Дітям із хронічною недостатністю надниркових залоз

Код МКХ 10:

Е 27.1 – первинна ХННЗ

Е 23.0 – вторинна ХННЗ

Визначення: Хронічна недостатність надниркових залоз (ХННЗ) – ендокринне захворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз внаслідок порушення функціонування одного або декількох ланок гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

Синонім – хвороба Аддісона.

Формулювання діагнозу:

- Первинна хронічна недостатність надниркових залоз, середньої важкості, в стані медикаментозної компенсації.

- Гіпопітуїтаризм. Вторинна хронічна недостатність надниркових залоз, легка форма в стані субкомпенсації. Вторинний гіпотиреоз, середньої важкості, в стані субкомпенсації. Затримка росту.

 

Класифікація ННЗ:

1. За рівнем ураження:

1) Первинна

2) Вторинна

3) Третинна

2. За ступенем важкості:

1) Легка

2) Середнього ступеня важкості

3) Важка

3. За станом компенсації:

1) Компенсована

2) Субкомпенсована

3) Декомпенсована

4. За виразністю клінічних проявів:

1) Явна

2) Латентна

Первинна ХННЗ (хвороба Аддісона) розвивається внаслідок зменшення продукції гормонів кори надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у останніх.

Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок зниження, чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ) гіпофізом.

Третинна ХННЗ розвивається внаслідок зменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі.

Табл..1 Етіологія вторинної і третинної ННЗ

Вторинна ННЗ Третинна ННЗ

1. Пухлини селлярної і параселлярної області (аденома 1. Руйнування ніжки гіпофіза:

Гіпофіза, краніофарінгіома, менінгіома, гліома, - Здавлювання пухлиною чи аневризмою

мукоцеле). - Після нейрохірургічного втручання

2. Ішемія гіпофіза: - Травма

- післяпологова (синдром Шихена) 2. Ураження гіпоталамуса чи інших відділів ЦНС:

- системні захворювання (скроневий артеріїт, - травматичні

сер повинно-клітинна анемія) - опромінення ділянки гіпоталамуса

3. Крововилив в гіпофіз. - пухлинні (первинні, метастатичні, лімфоми)

4. Ятрогенна (після опромінення гіпофіза, хірургічного - запальні (саркоїдоз, гістіоцитоз Х)

втручання) - інфільтративні (хвороби відкладення ліпідів)

5. Синдром „порожнього” турецького сідла. - токсичні

6. Аутоімунний лімфоцитарний гіпофізит. - аліментарні (голодування, ожиріння)

7. Внутрішньочерепна аневризма внутрішньої сонної - ідіопатичні чи генетичні (вроджені, сімейні)

артерії. - нервова анорексія

8. Тромбоз кавернозного синуса. 3. Тривале застосування гнітючих доз

9. Інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс, глюкокортикоїдів із приводу різних соматичних

малярія, менінгіт). Захворювань.

10. Інфільтративні поразки (гемохроматоз, гістіоцитоз Х).

11. Метаболічні порушення (хронічна ниркова

недостатність).

12. Ідіопатична, чи генетична (недостатня продукція

АКТГ, синтез аномальних форм АКТГ).

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

- Анамнез

- Астенія – виражена загальна і м’язова слабість, аж до адинамії

- Гіперпігментація шкіри і слизових, особливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише при первинній ХННЗ)

- Шлунково-кишкові розлади: втрата апетиту, нудота, блювання, іноді проноси

- Втрата маис тіла в зв’язку зі зниженням апетиту, порушенням всмоктування в кишечнику, дегідратацією

- Гіпоглікемічні стани

- Порушення функції ЦНС: зниження розумової діяльності, пам’яті, апатія, дратівливість, депресія

- Іноді є ніктурія

- Затримка фізичного і статевого розвитку

- Випадіння волосся на лобку та під пахвами (відсутність секреції андрогенів НЗ)

- Гіпотонія, що призводить до непритомностей, запаморочення

- У дітей з вродженим гіпокортицизмом симптоми розвиваються відразу після пологів: зригування, блювання, сонливість, анорексія, дегідратація, колапс

2. Параклінічні:

а) Обов’язкові:

- Гіпонатріємія

- Гіперкаліємія

- Гіпохлоремія

- Метаболічний ацидоз

- Плоска цукрова крива, гіпоглікемії

- Зниження рівня кортизолу в крові з 6⁰⁰ до 8⁰⁰ ранку, або екскреції кортизолу у добовій сечі (за 24 години до обстеження слід відмінити прийом глюкокортикоїдів)

- Зниження екскреції 17-КС та!?-ОКС у добовій сечі

- При вторинній і третинній ННЗ зниження рівня в крові:

- ТТГ, вТ₄

- СТГ (базального і стимульованого)

- ФСГ, ЛГ, пролактину

- УЗД надниркових залоз: зменшення розмірів НЗ (частіше обох)

- Рентгенографія черепа в бічній проекції (при необхідності – МРТ або КТ головного мозку)

- Рентген кистей рук при затримці росту (відставання „кісткового” віку)

- ЕКГ: ознаки гіперкаліємії, гіпоксії серцевого м’яза.

Консультація суміжних спеціалістів:

- Невролога (поглиблене неврологічне обстеження)

- Окуліста (обстеження полів зору, очного дна)

- При необхідності – нейрохірурга.

 

б) Додаткові:

- Збільшення активності реніну плазми;

- Рівень АКТГ у плазмі крові: підвищений – при первинній ХННЗ, знижений – при вторинній і третинній ННЗ

- Проведення діагностичних тестів:

Тест із сінактеном:

Короткий – відсутність збільшення (в 2-3 рази) рівня кортизолу у плазмі (свідчить про відсутність резервів кори надниркових залоз)

Пролонгований (5-денний):

- при первинній ХННЗ рівень кортизолу залишається однаково низьким до проби і в усі дні проведення тесту;

- при вторинній ННЗ: у 1-й день стимуляції збільшення вільного кортизолу в добовій сечі може не бути, а на 3-й, 5-й день кортизол досягає рівня здорових.

 

Диференційна діагностика:

Табл..2 Диференційний діагноз первинної та вторинної ХНН

Показники	Первинна ХНН	Вторинна ХНН
Артеріальний тиск	↓	↓
Маса тіла	↓	↓
Електроліти крові	↑калій, ↓натрій	Норма
Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок	Є	Немає
Гіпотиреоз	Рідко (ТТГ↑)	Є (ТТГ↓)
Гіпогонадизм	Рідко (ФСГ, ЛГ↑)	Є (ФСГ, ЛГ↓)
СТГ	Норма	↓
Рівень АКТГ крові	↑	↓
Кортизол крові (з 6^00 до 8^00)	↓	↓
Екскреція кортизолу (або 17-ОКС) з добовою сечею	↓	↓
Мінералокортикоїдна недостатність	Є	Немає

 

Лікування ХННЗ

Лікування гострої недостатності надниркових залоз – див. протокол ВГКНЗ (додаток 10).

Проводиться довічно, амбулаторно при відсутності епізодів декомпенсації.

1. Етіотропне:

- Медикаментозне (терапія туберкульозу, сепсису, грибкових захворювань);

- Променеве (пухлини гіпофіза, гіпоталамуса);

- Хірургічне (видалення пухлини, аневризми та ін.)

2. Патогенетичне

а) Глюкокортикоїди (ГК)

Початкова доза (вперше діагностовано хвороба, декомпенсація) гідрокортизону – 50-75 мг/м² або 1-2 мг/кг в/в або в/м, далі – 50-75 мг/м²/добу за 4 прийоми (або преднізолон 10-15 мг/м²/добу або дексаметазон 1-1,5 мг/м²/добу). Підтримуюча доза гідрокортизону – 7-20 мг/м²/добу (або преднізолон 2,5-5 мг/м²) за 2-3 прийоми.

Варіанти розподілу добової дози:

- 6⁰⁰ – 50% добової дози; 12⁰⁰ – 25% дози; 17⁰⁰ – 25% дози.

- 3⁰⁰-4⁰⁰ – 30% добової дози; 6⁰⁰-7⁰⁰ – 30%; 12⁰⁰-13⁰⁰ – 25%; 17⁰⁰ – 15% дози.

Табл.. 3. Еквівалентність глюкокортикоїдних препаратів

Препарати	Еквівалентні дози (мг)	Глюкокортикоїдна активність	Мінералокортикоїдна активність (% альдостеронового ефекту)
Препарати короткої дії
Кортизол (гідрокортизон)			0,6
Кортизон		0,8	0,6
Препарати проміжної дії
Преднізон			0,3
Преднізолон			0,3
Триамцінолон
Метілпреднізолон
Препарати тривалої дії
Дексаметазон	0,5	25-50
Бетаметазон	0,6	25-50

Критерії адекватності замісної терапії глюкокортикоїдами:

- Відсутність скарг і клінічних симптомів ННЗ

- Нормалізація маси тіла

- Нормальний АТ

- Нормалізація показників фізичного розвитку

 

б) Мінералокортикоїди – призначають при наявності мінералокортикоїдної недостатності.

Флудрокортизон в середній дозі – 0,05-0,2 мг/добу за 1 або 2 прийоми: у ранкові години або не пізніше 17⁰⁰.

Доза підбирається індивідуально від ⅛ таблетки до необхідної.

На період підбору доз необхідно додаткове вживання повареної солі 0,3 г/кг. При адекватній дозі флудрокортизону додаткове введення солі не потрібно.

Критерії адекватної терапії мінералокортикоїдами:

1. Відсутність скарг і клінічних проявів мінералокортикоїдної недостатності.
2. Нормальний АТ.
3. Нормальний вміст у крові калію, натрію.
4. Нормальні показники активності реніну плазми.

При відчутті потреби у надмірному вживанні солі, збільшенні активності реніну плазми слід збільшити дозу флудрокортизону. При підвищенні АТ, пригніченій активності реніну плазми – знизити дозу флудрокортизону.

 

3. Симптоматичне

- Дієта

Загальна калорійність їжі при ХННЗ – на 20-25% вище звичайної для даного віку. Збільшення кількості білка (1,5-2 г/кг), жирів (краще рослинних), вуглеводів, що легко засвоюються (через схильність до гіпоглікемії).

Прийом їжі частий для запобігання гіпоглікемії.

Обмеження прийому продуктів, багатих солями калію (чорнослив, абрикоси, ізюм, інжир, мандарини, печена картопля).

Достатня кількість повареної солі.

Продукти, що містять достатню кількість вітамінів та мінералів (салати, кріп, перець, овочі і фрукти в сирому виді, соки свіжих овочів, ягід, фруктів, відвар шипшини, тощо).

- Анаболічні стероїди курсами 3-4 рази на рік (під контролем кісткового віку.)

Ретаболіл призначається глибоко в/м 25-100 мг кожні 3-4 тижні протягом 3-х місяців (у дівчаток, що менструюють, у другу фазу менструального циклу).

- Вітаміни (можливо у складі комплексних полівітамінних препаратів).

Вітаміни групи В у віковій лікувальній дозі курсами по 1 місяцю 2-3 рази на рік – для підтримки вуглеводного обміну (ризик гіпоглікемічних станів і кетозу), водного і жирового обміну.

Вітамін С у віковій дозі курсами по 1 місяцю 2-3 рази на рік для додаткової симуляції виробітку гормонів НЗ.

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

- Декомпенсація хвороби, в т.ч. при супутніх захворюваннях.