Иммунопатологические процессы

Задача № 1. Больная, 28 лет, обратилась к врачу по поводу повышения температуры до 39-40*С, нарастающей слабости, головной боли, расстройства сна, аппетита, появления болей в мышцах и суставах, красноватых высыпаний на коже лица в виде «бабочки», в верхней половине грудной клетки в виде декольте.

1. Заболевание, которое можно заподозрить у больной.

2. Изменения крови, которые позволят подтвердить диагноз.

3. Патогенез системной красной волчанки.

4. Изменени в почках, которые обусловливают стойкую протеинурию.

5. Патогенез волчаночного нефрита.

Ответ № 1.

1. Учитывая возраст, пол и жалобы, можно заподозрить системную красную волчанку.

2. При исследовании крови можно выявить: значительное увеличение СОЭ, лейкопению со сдвигом в формулу крови до миелоцитов, лимфопению (5-10% лимфоцитов), гипохромную анемию, тромбоцитопению, иногда гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, диспротеинемию с повышением уровня а2, и у- глобулинов, LE- клетки, антинуклеарные факторы в высоких титрах и антитела к ДНК и нативной ДНК. Также характерны ложноположительная реакция Вассермана, увеличение ЦИК, IgG, IgM, снижение уровня комплемента, повышенные показатели тестов, указывающих на деструкцию соединительной ткани. Количество Т- клеток с супрессорной активностью к В- лимфоцитам при системной красной волчанке снижено. Могут быть положительная формоловая проба, измененные осадочные пробы печени.

3. В патогенезе красной волчанки большое значение имеют как аутоиммунный, так и иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению иммунорегуляции. Характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток, продукция антител к нативной (двуспиральной) ДНК, антинуклеарных антител. Гиперпродукция антинуклеарных антител обусловлена избыточной активностью В- лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. Наблюдается нарушение как супрессорной. Так и хелперной Т- клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина- 2. В результате взаимодействия антигенов и антител с участием отдельных компонентов комплемента (С1, С3, С4) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). ЦИК обладают высокой антигенной активностью. Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле. Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани, которая проявляется последовательно мукоидным набуханием, фидриноидными изменениями, фибриноидным некрозом склерозом и гиалинозом. Продукты деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания.

4. Возможная причина протеинурия- развитие волчаночного нефрита. При СКВ в почках отмечаются морфологические изменения, как характерные именно для этого заболевания, так и не характерные, свойственные также другим нозологическим формам. Первые встречаются в 50-60% случаев, в клубочках отмечаются фибриноидный некроз. Кариорексис, гиалиновые тромбы, изменения базальных мембран по типу проволочных петель» и редко встречающихся в настоящее время гематоксилиновые тельца. Не характерные для СКВ изменения, свойственные гломерулонефритам вообще, - это пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, накопление мезангиального матрикса, утолщение и удлинение базальных мембран капилляров, склероз клубочковых сосудов, синехии их с капсулой, наличие эпителиальных и фиброэпителиальных полулуний, дистрофии и атрофии канальцев, клеточной инфильтрации и склероза интерстиции. Оба типа морфологических изменений сочетаются в различных вариантах? Что и определяет полиморфизм волчаночного нефрита.

5. Патогенетически волчаночный нефрит- иммунокомплексное поражение почек. В состав иммунных комплексов входят в основном различные ядерные антигены и антитела к ним, которые обладают высокой комплементсвязывающей активностью.

Задача № 2. Больной, 30 лет, обратился с жалобами на потерю массы, лихорадку, диарею, пузырьковидные высыпания на слизистой оболочке рта, увеличение лимфатических узлов. Из анамнеза известно, что примерно год назад больной после дорожно-транспортного происшествия попал в больницу. Где ему неоднократно переливали кровь.

1. Заболевание, которое можно заподозрить у пациента, его специфическая диагностика.

2. Наиболее вероятный путь инфицирования в данном случае.

3. Механизм развития иммунодефицита при ВИЧ- инфекции.

4. Клетки, которые могут поражаться вирусом.

5. Изменения лимфатических узлов при ВИЧ- инфекции.

6. СПИД- ассоциированные заболевания, механизм их возникновения.

Ответ № 2.

1. Учитывая анамнез и клинические проявления. можно предположить наличие ВИЧ- инфекции. Специфическая диагностика включает несколько уровней: выявление антител против ВИЧ, обнаружение вирусных антигенов, обнаружение клеток, экспрессирующих белки ВИЧ. Обнаружение в клетках человека провирусной ДНК или РНК ВИЧ, обнаружение зрелых вирионов.

2. Наиболее вероятно. Что инфицирование произошло парантерально, при переливании крови и ее препаратов.

3. Прогрессирование ВИЧ- инфекции связано с тропизмом к Т- хелперам, имеющим рецептор в комплексе с белками гистосовместимости 2- класса выполняет функцию распознавания антигенов. Фиксация вируса с этим рецептором и последующая гибель иммунокомпетентных клеток блокирует восприятие сигналов от антигенпрезентирующих клеток и приводит к развитию иммунодефицита.

Факторы способствующие активации СД4+ - клеток (ФНО, фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов/макрофагов, ИЛ-6), обеспечивает и стимуляцию репликации вируса. Интерферон, трансформирующий фактор роста относятся к факторам, подавляющим репликацию вируса.

4. Вирус проникает в клетки, имеющие СД4 – рецепторы. Наличие СД4 рецепторов на многих клетках организма обуславливает поражение лимфоцитов, эозинофилов, мегакариоцитов, альвеолярных и интерстициальных макрофагов легких, микроглии и других клеток нервной системы, ретикулярных клеток, эпителиальных клеток кишечника, клеток Лангерганса. В клетках Лангерганса вирус сохраняется длительное время, иногда даже годы, поэтому им придается большое значение в распространении вируса по организму.

5. Изменение лимфатических узлов при ВИЧ- инфекции- истощение лимфоидной ткани, фолликулярная гипоплазия, гигантские многоядерные клетки.

6. СПИД – ассоциированные заболевания обусловлены формированием вторичного иммунодефицита. К ним относятся оппортунистические протозойные, гельминтные и бактериальные инфекции (особенно характерны микобактериозы, туберкулез, диссеминированные сальмонелезные инфекции), инфекции, вызываемые грибами и вирусами (особенно цитомегаловирусом и вирусами герпеса), а также новообразования (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы).

Задача № 3. Больная 40 лет обратилась к врачу с жалобами на дискомфорт в области шеи, слабость, эмоциональную лабильность, тревожность. Перенесенные заболевания – детские инфекции. Гинекологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. При осмотре щитовидная железа незначительно увеличена, плотноватая.

1. Исследования, которые целесообразно провести для уточнения диагноза.

2. Предварительный диагноз, его подтверждение при повышении уровня ТТГ при повторных исследования и обнаружении большого количества лимфоидных клеток и В-клеток при цитологическом исследовании.

3. Описание соответствующего микропрепарата.

Ответы № 3.

1.нужно провести УЗИ, исследование уровня гормонов щитовидной железы и ТТГ, в случае узлового образования – цитологическое исследование.

2. увеличение ТТГ свидетельствует о гипотиреозе, в сочетании с данными цитологического исследования можно предположить хронический аутоиммунный тиреоидит. Для подтверждения требуется поиск антител к различным компонентам (тиреоглобулину, пероксидазе, тиреоидстимулирующие, тиреоидингибирующие, тиреоидные гармоны и др.) щитовидной железы. Если титр антител к тиреоглобулину в сыворотке крови 1:100 и выше, а титр антител к тириоидной пероксидазе выше 1:32, то у пациента имеется аутоиммунный тиреоидит.

3. фолликулы щитовидной железы атрофичны. Между ними скопления лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, иногда с формированием лимфоидных фолликулов. Отмечается большое количество В-клеток (онкоциты, оксифильные клетки, клетки Ашкенази, Гюртле), которые представляют собой трансформированные тиреоциты и в норме, как правило не встречаются.