Дітям із хронічними ускладненнями цукрового діабету

Код МКХ 10: Е 10. або Е 11.

.2 – Діабетична нефропатія

.3 – Діабетична ретинопатія

.4 – Діабетична невропатія

.5 – Діабетична ангіопатія

.6 – Інші уточнені ускладнення

.7 – Множинні ускладнення

.8 – Не уточнені ускладнення

.9 – Цукровий діабет без ускладнень

ДІАБЕТИЧНА РЕТИНОПАТІЯ

Визначення: Діабетична ретинопатія (ДР) – мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, в термінальній стадії призводить до повної втрати зору. Більш часто розвивається у дітей підліткового віку, ніж молодшого віку.

Класифікація:

Стадії	Критерії діагностики
І – непроліферативна ретинопатія	- скарг немає - гострота зору нормальна - не сітківці мікроаневризми, набряк (переважно в макулярній зоні), крововиливи, тверді та м’які ексудативні вогнища
ІІ – передпроліферативна ретинопатія	- гострота зору знижена - поряд зі змінами, характерними для Іст. є аномалії венозних судин (вервичеподібність, звивистість, петлі, подвоєння та значні коливання калібру судин), велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, велика кількість ретинальних геморагій, різної інтенсивності скотоми
ІІІ – проліферативна ретинопатія	- різке зниження гостроти зору до повної сліпоти - неоваскуляризація диску зорового нерву та інших відділів сітківки - крововиливи в скловидне тіло - утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів - ускладнення ДР ІІІ: 1.Фракційне відшарування сітківки. 2.Рубеоз райдужки. 3.Вторинна глаукома.

 

Методи дослідження ДР:

1. Обов’язкові:

- зовнішній огляд очного яблука, дослідження гостроти зору і полів зору 1 раз на 6 місяців

- визначення рівня внутрішньоочного тиску 1 раз на 12 місяців у пацієнтів зі стажем ЦД 10 і більше років

- біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щільової лампи

- пряма або зворотна офтальмоскопія із широкою зіницею 1 раз на 12 місяців, при виявленні ускладнень – кожні 3-6 місяців

2. Додаткові:

- фотографування судин очного дна за допомогою фундус-камери

- флуоресцентна ангіографія

- електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки

- УЗД при наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику.

При раптовому зниженні гостроти зору або появі яких-небудь інших скарг на зір, обстеження окулістом повинно проводитись негайно.

Лікування ДР:

Повинно здійснюватись спільно ендокринологом і окулістом.

1. Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль (НвФ1С < 7,0-7,5%). Між глікемічним контролем і розвитком ДР існує чітка залежність.

2. Використання в лікувальних і профілактичних цілях ангіопротекторів визнано малоефективним, особливо на тлі глікемічного контролю з високим ризиком.

3. Найбільш ефективним для лікування ДР і профілактика сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція (ЛФК). Використовують 3 основних методи ЛФК: фокальна ЛФК, бар’єрна ЛФК, панретинальна ЛФК.

Алгоритм лікувальних заходів при ДР:

Ускладнення, що загрожують зору	Лікувальні заходи
Непроліферативна ДР	Ретельний контроль глікемії
Мікрокрововиливи у сітківку	ЛФК ділянок ураження
Значний макулярний набряк	Фокальна ЛФК
Ризик проліферативної ДР	Панретинальна ЛФК
Крововиливи у скловидне тіло	Спостереження або вітректомія
Тракція, відшарування сітківки	Вітректомія
Неоваскулярна глаукома	Панретинальна ЛФК, кріотерапія

Терміновість проведення ЛФК залежить від форми і стадії патології (визначає офтальмолог):

1. Набряк макули або макулопатія:

- при гострій формі – терміново

- при хронічній формі – протягом декількох днів

1. Проліферативна ДР:

- при центральній формі (новостворені судини на диску зорового нерва) – терміново

- при периферичній формі (новостворені судини в інших місцях сітківки) – не відкладаючи, протягом 1-2 тижнів

1. Передпроліферативна ДР:

- при наявності додаткових факторів ризику – не відкладаючи, протягом декількох тижнів

- при відсутності факторів ризику – протягом 2-3 місяців

Критерії ефективності лікування:

Стабілізація прогресування ретинопатії

Диспансерне спостереження – довічне:

Дослідження	Частота	Лікувальні заходи	Профілактичні заходи
Діабетична непроліферативна ретинопатія
Огляд окуліста: без макулопатії	2 рази на рік	Лазерна фотокоагуляція	Досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД. Контроль і корекція АТ
з макулопатією	3 рази на рік
Визначення гостроти зору Вимір внутрішньоочного тиску Пряма офтальмоскопія Біомікроскопія кришталика та скловидного тіла Флуоресцентна ангіографія сітківки Фотографування судин очного дна	при необхідності - частіше
Діабетична передпроліферативна ретинопатія
Огляд окуліста Визначення гостроти зору Вимір внутрішньоочного тиску Пряма офтальмоскопія Біомікроскопія кришталика та скловидного тіла Флуоресцентна ангіографія сітківки Фотографування судин очного дна	3-4 рази на рік і при необхідності	Лазерна фотокоагуляція	Підтримка ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД. Контроль і корекція АТ
Діабетична проліферативна ретинопатія
Огляд окуліста Визначення гостроти зору Вимір внутрішньоочного тиску Пряма офтальмоскопія Біомікроскопія кришталика та скловидного тіла Флуоресцентна ангіографія сітківки Фотографування судин очного дна	Терміново, потім 3-4 рази на рік і при необхідності	Лазерна фото коагуляція Кріокоагуляція Вітректомія	Підтримка ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД. Контроль і корекція АТ

Примітка: у разі діабетичної ретинопатії будь-якого ступеня при вагітності – огляд офтальмолога 1 раз на триместр.

ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ

Код МКХ 10: Е 10.2 або Е 11.2

Визначення: Діабетична нефропатія (ДН) – специфічне ураження судин нирок при цукровому діабеті (ЦД), що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.

Ризик розвитку нефропатії вище у хворих з початком цукрового діабету в пубертатному віці в порівнянні з хворими, у кого дебют захворювання припав на вік до 10 років.

Таблиця 1

Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії

Стадії ДН	Клініко-лабораторна характеристика	Терміни розвитку
І – стадія гіперфункції нирок	Збільшення ШКФ* Збільшення НК** Гіпертрофія нирок Нормоальбумінурія (<30мг/добу)	Розвивається в дебюті захворювання
ІІ – стадія початкових структурних змін у нирках	Потовщення базальних мембран капілярів клубочків Розширення мезангіума Зберігається висока ШКФ Нормоальбумінурія (<30мг/добу)	2-5 років від початку діабету
ІІІ – ДН, що починається	Мікроальбумінурія (від 30 до 300мг/добу) ШКФ висока або нормальна Нестійке підвищення АТ	5-15 років від початку діабету
ІV – стадія вираженої ДН	Склероз 50-75% клубочків Протеїнурія (більше 500мг/добу) ШКФ нормальна або помірно знижена Стабільна артеріальна гіпертензія	10-25 років від початку діабету
V – стадія уремії	Тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз Зниження ШКФ <10мл/хв. Артеріальна гіпертензія Порушення азотвидільної функції нирок (підвищення креатиніну, сечовини) Симптоми інтоксикації	Більше 15-20 років від початку діабету або 5-7 років від появи протеїнурії

ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації

НК** - нирковий кровотік

Обов’язкові методи дослідження:

- дослідження мікроальбумінурії (МАУ) трикратно

- дослідження протеїнурії (в загальному аналізі сечі або у сечі, що зібрана за добу)

- дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити)

- дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові

- дослідження ШКФ

Діагностичні значення:

	Концентрація альбуміну в ранковій порції сечі, мкг/хв	Концентрація альбуміну в ранковій порції сечі, ***, мг/л	Співвідношення альбумін/креатинін сечі***, мг/ммоль
Нормоальбумінурія	<20	<30	<2,5 (чоловіки) <3,5 (жінки)
Мікроальбумінурія *	20-200	30-300	2,5-25,0 (чоловіки) 3,5-25,0 (жінки)
Протеїнурія **	>200	>300	>25

* - у разі виявлення МАУ – повторити дослідження тричі протягом 2-3 місяців

** - у разі виявлення протеїнурії – повторити дослідження тричі протягом місяця

*** - альтернативне дослідження