Протокол надання медичноі допомоги дітям

ІЗ СИНДРОМОМ ТИРЕОТОКСИКОЗУ

Код МКХ 10

Е 05.0 – Дифузний токсичний зоб

Е 05.1 – Тиреотоксикоз з токсичним одновузловим зобом

Е 05.2 – Тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом

Е 05.4 – Штучний, ятрогенний токсикоз

Е 05.5 – Тиреотоксична криза

Е 05.8 – ТТГ-секретуюча аденома гіпофіза

Е 05.9 – Неуточнений тиреотоксикоз

Р 72.1 – Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз

Е 06.1 – Підгострий тиреоїдин (тиреотоксична фаза)

Е 06.2 – Хронічний тиреоїдин з транзиторним тиреотоксикозом (але не АІТ)

Е 06.3 – Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом (Хасі-токсикоз)

Термінологія:

- Тиреотоксикоз – це синдром, обумовлений тривалим підвищенням вмісту Т₄ і Т₃ у крові і тканинах із характерними клінічними проявами.

- Гіпертиреоз – підвищення секреції тиреоїдних гормонів ЩЗ.

Причини синдрому тиреотоксикозу:

1. Тиреотоксикоз, що обумовлений підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів щитовидною залозою:

а. ТТГ-незалежний:

o Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)

o Тиреотоксична аденома

o Багатовузловий токсичний зоб

o Йод-індукований тиреотоксикоз (йод-базедов)

o Високодиференційований рак ЩЗ

o Гестаційний тиреотоксикоз

o Хоріон карцинома, пухирний заніс

o Аутосомно-домінантний неімуногенний тиреотоксикоз

б. ТТГ-залежний:

o Тиреотропінома

o Синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тиреоїдних гормонів)

2. Тиреотоксикоз, що не пов’язаний із підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів:

o Тиреотоксична фаза аутоімунного (АІТ), підгострого вірусного і післяпологового тиреоїдинів

o Артифіціальний

o Індукований прийомом аміодарону

o Ятрогенний

3. Тиреотоксикоз, що обумовлений продукцією тиреоїдних гормонів щитовидною залозою:

o Struma ovarii

o Функціонально активні метастази раку ЩЗ

Синдром тиреотоксикозу у підлітків більш ніж у 90% випадків обумовлений дифузним токсичним зобом (ДТЗ).

ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ

Код МКХ 10 – Е.05

Визначення: Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) – органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням ЩЗ, у 50-70% випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.

Критерії діагностики

1. Клінічні:

Органи і системи	Симптоми ураження
ЩЗ	Як правило, дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, безболісна, рухлива, еластичної консистенції. Відсутність збільшення ЩЗ саме по собі діагноз хвороби ДТЗ не виключає. Аускультативно над залозою прослуховується судинний шум.
Шкіра та її придатки	Бархатиста, тепла, гладка, волога. Дифузна пітливість. Ламкість нігтів, випадання волосся.
ССС	Тахікардія, посилений верхівковий поштовх, акцентовані тони серця, постійна, рідше пароксизмальна синусна тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна, рідше постійна миготлива аритмія, переважно систолічна артеріальна гіпертензія, збільшення пульсового тиску понад 60мм.рт.ст., міокардіодистрофія, серцева недостатність („тиреотоксичне серце”)
Система травлення	Нестійкий стул, зі схильністю до проносів, відносно рідко болі в животі. Посилена перистальтика, тиреотоксичний гепатоз.
Нервова система	Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, метушливість, порушення концентрації уваги, зниження шкільної успішності, порушення сну. Симптом Мари (тремор пальців витягнутих рук), тремор усього тіла („симптом телеграфного стовпа”), гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів.
М’язова система	М’язова слабкість, швидка втомлюваність, атрофія, міастенія, періодичний параліч. Проксимальна тиреотоксична міопатія.
Прискорення обміну речовин	Нестерпність жари, втрата ваги, підвищений апетит, спрага. Прискорення росту, диференціювання кістяка. Гіперкальціємія, гіперкальційурія.
Очі	Очні симптоми (див. нижче) розвиваються в результаті порушення вегетативної іннервації ока. Очні щілини сильно розширені, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння. Очні симптоми тиреотоксикозу принципово відрізняти від самостійного захворювання ендокринної офтальмопатії (ЕОП).
Інші ендокринні органи	Вторинний цукровий діабет або порушення толерантності до вуглеводів. Тиреогенна відносна (при нормальному рівні кортизолу) недостатність надниркових залоз (небезпека розвитку гострої недостатності надниркових залоз на тлі стресу): помірної виразності гіперпігментація складок шкіри, фляків, ореол, геніталій, періорбітальна пігментація, часті „отруєння”.
Статева система	У дівчаток – затримка менархе, порушення менструального циклу (олігоопсоменорея, аменорея). У хлопчиків – гінекомастія.
Захворювання супутні ДТЗ	Ендокринна офтальмопатія, претибіальна мікседема (ущільнення і гіпертрофія шкіри передньої поверхні гомілки), вкрай рідко – акропатія: периостальна остеопатія стоп і кистей рентгенографічно нагадує „мильну піну”.

 

Очні симптоми

Симптом Грефе Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору

Симптом Кохера Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз

Симптом Мебіуса Втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані

Симптом Штельвага Рідке моргання

Симптом Дельримпля Широко розкриті очні щілини

Симптом Крауса Блищання очей

 

Ступені важкості тиреотоксикозу

Субклінічний	Відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу Знижений або подавлений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т3 і Т4
Маніфестний	Явна клінічна симптоматика Зниження рівня ТТГ у поєднанні з підвищенням рівня Т4 і/або Т3
Ускладнений	Ускладнення (миготлива аритмія, серцева недостатність, тиреогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, різкий дефіцит маси тіла).

 

Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз може виникати у дітей, матері яких під час вагітності страждали ДТЗ. Виникає зазвичай на першому тижні життя і триває не довше 2-3 місяців. Ознаками неонатального тиреотоксикозу є тахікардія більше 200 за 1 хвилину, підвищена активність, пітливість, внутрішньоутробна затримка розвитку, мала маса тіла при народженні, підвищений апетит, при якому дитина погано набирає вагу, випередження кісткового віку, іноді – зоб, екзофтальм, гідроцефалія, передчасний краніостеноз, підвищена захворюваність. Діагноз підтверджується наявністю у матері ДТЗ під час вагітності, підвищеними рівням в крові загального та/або вільного Т₄, загального Т₃, зниженим вмістом в крові ТТГ, а також тиреостимулювальних антитіл до рецептора ТТГ (при можливості їх дослідження).

 

1. Параклінічні:

а. Обов’язкові:

o Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ₄ і/або вТ₃ (при субклінічному тиреотоксикозі – нормальні рівні вТ₄ і вТ₃).

o УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов’язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картуванні – посилення кровотоку по всій ЩЗ.

o Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.

б. Додаткові:

- Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості в лабораторії

- Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим критерієм діагнозу)

- У разі підозри на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (K, Na)

- У разі ЕОП – ознаки потовщення ретробульбарних м’язів за даними УЗД, КТ, МРТ орбіт

 

Лікування

1. Тиреостатичні препарати – тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол тощо).

- Початкова доза – 0,3-0,5 мг/кг/добу – в залежності від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. При клінічному покращенні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу) – в середньому через 14-21 день – надалі кожні 10-16 днів знижують на 2,5-5 мг до підтримуючої.

- Середня підтримуюча доза – 2,5-7,5 мг/добу (приблизно 50% від початкової) – 1 раз на день.

- На фоні прийому препаратів тіамазолу можуть виникати побічні ефекти: алергійні реакції у вигляді шкірної висипки, що супроводжуються сверблячкою; нудота; зміни крові – лейкопенія аж до агранулоцитозу, симптомами якого є лихоманка, болі в горлі, пронос, тромбоцитопенія.

- У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична фаза АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне лікування (β-адреноблокатори, седативні).

- У разі алергії на препарати тіамазолу або їх побічних ефектах – препарати літію карбонату у дозі 30-50 мг/кг/добу.

2. β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) – перші 4 тижні, одночасно із тиреостатиками – 1-2 мг/кг/добу за 3-4 прийоми. При нормалізації пульсу – поступове зниження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричинити „синдром відміни”, з погіршенням стану).

3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) – комбінована терапія: тіонаміди (мерказоліл тощо) 5-10 мг/добу і L-тироксин 25-50 мкг/добу.

4. Глюкокортикоїди:

- При важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднані з ендокринною офтальмопатією

- При ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ)

- При поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії)

- У разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу – для запобігання гострої ННЗ

- Призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.

5. Додаткові методи лікування

- Санація вогнищ лікування

- Седативні препарати

- Вітаміни

- Гепатопротектори

Лікування неонатального тиреотоксикозу – у разі його важкого перебігу, загрожує життю дитини:

- Призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8 годин

- При вираженій тахікардії – β-адреноблокатори (анаприлін 2 мг/кг/добу)

- При важкому тиреотоксикозі – преднізолон 2 мг/кг/добу

- Якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3-4 тижнів, використовують тіонаміди всередину 0,5-1,0 мг/кг за 3 прийоми.

Тривалість лікування: 2-4 роки

Моніторинг лікування:

- Кожні 4 тижні від початку лікування – контроль рівня вТ₄ до досягнення його нормалізації, надалі – контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом, 1 раз на 2-3 міс.

- При підтримуючій терапії – контроль ТТГ 1 раз на 3 міс.

- УЗД ЩЗ для оцінки динаміки об’єму залози 1 раз на 6 міс.

- Аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів:

- 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії

- 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

- Декомпенсація захворювання

- Тяжка форма захворювання

- Наявність ускладнень: порушення серцевого ритму, прогресуюча офтальмопатія тощо

- Хірургічне лікування

Критерії ефективності лікування:

- відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу

- нормалізація вТ₄ і ТТГ

Показання до хірургічного лікування:

- Важкі ускладнення медикаментозного лікування.

- Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування.

- Неефективність консервативної терапії:

- лікування протягом 2-3 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз;

- рецидиви тиреотоксикозу на тлі тривалого лікування тіонамідами;

- зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на тлі медикаментозного лікування.

- Важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років.

- Токсична аденома ЩЗ.

Передопераційна підготовка:

- продовжують лікування тіонамідами та β-адреноблокаторами, домагаючись стійкого еутиреозу;

- при неможливості досягти стійкої компенсації додатково призначають глюкокортикоїди (преднізолон – 1мг/кг на добу всередину за 3 прийоми), за 10-14 днів до операції можливо додаткове призначення йодидів, наприклад, розчин Люголя по 5 крапель 2 рази на добу.

Під час операції та у післяопераційний період – створення глюкокортикоїдного фону: гідрокортизон парентерально:

- напередодні операції: в 21⁰⁰-23⁰⁰ – 50мг в/м.

- в день операції: в 6⁰⁰ – 50мг в/м; в 9⁰⁰ (на операційному столі) – 100мг – дітям, 150мг – підліткам.

- на 1-у, 2-у, 3-ю добу після операції – 50мг 1 раз в/м у 6⁰⁰. на 3-ю – 4-у добу знизити дозу в 2 рази (1 раз на добу – контроль рівня в крові К, Na, а також ЕКГ).

Профілактика: Санація вогнищ інфекції, обмеження інсоляції.

Диспансерне спостереження: (Моніторинг лікування в стані декомпенсації – див. вище)

Діагностичні дослідження і консультації (при підтримуючій терапії)	Диспансерне спостереження
Дослідження, спеціаліст	Частота
Ендокринолог	Протягом одного року – 1 раз на місяць, при переході на підтримуючу терапію 1 раз на рік	3-4 роки після клінічного одужання, а також після хірургічного лікування
Педіатр (сімейний лікар)	За показами (супутні захворювання)
ТТГ, вТ4	1 раз на 3 місяці
УЗД ЩЗ	1 раз і за показами
ЕКГ	1 раз на рік і за показами
Аналіз крові	1 раз на місяць
Тест толерантності до глюкози	1 раз на рік
Ліпідний профіль	1 раз на рік
Сцинтиграфія з Тс99m або І^123	За показами
Хірург, невролог, офтальмолог Гінеколог-ендокринолог	1 раз на рік і при необхідності

 

ТИРЕОТОКСИЧНА КРИЗА

Є ускладненням ДТЗ. Може розвитися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізичного навантаження, найчастіше – після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації захворювання.

Клініка: загострення усіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювання, значне потовиділення¸ гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, втратою свідомості, а потім – комою. Хворі гинуть від гострої серцевої недостатності або ННЗ.

Лікування кризи:

1. Тіонаміди (мерказоліл, тощо) – 40-80 мг/добу (преорально, через назогастральний зонд або ректально).

2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя, в якому калій йод замінений на натрій йод (1г йоду, 2г натрію йодиду, 100мл дистильованої води) – в/в крапельно або в клізмі, по 50-100 крапель на 0,5л 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію, надалі – прийом розчину всередину по 20-25 крапель 3 рази на добу на молоці. Можна використовувати замість розчину Люголя в/в введення 5-10 мл 10% розчину йодиду натрію.

3. У зв’язку з гіпофункцією надниркових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів, починаючи з першої години виведення з кризи – ГКС (2-6 мг/кг по преднізолону) в/в крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози – до 2-3л на добу.

4. При зниженні АТ – мінералокортикоїди – флудрокортизон: дітям до 1 року – 180-300мкг/м², 1-3 роки – 70-100мкг/м², 3-14 років – 25-50мкг/м².

5. β-адреноблокатори 2мг/кг на добу перорально 3-6 разів на добу або в/в повільно 1 мг на хв., знижувати дозу необхідно поступово.

6. Седативні препарати (діазепам 0,5-1,0мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназин (1-2мг/кг) або дроперидол (0,5мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5-1г на клізму). У важких порушення може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби.

7. Показані десенсибілізуючі препарати – супрастин (2% 0,5-1мл), піпольфен (2,5% 0,5-1мл), димедрол (1% 1-2мл).

8. Щоб усунути виражену гіпертермію, хворого прохолоджують вентиляторами, провітрюванням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, до ніг, до епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При неефективності – амідопірін або контри кал як антагоніст протеаз (20-40 тис.ОД) в/в крапельно в 250-500мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їхній відсутності – анальгін 50% 1-2мл в/в. Саліцилати застосовувати небажано через їх потенціювання дії тиреоїдних гормонів.

9. З метою регідратації і дезинтоксикації – в/в або ректально вводяться глюкозо-сольові розчини (1:1). За добу вводиться не більше 2-3л, а при серцевій недостатності – 1-1,5л.

10. Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням β-адреноблокаторів, а також для профілактики побічних ефектів останніх на функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад, корглікон 0,06% 0,5-1,0мл в/в повільно на 20мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або 0,9% хлориду натрію).

11. Великі дози вітамінів (С і групи В, особливо В₁).

12. Постійна оксигенотерапія.

13. Для поліпшення мікро циркуляції – розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.

14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією – антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.

15. Лікування тиреотоксичної кризи проводять до повного усунення клінічних і метаболічних проявів (7-10 днів). Якщо впродовж 24-48 годин стан не поліпшується, а також, якщо хворий знаходиться в стані коми, рекомендується плазмаферез і/або перитонеальний діаліз, гемосорбція.