маси тіла

- Шкіра землисто-сіра з мармуровим відтінком, соски пігментовані

- Виражена гіпотонія

- Новонароджені дівчатка мають ознаки внутрішньоутробної вірилізації (за Прадером 1-5 ступеня), у хлопчиків може бути макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів (ЗСО)

Параклінічні:

- В крові підвищення рівня калію, зниження натрію

- Підвищення 17-гідроксипрогестерону в крові (найбільш виражене – при дефіциті 21-гідроксилази). Разом із тим, відсутність підвищення не виключає діагноз (див. схему стероїдогенезу – додаток 7)

- Метаболічний ацидоз

- Гематокрит (при декомпенсації – ознаки гемоконцентрації)

- ЕКГ (ознаки гіперкалійгістії – загострені зубці Т)

- Гіпоглікемії

- Зниження альдостерону крові

- Збільшення активності реніну плазми

 

Диференційна діагностика – див. табл..2

 

Лікування: Проводиться довічно, амбулаторно

Показання до госпіталізації:

- Декомпенсація хвороби, в т.ч. при супутніх захворюваннях

- Проведення пластичного хірургічного лікування

 

1. При вираженій декомпенсації хвороби, гострій недостатності кори надниркових залоз:

Лабораторні ознаки:

- низький рівень кортизолу в крові

- рівень АКТГ в крові низький або високий (в залежності від етіології)

- рівень натрію в сироватці крові низький, калію – високий (за умови дефіциту мінералокортиокїдів, а також глюкокортикоїдів)

- низький рівень глюкози в крові

- еозинофілія – можлива внаслідок зниження рівня глюкокортикоїдів

 

Лікування:

- в/в струминно гідрокортизон 10-20 мг/кг (або преднізолон 2-4 мг/кг); надалі протягом доби, до стабілізації стану, кожні 4 години в/в гідрокортизон – по 2-4 мг/кг

- після припинення блювання вводять перорально препарати мінералокортикоїдів – флудрокортизон по 0,1-0,2 мг на добу

- з метою регідратації призначають 5% розчин глюкози в 0,9% розчині натрію хлориду (1:1) – 50 мл/кг протягом 1-2год., 25 мл/кг – протягом 3-4год., надалі – в залежності від стану хворого 20-25 мл/кг маси тіла

При вираженій гіпоглікемії використовують 10% розчин глюкози.

- при значному зниженні артеріального тиску призначають допамін, який вводять на 200 мл 0,9% розчині натрію хлориду зі швидкістю 8-10 мкг/кг/хв., або 0,2% розчин норадреналіну 40-50 крап/хв., при цьому необхідний контроль артеріального тиску кожні 5-10 хв.

- також призначається кокарбоксилаза 100 мкг/кг в/м чи в/в

- при невпинному блюванні в/в струминно вводиться 10% розчин натрію хлориду

- після стабілізації стану хворого дозу глюкокортикоїдів зменшують поступово, як правило, протягом 5 діб (на ⅓ дози щодоби) – до підтримуючої.

- при рН<7,2 – можна вводити гідрокарбонат натрію

- протипоказані розчини, що містять калій

- контроль показників натрію, калію, хлору

- при гіперкаліємії:

- зазвичай замісне в/в введення рідини знижує або усуває гіперкаліємію

- якщо на ЕКГ підвищення зубця Т, подовження інтервалу P-R, І ступінь серцевої блокади з випадінням зубця Р або є шлуночкова аритмія – для стабілізації мембран вводять 10% кальцію глюконат 0,5мл/кг в/в протягом 2-5 хвилин; при брадикардії менше 60 ударів на хвилину введення кальцію припиняють, і якщо пульс знижується нижче за 100 ударів на хвилину – ін фузія кальцію може бути продовжена, але лише у разі крайньої необхідності.

- натрію бікарбонат 7,5% призначають у дозі 2-3мл/кг впродовж 30-60 хвилин для покращення поступлення калію в клітини і зниження його в сироватці крові.

2. Тривале, хронічне лікування:

а) Глюкокортикоїди

- Гідрокортизон 15-25 мг/м² або преднізолон 3-5 мг/м² поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до 30-40 мг/м² та 6 мг/м² за 3 прийоми

Розподіл добової дози:

Діти	Підлітки
6^00-8^00 – 50% дози	6^00-8^00 – 30% дози
12^00-14^00 – 25% дози	12^00-14^00 – 25% дози
17^00 – 25% дози	17^00 – 15% дози
	3^00-4^00 – 30% дози

- Перевага надається гідрокортизону, оскільки тривало діючі препарати (дексаметазон, преднізолон) часто викликають передозування і їх дозу більш складно підбирати.

- Еквівалентність доз глюкокортикоїдів:

1мг преднізолону = 5мг гідрокортизону

1мг дексаметазону = 10мг преднізолону

1мг дексаметазону = 50мг гідрокортизону

- Контроль ефективності дози:

- відсутність патогномонічних скарг

- відсутність прогресування андрогенізації

- нормалізація темпів росту та дозрівання „кісткового” віку

- нормальний рівень АКТГ

- нормальний рівень 17-ОПГ і ДГЕА

- нормальна екскреція з сечею 17-КС

 

б) Мінералокортикоїди (МК)

- Флудрокортизон

Діти до 1 року – 0,18-0,3 мг/м²

1-3 роки – 0,07-0,1 мг/м²

3-14 років – 0,025-0,05 мг/м²

підліткам – до 0,1-0,2 мг/добу

Якщо доза перевищує 0,1 мг/добу – розділити її на 2 прийоми, не пізніше 17⁰⁰

- На час підбору дози МК додатково вводять поварену сіль до 0,3г/кг/добу. При підібраній дозі МК додаткове її вживання не показано

- Контроль ефективності дози:

- Відсутність патогномонічних скарг;

- Нормальні показники калію та натрію в крові;

- Нормальний АТ;

- Нормальний ренін плазми (якщо він високий – слід збільшити дозу МК, якщо низький – передозування МК)

Вітамін С у віковій дозі для додаткової стимуляції синтезу кортикостероїд них гормонів.

Вітамін В1, В2, кокарбоксилаза у віковій лікувальній дозі для підтримки білкового, жирового і вуглеводного обміну (для профілактики виникнення кетотичних і гіпоглікемічних станів).

3. Лікування хворого, що раніше знаходився в стані компенсації при інтеркурентних захворюваннях (профілактика гострої недостатності надниркових залоз).

- при помірних стресах і легких захворюваннях (без лихоманки): на 3-5 днів збільшення дози ГК у 2-3 рази від попередньої зміни режиму введення, потім швидке зниження дози до підтримуючої;

- при важких захворюваннях (з лихоманкою): збільшення дози глюкокортикоїдів у 2-3 рази і введення препаратів парентерально (внутрішньом’язово);

- на тлі важких травм і оперативного втручання: збільшення дози глюкокортикоїдів у 3-5разів і введення їх в/в крапельно та в/м, тобто перехід на базисно-болюсний режим введення:

Базисно: в/в крапельно гідрокортизон 4 мг/годину.

Болісно: в/м гідрокортизон 1-2 мг/кг 2-3 рази на добу (в 6⁰⁰, 14⁰⁰ і 22⁰⁰; або в 6⁰⁰ і 18⁰⁰)

- перед амбулаторною хірургічною маніпуляцією (видалення зуба, тощо) за 15-30 хвилин ввести гідрокортизону ацетат 1-2 мг/кг на фоні звичайної пероральної дози гормонів.

Критерії ефективності лікування:

- Відсутність клінічних проявів хвороби

- Нормальний фізичний і статевий розвиток

- Нормальні рівні калію, натрію, хлору крові, кортизолу в крові ранком чи добовій сечі, 17-ОПГ

Профілактика:

- Запобігання супутніх захворювань

- Санація вогнищ хронічної інфекції

Диспансерне спостереження:

Діагностичні дослідження і консультації – за умови відсутності епізодів декомпенсації	Диспансерний нагляд
Дослідження	Спеціалісти
Ендокринолог: для дітей до 1 року для дітей старше 1 року	1 раз на місяць 1 раз на 3 місяці	Довічний
Оцінка фізичного і статевого розвитку	1 раз на 6 місяців
Гінеколог, УЗД органів малого тазу	1 раз на рік
Хірург	За показами
Клінічний аналіз крові, сечі	1 раз на 3 місяці
Рівень глюкози крові	1 раз на 6 місяців
ЕКГ	1 раз на 6 місяців
K, Na, Cl крові	1 раз на 3 місяців
Кортизол крові ранком або у добовій сечі	1 раз на 6 місяців і за потребою
17-КС сечі	1 раз на 6 місяців
17-ОПГ (гідроксипрогестерон), АРП (активність реніну плазми)	1 раз на 6 місяців
АКТГ (при можливості)	1 раз на 6 місяців
УЗД надниркових залоз	1 раз на рік
МРТ головного мозку, при відсутності – рентгенограма черепа	При необхідності
Рентген кисті (кістковий вік)	1 раз на рік

 

ПРОСТА ВІРИЛЬНА ФОРМА

Виникає внаслідок помірного чи легкого вродженого дефекту ферменту 21-гідроксилази.

А. Класична, вроджена форма

Клінічний діагноз: Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, проста вірильна форма, стан компенсації.

Діагностичні критерії

Клінічні.

- При народженні:

- у дівчаток невизначеність статі, ознаки вірилізації ЗСО (1-5 ступінь за Прадером – див.вище), несправжній жіночий гермафродитизм;

- у хлопчиків – макрогенітосомія

- Надалі – випередження темпів росту, агресивність, статеве розгальмування

- У хлопчиків – передчасне статеве дозрівання за ізосексуальним типом: макрогенітосомія при відсутності збільшення яєчок, пігментація ЗСО, сосків, поява волосся в андрогензалежних зонах.

Параклінічні:див.табл.2

Диференційна діагностика: див.табл.2

Лікування:

Проводиться довічно, амбулаторно

а. Глюкокортикоїди

Гідрокортизон 15-25 мг/м² або преднізолон 3-5 мг/м² поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до 30-40 мг/м² та 6 мг/м² за 2-3 прийоми.

Розподіл дози

6⁰⁰-8⁰⁰ 50% дози або 6⁰⁰-8⁰⁰ 75% дози

12⁰⁰-14⁰⁰ 25% дози 12⁰⁰-14⁰⁰ 25% дози

17⁰⁰ 25% дози

 

б. Хірургічне лікування

Показання: у дівчаток з вірилізацією за Прадером 3-5ст.

Проводиться в 2 етапи.

1 етап: клітеректомія і формування малих статевих губ (до 2-х років).

2 етап: інтройтопластика (з 10-12 років) – формуваннян входу в піхву.