Дітям, хворим на гіпопітуїтаризм

Шифр МКХ 10 – Е 23.0

Визначення: Частота або повна недостатність секреції гормонів гіпофізу

Класифікація:

а. Пангіпопітуїтаризм – недостатність секреції усіх гормонів гіпофізу;

б. Парціальний – недостатність секреції декількох гормонів гіпофізу;

в. Селективний (ізольований) – недостатність секреції одного гормону гіпофізу.

Етіологія:

1. Захворювання гіпофіза

- Патологія судин (інфаркт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії, ангіопатія)

- Інфекції

- Гранульоматози (гістіоцитоз Х, туберкульоз, саркоїдоз)

- Аутоімунний лімфоцитарний гіпофізіт

- Опромінення голови

- Гемохроматоз

- Пухлини (селярні, супраселярні, пінеаломи)

· Краніофарінгіома (найбільш часто)

· Гермінома

· Гліома/астроцитома

· Аденома гіпофіза (рідко, переважно у підлітків)

- Гіпоплазія чи аплазія гіпофіза

- Генетичні (аненцефалія, відсутність закладки гіпофізу, ін.) або ідіопатичні причини порушення структури, або синтезу, або секреції гормонів.

2. Захворювання гіпоталамуса

- Новоутворення

- Гранульоматози

- Вроджені аномалії гіпоталамуса

- Генетичний або ідіопатичний дефіцит рилізінг гормонів

- Черепно-мозкова травма

- Опромінення голови

Діагностичні критерії:

1. Клінічні:

Анамнез

а) При пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом усіх гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз:

- Астенія

- Адинамія

- Апатія

- Затримка росту і статевого розвитку

- Зниження маси тіла

- Витончення та сухість шкіри

- Атрофія м’язів

- Депігментація сосків

- Втрата аксилярного оволосіння

- Зниження секреції сальних і потових залоз

- Гіпотермія

- Брадикардія

- Гіпотонія

- Порушення статевої функції

 

б) При селективному чи парціальному гіпопітуїаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом, відповідно, одного чи декількох тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз.

У разі краніофарінгіоми:

- Гіпертензіонно-гідроцефальний синдром (головний біль, нудота, блювання, ін.)

- Хіазмальний синдром (візуальні розлади)

- Нецукровий діабет

- Парціальний або тотальний гіпопітуїтаризм

- Затримка росту

- Психоемоційні порушення

Новонароджені:

- При народженні довжина і маса тіла нормальні

- Ознаки мікрогеніталізму, який у хлопчиків проявляється мікропенією

- Жовтизна шкіри

- Прояви гіпоглікемії (неспокій, блідість, тощо)

- Гіпоплазія зорового нерва, блідість його диску або ністагм можуть бути проявом гіпопітуїтаризму

Діти молодшого і старшого віку:

- Затримка росту, темпів росту, затримка дозрівання скелету, у т.ч. розвитку зубів

- Прибавка маси тіла пропорційна росту. Характерне помірне тулубне ожиріння

- Черепно-лицева дисморфія (нормальна окружність голови, маленьке обличчя, випуклий лоб)

- Затримка настання або відсутність пубертату, мікрогеніталія

- Візуальні та неврологічні порушення м.б. проявами гіпопітуїтаризму: гіпоплазія зорового нерва, що не була виявлена після народження, може проявитись пізніше зниженням гостроти зору. Ознаками супраселярної пухлини є дефекти полів зору, набряк соска та/або атрофія зорового нерва

- Аносмія, особливо у пацієнтів із затримкою або відсутністю пубертату м.б. ознакою синдрому Каллмана.

 

2. Параклінічні:

а) Основні:

- МРТ чи КТ головного мозку з дослідженням ділянки турецького сідла, при необхідності з контрастуванням. При відсутності можливості – рентгенографія черепа в 2-х проекціях.

Ознаки мікроаденоми гіпофізу на МРТ:

1. Верхній контур гіпофізу випуклий;

2. Структура аденогіпофізу дифузно неоднорідна;

3. Структура аденогіпофізу неоднорідна в центрі;

4. Структура аденогіпофізу неоднорідна в латеральних відділах;

5. Асиметрія гіпофізу (на фронтальному і аксілярному зрізах);

6. Лійка гіпофізу відхилена.

! Найбільш важливі ознаки: п.п. 3-6

За умови пухлинного генезу гіпопітуїтаризму на рентгенограмі черепа знаходять:

· Потоншення кісток його склепіння

· Посилення судинного малюнку

· Пальцеві вдавлення

· Поглиблення ямок пахіонових грануляцій

· Розширення каналів вен диплое

· Потоншення і руйнування стінки турецького сідла

· Розширення входу в турецьке сідло

· Розходження швів кісток черепа

- УЗД органів малого тазу у дівчаток, яєчок у хлопчиків: гіпоплазія статевих залоз

- Рентгенографія кистей з променево-зап’ястковими суглобами: відставання кісткового віку на 2 і більше роки

- УЗД щитоподібної залози (при необхідності): гіпоплазія

- Гормональні показники, що знижені:

· АКТГ (при можливості визначення), кортизол у крові ранком або вільний кортизол у добовій сечі

· ТТГ (може бути нормальним), вТ₄

· ЛГ, ФСГ, тестостерон (у хлопчиків), ест радіол (у дівчаток) – у пубертатному віці

· Пролактин (ПРЛ)

· СТГ – базальний рівень, нічний пік, проби

- Стимуляційні проби:

Гормон	Проба	Інтерпретація
СТГ	Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1 ОД/кг)	СТГ <10 нг/мл, але >7 нг/мл – частковий дефіцит СТГ <7 нг/мл – повний дефіцит
Тестостерон	Проба з хор іонічним гонадотропіном (1500 ОД/м^2 в/м) – 3 дні	Підвищення тестостерону сироватки крові більше, ніж у 2 рази – при вторинному гіпогонадизмі, відсутність підвищення – при первинному гіпогонадизмі

 

- Глюкозо-толерантний тест (1,75г сухої глюкози/кг маси тіла, але не більше, ніж 75г.)

· „плоска” цукрова крива

- Консультація суміжних спеціалістів:

· окуліста (поля зору, очне дно). У випадку пухлинного генезу: застій та атрофія зорових нервів і крововиливи в навколодискових відділах сітківки; звуження полів зору.

· невролога (поглиблене неврологічне обстеження)

· генетика

 

б) Додаткові

- Стимуляційні проби

Гормон	Проба	Інтерпретація
СТГ	Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1 ОД/кг)	СТГ <10 нг/мл, але >7 нг/мл – частковий дефіцит СТГ <7 нг/мл – повний дефіцит
Проба з клофеліном (0,15 мг/м^2)
ТТГ	Проба з тироліберином (7 мкг/кг)	Приріст ТТГ через 30 хвилин відсутній
ЛГ, ФСГ	Проба з гонадоліберином (гонадореліном) 2,5 мкг/кг (не більше 100 мкг)	Через 15-45 хвилин після введення препарату ЛГ підвищується менше, ніж у 2 рази, ФСГ підвищується менше, ніж у 1,5-2 рази (визначення останнього менш надійне, оскільки й в нормі може не підвищуватись). Проба м.б. неінформативною у препубертатному віці.
Проба з клофеліном	У дівчат на 5 добу підвищення ЛГ і ФСГ менше, ніж у 2 рази. У хлопчиків на 7 добу підвищення ЛГ менше, ніж у 2 рази; підвищення ФСГ менше, ніж в 1,5 рази.
АКТГ, кортизол	Довга проба з АКТГ	Підвищення вільного кортизолу в сечі після введення АКТГ.

 

- Консультації суміжних спеціалістів:

· гінеколога при потребі

· нейрохірурга при потребі

 

Лікування:

1. Оперативне – при виявлені пухлини гіпофізу. В подальшому:

a. Спостереження нейрохірурга 1 раз на 6 місяців, ендокринолога 1 раз на 3 місяці;

b. МРТ головного мозку в динаміці: перші 2 роки після операції – 1 раз на 6 місяців, потім 1 раз на рік;

c. Замісна терапія препаратами гормонів периферичних ендокринних залоз.

2. Замісна терапія:

a. Вторинний гіпокортицизм – препарати глюкокортикоїдів (ГК) per os: преднізолон 2-4 мг/м²/добу або гідрокортизон – 12-20 мг/м²/добу.

· Розподіл добової дози ГК: 7⁰⁰ – 50%, 12⁰⁰ – 25%, 17⁰⁰ – 25%

· В умовах стресу, у т.ч. при супутніх захворюваннях – збіднення дози ГК в 1,5-2 рази з подальшим повернення до попередньої дози.

· Контроль ефективності лікування: нормальний вміст вільного кортизолу в добовій сечі або у крові (ранкове визначення) – 1 раз на 6 місяців

b. Соматотропна недостатність: див. протокол „Гіпофізарний нанізм”.

· Контроль ефективності лікування: антропометричні показники (ріст, маса тіла) – 1 раз на 3 місяці; рентгенографія кистей з променево-зап’ястковими суглобами 1 раз на 6-12 місяців, рівень соматомедіна С (при можливості дослідження) 1 раз на 6-12 місяців

· Критерії ефективності: наближення антропометричних показників до вікових норм.

c. Вторинний гіпотиреоз: препарати L-тироксину протягом всього життя в дозі 0,1 мг/м²/добу (чутливість різних хворих до L-тироксину суттєво відрізняється).

· Контроль ефективності лікування: нормальний рівень вільного Т₄ в крові – 1 раз на 6 місяців

d. Вторинний гіпогонадизм:

Дівчатка – лікування починають при досягненні кісткового віку 12-13 років:

· Препарати натуральних естрогенів (ест радіолу валеріат) в дозі:

- 1-й рік лікування – 0,05-0,1 мкг/кг/добу

- 2-й рік лікування – 0,1-0,2 мкг/кг/добу

- наступні роки – 0,2-0,3 мкг/кг/добу

· Контроль ефективності лікування: УЗД органів малого тазу (оцінка розмірів матки, яєчників) – 1 раз на 6-12 місяців; рівень естрадіолу в крові – 1 раз на 6 місяців.

· Критерії ефективності: нормалізація розмірів внутрішніх статевих органів відповідно кістковому віку; нормалізація рівня естрадіолу.

Хлопчики – лікування починають зразу після встановлення діагнозу:

· Хоріонічний гонадотропін (ХГ) – 500-750 МО 2 рази на тиждень №10 в/м – 4 курси на рік.

При відсутності ефекту доза ХГ збільшується до 1000 МО на ін’єкцію.

При швидкому значному збільшенні розмірів яєчок і збільшенні рівня тестостерону крові вище вікової норми (з урахуванням „кісткового” віку) доза ХГ зменшується на 250 МО.

При досягненні „кісткового” віку 12-13 років доза ХГ підвищується до 1000-1500 МО 2 рази на тиждень, постійно.

· Контроль ефективності лікування: стан яєчок (УЗД та пальпаторна оцінка розмірів, консистенції) – 1 раз на 6-12 місяців, нормальний рівень тестостерону крові – 1 раз на 6 місяців

· Критерії ефективності лікування: нормалізація розмірів яєчок відповідно кістковому віку, у дітей старше 12 років об’єм яєчок – більше 4 см³; еластичність їх консистенції; нормалізації рівня тестостерону крові.

· При відсутності ефекту від ХГ і при досягненні соціально-прийнятих показників росту – пролонговані ін’єкційні препарати тестостерону в дозі:

- 1-й рік – 50 мг/місяць

- 2-й рік – 100 мг/місяць

- 3-й рік – 200 мг/місяць

e. Допоміжна метаболічна терапія:

· вітаміни А, Е, С, препаратів Са, Zn, карнітина хлорид

Хворий повинен бути забезпеченим ідентифікаційною карткою або браслетом, які свідчили б про дану хворобу.

Показання госпіталізації в ендокринологічне відділення:

Проведення діагностичних проб.

Декомпенсація хвороби.

Критерії ефективності лікування:

- відсутність клінічних та лабораторних ознак хвороби

Профілактика та диспансерне спостереження:

Дослідження, спеціалісти	Частота	Диспансерний нагляд
Ендокринолог (оцінка фізичного і статевого розвитку)	1 раз на 6 місяців	Довічний
Окуліст, невролог, гінеколог	1 раз на рік
Клінічний аналіз крові, сечі	1 раз на 3-6 місяців
ТТГ, вТ4, кортизол в крові ранком	1 раз на рік
ІПФР-1 (при дефіциті СТГ) – при можливості	1 раз на 6-12 місяців
Тестостерон	За потребою
Рівень глюкози крові, сечі	1 раз на 6 місяців
МРТ головного мозку (при відсутності – рентген черепа у 2-х проекціях)	1 раз на рік
Рентген кисті (кістковий вік)	1 раз на рік