Социальный паспорт многодетной семьи

 

 

1. Ф.И.О.

Проживание по адресу

Занимаемая площадь

Всего членов семьи

Отец (отчим)

Место работы

Мать (мачеха)

Место работы

Другие члены семьи

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать возраст, место учебы или работы)

 

1. Связь с семьей (постоянная, частная, редкая, никакой и др.)

через телефоны

через соседей

через врача

через школу

другое

 

1. Образование детей_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

1. Профессиональное образование____________________________________________

_______________________________________________________________________

 

1. Что посещают дети, кроме школы__________________________________________

__________________________________________________________________________

 

1. Увлечения, интересы, хобби детей__________________________________________

_______________________________________________________________________

 

1. Нуждаемость детей (подростков)

в учебе (какой)__________________________________________________________

в работе (какой)__________________________________________________________

в посещении кружков (каких)______________________________________________

в лечении (в каком)_______________________________________________________

 

1. Каким специалистам хотели бы Вы показать своего ребенка?________________________________________________________________

 

1. Материальное положение семьи (малообеспеченная, обеспеченная, остронуждающаяся и др.)

 

1. Семейный бюджет и другие источники финансирования (со слов родителей)______________________________________________________________

-з/п родителей: отец ___________________; мать______________________________

-пособия на детей________________________________________________________

по безработице_________________________________________

по материнству_________________________________

-пенсия: по возрасту____________________________________________

по случаю потери кормильца_____________________________

по инвалидности______________________________________

-алименты______________________________________________________________

-стипендия______________________________________________________________

-материальная помощь от местной администрации за год_______________________

-льготное питание в школе________________________________________________

-бесплатное содержание детей в д/к_________________________________________

-наличие подсобного хозяйства_____________________________________________

дачного участка________________________________________

машины__________________________________________________

-льготы по квартире______________________________________________________

-льготы по оплате телефона________________________________________________

-льготы по оплате э/энергии______________________________________________

 

1. Проблемы семьи:

а). Социально-педагогическая служба

-проблемы с образованием и воспитанием (да, нет)____________________________

-и другие_______________________________________________________________

-потребность устройства детей в летний период______________________________

 

б). Социально-правовая служба

-жилищные пробелы (да, нет)______________________________________________

-проблемы по социальным льготам (да, нет)__________________________________

 

в). Служба психологической помощи

-нуждаетесь ли Вы в психологической помощи

(нужное подчеркнуть)

-регулярно, иногда, нет___________________________________________________

-какие формы работы с психологом Вы бы предпочли

Ø консультация с психологом

Ø лекции

Ø занятия с родителями по снятию стрессовых состояний_________________________________________________________

 

1. Рекомендации центра__________________________________________________________

 

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ СЕМЬИ ГРУППЫ РИСКА

Общие сведения (фамилии членов семьи, число членов семьи):_______________________________________________________________________

Ф.И.О. отца __________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________

Год рождения_________________________________________________________________

Образование__________________________________________________________________

Место работы, специальность____________________________________________________

Состояние здоровья____________________________________________________________

Ф.И.О. матери ________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________

Год рождения_________________________________________________________________

Образование__________________________________________________________________

Место работы, специальность____________________________________________________

Состояние здоровья____________________________________________________________

Дети (сведения заполняются на каждого ребенка)

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________

Место учебы__________________________________________________________________

Состояние здоровья____________________________________________________________

Характеристика условий в семье:

бытовые______________________________________________________________________

материальные_________________________________________________________________

жилищные___________________________________________________________________

санитарные___________________________________________________________________

Где состоит на учете____________________________________________________________

По чьей инициативе____________________________________________________________

Факторы, обслуживающие вхождение в группу риска:

Социально-демографический фактор:

многодетная семья;

неполная семья;

с приемными, опекаемыми детьми;

с недееспособными родителями;

с низким социально-экономическим укладом жизни (малообеспеченные).

Социально-педагогический фактор:

родители не справляются с социальной ситуацией;

конфликтные семьи;

семьи, где дети самовольно уходят из дома.

Социально-криминогенный фактор:

семьи, где имеется угроза жизни детей;

деградация родителей.

Экономический прогноз_________________________________________________________

Прожиточный минимум_________________________________________________________

Реальный доход________________________________________________________________

Доход на одного человека_______________________________________________________

Рекомендации:

необходимо встать на учет в _____________________________________________________

нуждаются в срочной помощи____________________________________________________

Другое:

Потребность в реабилитации: решение социального консилиума от _________________г. по социальной помощи.

Специалист по социальной работе_____________________________________________________

(подпись)

 

ПРИМЕРНЫЙ ПАСПОРТ РЕБЕНКА – ИНВАЛИДА

№ анкеты_______________________

Город________________________

Район________________________

 

1. Ф.И.О.__________________________________________________________________

2. Дата рождения___________________________________________________________

3. Пол____________________________________________________________________

4. Возраст_________________________________________________________________

5. Адрес_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Полный диагноз заболевания, по которому ребенок признан инвалидом_______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Дата установления инвалидности__________________________________________

8. Инвалидность установлена сроком на:

- от 6 месяце до 2 лет;

- 2 года;

- 5 лет;

- до 16 лет.

9. Предполагаемая или установленная причина заболевания и последующей инвалидности:

- врожденная или наследственная патология;

- осложнения во время беременности;

- острое заболевание ребенка;

- травма, отравление и т.д.

- проживание ребенка или предыдущих поколений в экологически неблагоприятных районах, в экстремальных условиях;

- родовая травма;

- не знаю;

- другое_____________________________________________________________________

10. Всего членов семьи_______________________________________________________

11. Характеристика семьи:

- полная семья;

- неполная семья: а) развод;

б) вдовство;

в) брак не регистрирован;

г) отец, мать лишены родительских прав.

- многодетная;

- совместное проживание с бабушкой, дедушкой;

- количество других детей в семье______________________________________________

12. Образовательный ценз родителей (опекунов):

- ниже среднего;

- среднее;

- средне-специальное;

- высшее незаконченное;

- высшее.

13. Общественно-социальная группа родителей (опекунов):

- рабочий;

- служащий;

- студент;

- инвалид;

- пенсионер;

- военнослужащий;

- не работает;

- официальный безработный;

- другое_____________________________________________________________________

14. Занятость родителей (опекунов):

- работают в гос. секторе;

- работают в коммерческом секторе;

- работают в общественной организации;

- другое_____________________________________________________________________

- если родители не работают в настоящее время, то какова причина___________________________________________________________________

15. Пришлось ли родителям (опекунам) в связи с заболеванием ребенка сменить работу или свой профессиональный статус:

- работу не сменил;

- пришлось сменить работу;

- пришлось оставить работу;

- другое_____________________________________________________________________

16. Из чего складывается доход семьи:

- зарплата матери_____________________________________________________________

- зарплата отца_______________________________________________________________

- стипендия__________________________________________________________________

- пенсии по возрасту, при потере кормильца, социальная пенсия (подчеркнуть)______________________________________________________________

- пособие на ребенка__________________________________________________________

- пособие по безработице______________________________________________________

- пенсия по инвалидности_____________________________________________________

- помощь родственников______________________________________________________

- доходы от собственности (сдача в аренду дома, квартиры, сада)______________________________________________________________________

- доход от личного подсобного хозяйства________________________________________

- другое_____________________________________________________________________

17. Доход на 1 члена семьи___________________________________________________

18. Кто осуществляет уход за ребенком-инвалидом в семье:

- оба родителя в равной степени;

- мать;

- отец;

- бабушка;

- дедушка;

- опекун;

- другое_____________________________________________________________________

19. Жилищные условия:

- отдельная квартира;

- коммунальная;

- свой дом;

- общежитие;

- приусадебный участок есть, нет

Отдельно указать дополнительные характеристики жилья (жилье под снос, печное отопление, нет водоснабжения, канализации, газа, лифта, жилье приспособленное, барачного типа, требует ремонта и т.д.)______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

20. Стоит ли семья ребенка-инвалида в очереди на улучшение жилплощади:

- да;

- нет.

21. Отдельная комната для ребенка-инвалида:

- есть;

- нет.

22. Размеры жилой площади на 1 члена семьи__________________________________

23. Специальные средства жизнеобеспечения, которыми пользуется ребенок-инвалид:

- автономные средства передвижения (коляски, прогулочные коляски – подчеркнуть);

- вспомогательные средства (бытовые), приборы и приспособления, используемые инвалидом и его родителями для компенсации нарушенных функций и облегчения социально-бытовой адаптации:

- для ходьбы и самообслуживания__________________________________________

- для ухода за лежачими больными_________________________________________

- для приема пищи, питья_________________________________________________

- для приготовления уроков, рисования, ручного труда_________________________

- для спорта и лечебной гимнастики_________________________________________

- для слабослышащих_____________________________________________________

- для слабовидящих_______________________________________________________

- специальная литература для родителей по медицинской реабилитации, праву, педагогике_____________________________________________________________

- другое_________________________________________________________________

24. Для детей-инвалидов, проживающих вне семьи:

- социальные учреждения (тип, вид)_____________________________________________

- условия проживания:

- очень хорошие______________________________________________________________

- хорошие_______________________________________________________________

- удовлтеворительные_____________________________________________________

- неудовлетворительны____________________________________________________

- крайне плохие__________________________________________________________

25. Какими видами помощи пользуется ребенок-инвалид и его семья:

- пособия;

- компенсации;

- льготы (по оплате коммунальных услуг, ДДУ – подчеркнуть);

- бесплатные лекарства;

- путевки;

- техническое оснащение;

- дополнительная жилплощадь;

- дополнительные выходные дни;

- бесплатные продуктовые наборы;

- услуги на дому;

- прикреплен к магазину;

- бесплатное протезирование;

- ежегодная диспансеризация;

- льготный проезд на городском, пригородном, междугородном, железнодорожном транспорте (подчеркнуть);

- разовые акции;

- ребенок находится на полном государственном обеспечении;

- другое.

26. Вы получаете дополнительную помощь от:

- предприятия;

- местных органов власти;

- общественных организаций;

- религиозных организаций;

- благотворительных организаций.

27. Самообслуживание:

- ребенок-инвалид полностью себя обслуживает;

- обслуживает частично;

- не может себя обслуживать.

28. Степень подвижности ребенка-инвалида:

- передвигается свободно, самостоятельно;

- передвигается свободно, но с сопровождающими;

- передвигается затрудненно, но обходится без вспомогательных средств;

- передвигается самостоятельно, но со вспомогательными средствами;

- передвигается только с посторонней помощью;

- передвигаться не может.

29. Какая медицинская помощь оказывается ребенку не дому:

- периодические осмотры врача;

- редкие, нерегулярные осмотры врача;

- периодический патронаж м/с;

- редкий, нерегулярный патронаж м/с;

- ЛФК;

- медицинская помощь на дому медперсоналом не оказывается;

- если медицинская помощь оказывается, указать, платно или бесплатно.

30. Где осуществляется диспансерное наблюдение за ребенком-инвалидом:

- в детской поликлинике;

- в специализированном стационаре;

- в специализированном центре;

- не осуществляется.

31. В течение последних 3-х лет проходил ли курсы (и где):

- лечение____________________________________________________________________

- медицинской реабилитации___________________________________________________

- социальной реабилитации____________________________________________________

32. Посещает ли ребенок-инвалид ДДУ:

- обычный;

- специализированный;

- не посещает (причина)_______________________________________________________

33. Посещает ли школу:

- обычную;

- гимназию, лицей;

- обычную, но спец. класс;

- обучение на дому с приходящим педагогом;

- специализированная школа;

- индивидуальная программа обучения;

- не посещает (причина)_______________________________________________________

34. Профессиональная подготовка инвалидов-подростков:

- получает профессиональное образование по специальности (указать учебное заведение: ПТУ, техникум, ВУЗ, курсы и т.д.)________________________________________________

- работает (кем, где)__________________________________________________________

- занят надомным трудом______________________________________________________

- не занят профессиональной деятельность (причина)______________________________

- трудоустроен нерационально________________________________________________

35. Знают ли родители, какие профессии могут быть рекомендованы ребенку, когда перед ним встает проблема выбора вида трудовой деятельности:

- да;

- нет;

- не думали об этом;

- ребенок уже имеет (получает) профессию в системе социальной защиты, по направлению службы занятости, признан безработным (подчеркнуть нужное).

36. Социальная адаптация:

- друзья: есть, нет (подчеркнуть);

- проблемы в общении:

- с семьей;

- с друзьями4

- с учителями, воспитателями4

- с посторонними;

- нет.

- сможет ли жить самостоятельно_______________________________________________

37. Знает ли ребенок о своей инвалидности? Как он к этому относится:

- знает, относится спокойно;

- знает, очень переживает;

- знает только, что боле;

- не знает;

- другое_____________________________________________________________________

38. Увлечения, творчество ребенка-инвалида:

- рукоделие;

- рисование, лепка;

- пение, музыка;

- работы по дереву;

- спорт;

- рыбалка, походы в лес;

- чтение;

- сад, огород;

- религии;

- телевизор;

- занятие в кружках, секциях, клубах (указать в каких)_____________________________

- увлечение нет

- другое_____________________________________________________________________

39. Психологическое состояние семьи в связи с возникающими проблемами:

- не падают духом, оптимистичны;

- подавленное состояние, растерянность, пессимизм;

- безысходность, депрессия, агрессивность;

- другое_____________________________________________________________________

40. Установка на будущее___________________________________________________

41. Необходимая медицинская помощь (по рекомендации специалистов)

- дополнительное лечение_____________________________________________________

- ежегодная госпитализация____________________________________________________

- медицинская реабилитация (на дому, в стационаре, на курорте)

- санаторно-курортное лечение_________________________________________________

- оздоровление в доме отдыха__________________________________________________

- посещение детского специализированного реабилитационного центра_______________

- нетрадиционная медицина____________________________________________________

- обеспечение средствами передвижения и вспомогательными бытовыми средствами_________________________________________________________________

- другое (что именно)_________________________________________________________

42. Необходимая материальная помощь:

- денежная единовременная (для чего)___________________________________________

- денежная систематическая (для чего)___________________________________________

- натуральная (одежда, обувь и т.д.)_____________________________________________

43. Психологическая помощь, необходимая ребенку-инвалиду и семье:

- психологическая реабилитация ребенка-инвалида;

- психологическая помощь родителям (опекунам);

- консультирование в области межличностных отношений в семье, со сверстниками, воспитателями, учителями и т.д.;

- решение проблемы выбора будущей профессии;

- другое_____________________________________________________________________

44. Необходимая педагогическая помощь:

- иное обучение__________________________________________________________________

- обучение на дому___________________________________________________________

- дополнительные занятия с ребенком__________________________________________

- другое____________________________________________________________________

45. Необходимая юридическая помощь:

- по предоставлению консультационно-нотариальных услуг;

- по охране прав ребенка.

46. Необходимая социально-бытовая помощь:

- помощь социального работника на дому;

- обеспечение ухода за лежачим больным;

- организация досуга совместно с другими детьми;

- прикрепление к магазину;

- содействие в ремонте жилья (капитальном, косметическом);

- обеспечение топливом (дрова, уголь);

- улучшение жилищных условий;

- обеспечение путевок в санаторий, оздоровительный лагерь;

- другое (что именно)_________________________________________________________

47. Друга помощь___________________________________________________________

48. Другие проблемы обучения, развития, воспитания, адаптации с которыми сталкивается ребенок-инвалид____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________