Надання медичної допомоги дітям

ПРОТОКОЛИ

Надання медичної допомоги дітям

За спеціальністю

„ДИТЯЧА ЕНДОКРИНОЛОГІЯ”

КИЇВ - 2006

ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ, ХВОРИМ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Код МКХ-10:

R 73.0 – знижена толерантність до глюкози

Е 10 – цукровий діабет типу 1

Е 10.9 – цукровий діабет типу 1 без ускладнень

Е 11 – цукровий діабет типу 2

Е 11.9 – цукровий діабет типу 2 без ускладнень

Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет – це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих фаткорів.

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Аутоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти функції β-клітин: 1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а) 2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази) 3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а) 4. Мітохондріальна мутація ДНК 5. Інші. В. Генетичні дефекти в дії інсуліну: 1. Резистентність до інсуліну типу А 2. Лепречаунізм 3. Синдром Робсона-Менденхолла 4. Ліпоатрофічний діабет 5. Інші С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози: 1. Панкреатит 2. Травма/панкреатектомія 3. Неоплазія 4. Кістозний фіброз 5. Гемохроматоз 6. Фіброкалькульозна панкреатопатія D. Ендокринопатії: 1. Акромегалія 2. Синдром Кушинга 3. Глюкагонома 4. Феохромоцитома 5. Тиреотоксикоз 6. Соматостатинома 7. Альдостерома 8. Інші Е. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями: 1. Вакор 2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота 4. Глюкокортикоїди 5. Тиреоїдні гормони 6. Діазоксид 7. Агоністи α-адренорецепторів 8. Тіазиди 9. Ділантін 10. α-інтерферон 11. Інші F. Інфекції 1. Вроджена краснуха 2. Цитомегаловірус 3. Інші G. Незвичні форми імуногенного діабету: 1. „Stiff-man”-синдром 2. Ауто антитіла до рецептору інсуліну 3. Інші H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом: 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром Вольфрама 5. Атаксія Фрідрейха 6. Хорея Гентінгтона 7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля 8. Міотонічна дистрофія 9. Порфірія 10. Синдром Прадера-Віллі 11. Інші

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма:

- в анамнезі відсутні кето ацидоз та коми

- відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія Іст. або нефропатія 1-2ст.

- досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості:

- в анамнезі – кетоацидоз

- діабетична ретинопатія Іст. (непроліферативна)

- діабетична нефропатія ІІІст. (стадія мікроальбумінурії)

- діабетична артропатія, хайропатія Іст.

- діабетична ангіопатія ніг ІІ-ІІІст.

- діабетична дистальна поліневропатія

- для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма:

- лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома)

- діабетична ретинопатія ІІст. (передпроліферативна) або ІІІст. (проліферативна)

- нефропатія ІVст. (стадія протеїнурії) або Vст. із ХНН

- діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом

- діабетична енцефалопатія

- діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору

- діабетичні мікроангіопатії

- діабетична остеоартропатія, хайропатія ІІ-ІІІст.

- затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура)

- хворі потребують постійного введення інсуліну.

Класифікація за станом глікемічного контролю:

- ідеальний

- оптимальний

- субоптимальний

- високий ризик для життя.

Таблиця 1

Цільові показники глікемічного контролю

( ІSPAD Consensus guidelines, 2000 )

Рівень глікемічного контролю
	Ідеальний	Оптимальний	Субоптимальний	Високий ризик (потребує активного втручання)
Клінічна оцінка
Високий рівень глюкози в крові	Не підвищений	Без наявності симптомів діабету	Поліурія, полідіпсія, енурез, погана прибавка маси тіла, дитина не може регулярно відвідувати школу	Нечіткий зір, болючі судоми, відставання у зрості, пізній пубертат,інфекції шкіри та гені талій, ознаки судинних ускладнень
Низький рівень глікемії	Не знижений	Періодичні легкі гіпоглікемії, відсутні важкі	Епізоди важких гіпоглікемії (з втратою свідомості ± судоми)
Біохімічна оцінка
Глікемія натще, ммоль/л	3,6 – 6,1	4,0 – 7,0	>8,0	>9,0
Глікемія після їжі, ммоль/л	4,4 – 7,0	5,0 – 11,0	11,0 – 14,0	>14,0
Глікемія вночі, ммоль/л	3,6 – 6,0	не <3,6	<3,6 або >9,0	<3,0 або >11,0
HbA1c, %	<6,05	<7,6	7,6 – 9,0	>9,0

Класифікація ускладнень:

1. Гострі ускладнення:

- діабетичний кетоацидоз, кетоацидотична кома

- гіперосмолярна кома

- гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома

- молочнокисла (лактоацидотична) кома

1. Хронічні ускладнення:

- ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг)

- невропатія (периферична, центральна, автономна)

- синдром Моріака, синдром Нобекура

- ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія)

- синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена)

- синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.

Критерії діагнозу цукрового діабету:

У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3-5,5 ммоль/л.

При глікемії натще <6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози (див. нижче). При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові > 6,1 ммоль/л або в венозній крові > 7,0 ммоль/л, чи вибірково > 11,1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться.

Таблиця 2

Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози

( глюкози до тесту – 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75г )

Діагноз	Визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
Цільна кров	Плазма
венозна	капілярна	венозна
Цукровий діабет	Натще	> 6,1	> 6,1	> 7,0
Через 2 години	> 10,0	> 11,1	> 11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще	<6,1	<6,1	<7,0
Через 2 години	> 6,7 <10,0	> 7,8 <11,1	> 7,8 <11,1
Порушена глікемія натще	Натще	> 5,6 <6,1	> 5,6 <6,1	> 6,1 <7,0
Через 2 години	<6,7	<7,8	<7,8

 

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І

Код МКХ 10 – Е.10

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції β-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю.

Формулювання діагнозу:

- цукровий діабет типу І, середньої важкості, субоптимальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія, стан після перенесеної лазерофотокоагуляції у 2001р. Діабетична нефропатія ІІІст. вторинна транзиторна артеріальна гіпертензія. Діабетична дистальна поліневропатія сенсорна форма. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні обох очей.

- цукровий діабет типу І, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком для життя. Кетонурія. Діабетичний гепатоз. Діабетична проліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія ІVст., вторинна артеріальна гіпертензія. Діабетична поліневропатія, сенсорно-моторна форма. Діабетична автономна невропатія серця, кишечнику. Нечутливість до гіпоглікемії. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні живота, плечей. Хайропатія ІІІст. Синдром Моріака.

Критерії діагностики цукрового діабету:

Клінічні

Параклінічні

- поліурія - полідіпсія - поліфагія - втрата маси тіла - нічне невтримання сечі - сухість слизових оболонок рота - свербіж шкіри та слизових оболонок - підвищена нервова збудливість - головний біль - біль в черевній порожнині, нудота, блювання (особливо при ДКА) - діабетичний рум’янець - запах ацетону з рота - стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит - часті інфекції - фурункульоз, ячмені - порушення зору

2.1. Обов’язкові лабораторні: - гіперглікемія (див. вище) - глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л) - кетонурія 2.2. Додаткові лабораторні: - С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній - підвищений рівень глікованого гемоглобіну - підвищений рівень фруктозаміну - наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази

Лікування:

Лікування проводиться довічно.

Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКЕ) – для корекції лікування, навчання за програмою „Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет”;

- глікемічний контроль ЦД з високим ризиком, в т.ч. при супутніх захворюваннях, який не корегується у амбулаторних умовах;

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД;

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (ком);

- виражене зневоднення;

- приєднання інфекцій;

- порушення психіки дитини;

1. Дієтотерапія:

- харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;

- перевага – кашам, хлібу, овочам і фруктам;

- обмежувати сіль та цукор;

- споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям стршого віку і підліткам;

- якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до 6-місячного віку;

- оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;

- добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя.

З цієї кількості: вуглеводів 50-55%, жирів – 30%, білків – 15-20%.

Таблиця 3

Розподіл калоражу їжі протягом доби:

	% від добової калорійності їжі	% від добової потреби у вуглеводах
1-й сніданок	25%	30%
2-й сніданок	10-15%	10%
Обід	25-30%	30%
Полуденок	5-10%	5%
1-а вечеря	20-25%	15-20%
2-а вечеря	5-10%	5%

- після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів;

Приблизна добова кількість ХО:

- 4-6 років – 12-13 ХО

- 7-8 років – 15-16 ХО

- 11-14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16-17 ХО;

- 15-18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17-18 ХО

2. Дозоване фізичне навантаження (ФН) – ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом тощо.

ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам.

Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі.

До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.

Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.

3. Інсулінотерапія.

Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги.

Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.

Таблиця 4

Введення інсуліну протягом доби Таблиця 5

Кількість ін’єкцій	Розподіл добової дози інсуліну
2 ін’єкції в день	- ⅔ добової дози – перед сніданком - ⅓ дози – перед вечерею: - ⅔ добової дози – інсулін тривалої дії - ⅓ добової дози – інсулін короткої дії
3 ін’єкції в день	- 40-50% добової дози – перед сніданком: - ⅔ ранкової дози – інсулін тривалої дії - ⅓ дози – інсулін короткої дії - 10-15% добової дози – перед вечерею (інсулін короткої дії) - 40% дози – перед сном (інсулін тривалої дії)
Багаторазове введення	- 30-40% добової дози – перед сном (інсулін тривалої дії) - 60-70% дози – перед основними прийомами їжі (інсулін короткої дії)

Корекція дози інсуліну:

1. у дітей до 5 років:

- рівень глюкози крові натще 5,5-11,0 ммоль/л – вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

- рівень глюкози крові >11,0 ммоль/л: на кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться 0,25 ОД інсуліну

1. у дітей старше 5 років і підлітків:

- рівень глюкози крові 4,5-8,5 ммоль/л – вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

- рівень глюкози крові >8,5 ммоль/л: на кожні 3 моль/л вище додатково вводиться:

школярам 0,5-1,0 ОД

підліткам 1,0-2,0 ОД

При корекції враховувати чутливість до інсуліну: введення 1 ОД інсуліну короткої дії знижує глікемію:

- у дітей старше 15 років – на 2-3 ммоль/л

- у дітей з масою тіла більше 25кг – на 3-7 ммоль/л

- у дітей з масою тіла менше 25кг – на 5-10 ммоль/л.

Критерії ефективності лікування

- ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (див. вище)

- відсутність важких гіпоглікемій. Припускається наявність окремих легких гіпоглікемій.

Диспансерне спостереження:

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2

Код МКХ 10 – Е.11

Визначення: Цукровий діабет (ЦД) з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї.

Формулювання діагнозу:

- Цукровий діабет типу 2, легкий перебіг, оптимальний глікемічний контроль. Діабетичний гепатоз. Гіперліпідемія. Ожиріння (ІМТ – 18,6).

- Цукровий діабет типу 2, середньої важкості, ідеальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія. Діабетична дистальна поліневропатія сенсорна форма. Діабетична ангіопатія ніг 1ст. Гіперліпідемія.

 

Критерії діагностики ЦД типу 2 ( за рекомендаціями ISPAD, 2000р. ):

1. Клінічні

- обтяжена спадковість по ЦД

- тривалий латентний перебіг

- індекс маси тіла (ІМТ) вище середніх показників від вікової норми

- відсутність схильності до кетонурії.

1. Параклінічні

а. Обов’язкові лабораторні

- помірна гіперглікемія натще (до 10 ммоль/л)

- постпрандіальна гіперглікемія до 10-14 ммоль/л

- можливі сліди глюкозурії

б. Додаткові лабораторні

- рівень глікованого гемоглобіну на момент виявлення захворювання > 6,4%

- відсутність маркерів аутоімунної реакції до β-клітин підшлункової залози та глютаматдекарбоксилази (GAD)

Лікування:

- нормалізація маси тіла

- низькокалорійна дієта (дієта №9), з обмеженням вуглеводів, що легко засвоюються, вживанням продуктів, що збагачені клітковиною, помірним користуванням замінників цукру

- дозоване фізичне навантаження

- при неможливості досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю при немедикаментозному лікуванні – метформін 500-2000мг/добу (єдиний цукрознижуючий препарат, який дозволено застосовувати у дитячому віці)

- при неможливості досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю при лікуванні метформіном – комбінація його з інсуліном

- при неможливості досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю при комбінованому лікуванні – інсулінотерапія

- симптоматична терапія.

Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділенні:

- вперше виявлений ЦД – для корекції лікування, навчання в „Школі самоконтролю хворого на ЦД”.

- рівень глікемічного контролю ЦД з високим ризиком, в т.ч. при супутніх захворюваннях, який не корегується в амбулаторних умовах.

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (ком)

- вперше виявлений ЦД для корекції лікування, навчання в „Школі самоконтролю хворого на ЦД”

Критерії ефективності лікування – ідеальний/оптимальний глікемічний контроль цукрового діабету (див. вище)

Диспансерне спостереження:

ДІАБЕТИЧНА РЕТИНОПАТІЯ

Визначення: Діабетична ретинопатія (ДР) – мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, в термінальній стадії призводить до повної втрати зору. Більш часто розвивається у дітей підліткового віку, ніж молодшого віку.

Класифікація:

Стадії	Критерії діагностики
І – непроліферативна ретинопатія	- скарг немає - гострота зору нормальна - не сітківці мікроаневризми, набряк (переважно в макулярній зоні), крововиливи, тверді та м’які ексудативні вогнища
ІІ – передпроліферативна ретинопатія	- гострота зору знижена - поряд зі змінами, характерними для Іст. є аномалії венозних судин (вервичеподібність, звивистість, петлі, подвоєння та значні коливання калібру судин), велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, велика кількість ретинальних геморагій, різної інтенсивності скотоми
ІІІ – проліферативна ретинопатія	- різке зниження гостроти зору до повної сліпоти - неоваскуляризація диску зорового нерву та інших відділів сітківки - крововиливи в скловидне тіло - утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів - ускладнення ДР ІІІ: 1.Фракційне відшарування сітківки. 2.Рубеоз райдужки. 3.Вторинна глаукома.

 

Методи дослідження ДР:

1. Обов’язкові:

- зовнішній огляд очного яблука, дослідження гостроти зору і полів зору 1 раз на 6 місяців

- визначення рівня внутрішньоочного тиску 1 раз на 12 місяців у пацієнтів зі стажем ЦД 10 і більше років

- біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щільової лампи

- пряма або зворотна офтальмоскопія із широкою зіницею 1 раз на 12 місяців, при виявленні ускладнень – кожні 3-6 місяців

2. Додаткові:

- фотографування судин очного дна за допомогою фундус-камери

- флуоресцентна ангіографія

- електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки

- УЗД при наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику.

При раптовому зниженні гостроти зору або появі яких-небудь інших скарг на зір, обстеження окулістом повинно проводитись негайно.

Лікування ДР:

Повинно здійснюватись спільно ендокринологом і окулістом.

1. Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль (НвФ1С < 7,0-7,5%). Між глікемічним контролем і розвитком ДР існує чітка залежність.

2. Використання в лікувальних і профілактичних цілях ангіопротекторів визнано малоефективним, особливо на тлі глікемічного контролю з високим ризиком.

3. Найбільш ефективним для лікування ДР і профілактика сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція (ЛФК). Використовують 3 основних методи ЛФК: фокальна ЛФК, бар’єрна ЛФК, панретинальна ЛФК.

Алгоритм лікувальних заходів при ДР:

Ускладнення, що загрожують зору	Лікувальні заходи
Непроліферативна ДР	Ретельний контроль глікемії
Мікрокрововиливи у сітківку	ЛФК ділянок ураження
Значний макулярний набряк	Фокальна ЛФК
Ризик проліферативної ДР	Панретинальна ЛФК
Крововиливи у скловидне тіло	Спостереження або вітректомія
Тракція, відшарування сітківки	Вітректомія
Неоваскулярна глаукома	Панретинальна ЛФК, кріотерапія

Терміновість проведення ЛФК залежить від форми і стадії патології (визначає офтальмолог):

1. Набряк макули або макулопатія:

- при гострій формі – терміново

- при хронічній формі – протягом декількох днів

1. Проліферативна ДР:

- при центральній формі (новостворені судини на диску зорового нерва) – терміново

- при периферичній формі (новостворені судини в інших місцях сітківки) – не відкладаючи, протягом 1-2 тижнів

1. Передпроліферативна ДР:

- при наявності додаткових факторів ризику – не відкладаючи, протягом декількох тижнів

- при відсутності факторів ризику – протягом 2-3 місяців

Критерії ефективності лікування:

Стабілізація прогресування ретинопатії

Диспансерне спостереження – довічне:

Дослідження	Частота	Лікувальні заходи	Профілактичні заходи
Діабетична непроліферативна ретинопатія
Огляд окуліста: без макулопатії	2 рази на рік	Лазерна фотокоагуляція	Досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД. Контроль і корекція АТ
з макулопатією	3 рази на рік
Визначення гостроти зору Вимір внутрішньоочного тиску Пряма офтальмоскопія Біомікроскопія кришталика та скловидного тіла Флуоресцентна ангіографія сітківки Фотографування судин очного дна	при необхідності - частіше
Діабетична передпроліферативна ретинопатія
Огляд окуліста Визначення гостроти зору Вимір внутрішньоочного тиску Пряма офтальмоскопія Біомікроскопія кришталика та скловидного тіла Флуоресцентна ангіографія сітківки Фотографування судин очного дна	3-4 рази на рік і при необхідності	Лазерна фотокоагуляція	Підтримка ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД. Контроль і корекція АТ
Діабетична проліферативна ретинопатія
Огляд окуліста Визначення гостроти зору Вимір внутрішньоочного тиску Пряма офтальмоскопія Біомікроскопія кришталика та скловидного тіла Флуоресцентна ангіографія сітківки Фотографування судин очного дна	Терміново, потім 3-4 рази на рік і при необхідності	Лазерна фото коагуляція Кріокоагуляція Вітректомія	Підтримка ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД. Контроль і корекція АТ

Примітка: у разі діабетичної ретинопатії будь-якого ступеня при вагітності – огляд офтальмолога 1 раз на триместр.

ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ

Код МКХ 10: Е 10.2 або Е 11.2

Визначення: Діабетична нефропатія (ДН) – специфічне ураження судин нирок при цукровому діабеті (ЦД), що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

Ризик розвитку нефропатії вище у хворих з початком цукрового діабету в пубертатному віці в порівнянні з хворими, у кого дебют захворювання припав на вік до 10 років.

Таблиця 1

Алгоритм лікування ДН

Механізм розвитку ДН	Лікувальний захід
Гіперглікемія	Ретельний контроль глікемії
Артеріальна гіпертензія	Антигіпертензивні препарати
Внутрішньоклубочкова гіпертензія	Інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, моксонідін, дієта з низьким вмістом білка
Гіперліпідемія	Антиліпідемічні препарати
Оксидативний стрес	Антиоксиданти (актовегін, токоферол, вітамін С, тощо)
Підвищення поліолового обміну	Інгібітори альдозоредуктази

 

При нормальній екскреції альбуміну із сечею – ретельна корекція вуглеводного обміну

- (глікований гемоглобін не вище 7-7,5%)

- артеріальний тиск не вище 110/70 мм.рт.ст.

- холестерин нижче 4,5 ммоль/л

- тригліцериди нижче 1,7 ммоль/л

При мікроальбумінурії:

1. Корекція вуглеводного обміну (див. вище)
2. Дієта з обмеженням тваринного білка (до 0.9-1,2 г/кг/добу) і солі.
3. Корекція АТ (при підвищеному АТ – у середньо-терапевтичних дозах, при нормальному АТ – у мінімальних дозах).

- інгібітори АПФ (ІАПФ) подовженої дії 1 раз на день увечері – мають нефропротекторну дію і на стадії мікроальбумінурії дозволяють попередити протеїнурію майже у 55% хворих ЦД

- уникати призначення тіазидових діуретинів і неселективних β-адреноблокаторів (підвищують інсулінорезистентність і рівні тригліцеридів, більшість β-блокаторів знижують серцевий викид, чим погіршують ниркову гемодинаміку)

- поряд з інгібіторами АПФ нефропротективну дію мають і селективні агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідін, фізіотенз) – препарати центральної дії, вони добре переносяться при тривалому прийомі.

1. Корекція внутрішньониркової гемодинаміки:

- ІАПФ, навіть при нормальному АТ - невеликих дозах

- агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідін, фізіотенз)

1. Ацетилсаліцилова кислота щодня, постійно на ніч: дітям старше 12 років – 325мг 1 раз на 3 дні або 100мг.
2. Сулодексід (група глікозамінгліканів) не впливає на систему крові, що згортає, але підвищує вміст гепарансульфату в мембранах ниркових клубочків, відновлює селективну проникність ниркового фільтру і запобігає розвитку склеротичних процесів у тканині нирок. Найбільш ефективний на стадії мікроальбумінурії.

- внутрішньом’язово 1 раз протягом 5 днів, 2 дні перерви, всього 3 тижні

- або: 10 днів в/м, потім 2 тижні у капсулах

- або: по 2 капсули 2 рази (під контролем рівня альбумінурії), через 1 місяць дозу можна збільшити до 3 капсул 2 рази

При наявності протеїнурії:

1. Корекція вуглеводного обміну (див. вище).
2. Корекція АТ у постійному режимі (див. вище).

- препарати вибору – ІАПФ. На цій стадії попереджають розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН) у 50-55% хворих на ЦД

- при необхідності комбінація з препаратами інших груп: петлеві діуретики (фуросемід, індопамід), блокатори канальцієвих каналів (недигідропірідинові), препарати центральної дії (моксонідін)

1. Низькобілкова дієта (тваринний білок – до 0,8-0,9 г/кг маси тіла на добу, бажане заміщення тваринного жиру рослинним). Дозволено розширення вуглеводного раціону для покриття енерговитрат.
2. Корекція ліпідного обміну. При підвищенні холестерину >6,5 ммоль/л і тригліцеридів >2,2 ммоль/л – приєднання гіполіпідемічних засобів (перевага – нікотиновій кислоті).
3. Сулодексід (див. вище) – внутрішньом’язово 1 раз на добу 10 днів, після чого – по 2-3 капсули 2 рази на добу – 14 днів.
4. Інгібітор синтезу тромбоксану Н2 – збільшує ШКФ, знижує добову протеїнурію – 3 місяці.

На стадії ХНН: добова потреба в інсуліні різко знижується.

1. Обмеження білку до 0,6 г/кг/добу.
2. Для лікування гіпертензії – перевага препаратам з подвійним шляхом елімінації (печінка і нирки) і нетривалої дії (для запобігання кумуляції препарату). Призначення ІАПФ на стадії ХНН продовжує додіалізний період життя хворих на ЦД на 4-5 років. У разі рівня креатиніну >300 мкмоль/л – обережно з прийомом ІАПФ, рекомендується комбінована терапія гіпертензії (ІАПФ + петлеві діуретини + антагоністи кальцію + препарати центральної дії).
3. Лікування ниркової анемії (еритропоетин).
4. Корекція фосфорно-кальцієвого обміну.
5. Корекція гіперкаліємії.
6. Ентеросорбція.
7. L-форми амінокислот.
8. Симптоматичне лікування.
9. Корекція Са-Р обміну.
10. При підвищення рівня креатиніну крові >500 мкмоль/л, знижені ШКФ <15 мл/хв. – екстракорпоральні (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або хірургічні методи лікування (трансплантація нирки).

 

	ДН І-ІІ ст..	ДН ІІІ ст..	ДН ІV ст..	ДН V ст..
Критерії ефективності лікування	Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (НвА1С <7%) Нормальні показники АТ	Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (НвА1С <7%) Нормальні показники АТ Зменшення або відсутність МАУ	Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (НвА1С <7%) АТ – 120-130/75-80 мм.рт.ст. Покращення загального стану, ліквідація набряків. Покращення електролітного, білкового, жирового обміну
Покази до госпіталізації	Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком	Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком. Некоригована артеріальна гіпертензія	Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком. Некоригована артеріальна гіпертензія	Глікемічний контроль ЦД з високим ризиком. Некоригована артеріальна гіпертензія. Нефротичний синдром
Профілактичні заходи	Підтримка ідеального (оптимального) глікемічного контролю. Контроль і корекція АТ. Дієтотерапія.
Диспансерне спостереження	Довічно
Показники:	Частота досліджень
НвА1С	1 раз на 3 місяці	1 раз на 3 місяці	1 раз на 3 місяці	1 раз на 3 місяці
Альбумінурія	1 раз на рік	1 раз на рік	-	-
Протеїнурія	-	-	1 раз на 6 місяців	1 раз на 6 місяців
Рівень АТ	1 раз на 3 місяці	1 раз на місяць (при нормальному АТ)	Регулярно	Щоденно
Креатинін, сечовина сироватки крові	1 раз на рік	1 раз на рік	1 раз на 3-6 місяців	1 раз на місяць
Ліпіди сироватки	1 раз на рік	1 раз на рік (при нормальному значенні)	1 раз на 6 місяців	1 раз на 3 місяці
Загальний білок/альбуміни сироватки	-	-	1 раз на 6 місяців	1 раз на 3 місяці
ШКФ	-	-	1 раз на 6-12 місяців	1 раз на місяць
Калій сироватки	-	-		1 раз на місяць
ЕКГ	1 раз на рік	1 раз на рік	Рекомендації кардіолога
Загальний Нв крові	1 раз на 6 місяців	1 раз на 6 місяців	1 раз на 3 місяці	1 раз на місяць
Очне дно	1 раз на рік	Рекомендації окуліста

 

 

ДІАБЕТИЧНА НЕВРОПАТІЯ

Код МКХ 10:

Е 10.4 або Е 11.4 – Діабетична невропатія

G 63.2 – полі невропатія

G 99.0 – полі невропатія автономна, невропатія автономна

G 59.0 - мононевропатія

G 73.0 – аміотрофія

Визначення: Діабетична невропатія (ДН) – ураження нервової системи при цукровому діабеті

Класифікація ДН:

1. Периферична:

1.1. Соматична

- дифузна симетрична дистальна сенсорно-моторна невропатія (яка називається поліневропатією)

- діабетична аміотрофія (гостра проксимальна рухова невропатія)

- дифузна моторна невропатія (важка форма діабетичної аміотрофії)

- гостра больова невропатія

- інсуліновий неврит

- мононевропатії (периферичних, черепно-мозкових нервів)

1.2. Вегетативна (автономна ДН)

- кардіопатія

- невропатія сечового міхура

- порушення терморегуляції

- невропатія шлунку

- невропатія товстого, тонкого кишечника, прямої кишки, ануса

- шкіри

- безсимптомні гіпоглікемії (зниження відчуття гіпоглікемії)

- вазомоторні порушення (суглоб Шарко, невропатичні набряки)

- порушення тонусу бронхів

- розширення вен на стопах

- порушення зіничних рефлексів

- імпотенція, ретроградна еякуляція

2. Центральна ( зміни функціонування головного та спинного мозку )

- церебрастенічний синдром

- енцефалопатія

- дисциркуляторні розлади судинного генезу

- мієлопатія

Діагностика

Дослідження для діагностики ДН у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 – з моменту діагностики ЦД.

Перелік обов’язкових досліджень для діагностики ДН:

1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного росту нігтів.

2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, Ахіллового).

3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом).

4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки).

5. Оцінка температурної чутливості.

6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія – нестійкість в позі Ромберга).

7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном).

8. Електроміографія (ЕМГ) – стимуляція сенсорного литкового нерва (n. suralis dextr.) та рухового (n. peroneus dextr.):

- амплітуда потенціалу дії

- амплітуда М-відповіді швидкості поширення збудження

9. Виявлення ортостатичної гіпотензії (зниження АТ > 30 мм.рт.мт. при переміні положення з лежачого на стояче).

10. Проба Вальсальви (прискорення ЧСС при напруженні, натужуванні).

11. Зміна ЧСС на вдиху та на видиху.

 

Центральна невропатія

- Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам’яті, апатія, пригнічений стан, депресія по типу астено-іпохондричного синдрому, обсессивно-фобічний синдром, тощо.

- Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі.

- Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мне стичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності.

Лікування

1. Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль (НиА1С <7,0-7,5%).

2. Медикаментозне лікування:

1) α-ліпоєва (тіоктова) кислота

- гіпоглікемічна дія (поліпшення чутливості до інсуліну)

- гіполіпідемічна дія

- антиоксидантна, детоксикаційна дія (у т.ч. як донатор SH-груп)

- нейротропна – покращує проведення нервового імпульсу (знижує перекисне окислення ліпідів у периферичних нервах, поліпшує ендоневральний кровотік)

- енергетична дія

- покращує регенерацію (стимулює ріст нових нервових волокон)

- імунотропний ефект (збільшує вміст усіх субпопуляцій Т-лімфоцитів)

- призначається за наступною схемою:

Дітям з масою тіла до 20кг – 200 мг/добу

20-40кг – 300-400 мг/добу

більше 40кг – 600 мг/добу

Препарат вводиться в/в крапельно на 50-200 мл 0,9% розчину натрію хлориду протягом 30-40хв щодня №10 (тіогамма турбо – готовий для введення розчин по 600 мг), потім у таблетках у тій самій добовій дозі ранком за 30-45хв до їжі протягом 2 місяців. 2 курси/рік.

2) комплекс вітамінів групи В у віковому дозуванні протягом 2-3 місяців, особливо жиророзчинна форма віт.В1 – бенфотіамін (по 100мг 1-2 рази/день – 1-3 місяці, 2 курси на рік).

3) зниження болю та судом: НПЗП, трициклічні антидепресанти, карбамазепін, міорелаксанти, проти судомні, мільгамма (в/м щодня або через день №5-10).

4) судинорозширювальні (пентокс