Парциальная несформированность высших психических функций

Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированность высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой, описан­ной в предыдущем разделе.

С самого начала следует признать, что многие психологи и психиатры широко используют термин «парциальность» для характеристики неравномерности развития тех или иных сторон психической деятельности. Наиболее обстоятельно эти вопросы изложены в работе Д.Н. Исаева [11].

В своей трактовке этого понятия мы вслед за многими исследователями подчеркиваем мозаичность, «парциальность» незрелости отдельных сто­рон психического развития ребенка. Наиболее принципиальное, основное отличие детей данной подгруппы от детей с различными типами задержанного развития заключается в том, что в данном случае ни в коей мере нельзя говорить лишь о задержке развития. Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития. Расходясь еще в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте. Эти дети «не догоняют» своих сверстников ни к 9-11 годам, ни даже позднее. В дальнейшем признаки несформированности когнитивного звена ВПФ «маскируются» особенностями эмоционально-личностного развития, которые и квалифицируются позже как иные варианты дизонтогенеза (например, различные виды дисгармоний или, в наиболее тяжелых случаях — как тотальное недоразвитие).

Направление развития этой группы детей характеризуется не только количественно отличными от истинной задержки показателями, что отме­чается некоторыми исследователями, работающими исключительно в обла­сти феноменологической оценки, но и качественно иной структурой особен­ностей составляющих психической деятельности ребенка. Развитие этой категории детей проходит в большинстве случаев, не сходясь и не пересе­каясь с «генеральной линией развития».

Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности. Иногда даже в ситуации массированного коррекционного воздействия с привлечением самых разнообразных специалистов, медикаментозной поддержки можно го­ворить, как правило, всего лишь о некоторой компенсации в развитии высших психических функций, «приближении» развития ребенка к «социально-психологическому нормативу». Поэтому, с нашей точки зрения, этот вариант отклоняющегося развития не может быть отнесен к «задержанному разви­тию», поскольку не отвечает основным критериям понятия «временная тем­повая задержка психического развития».

Одним из основных важных диагностических выводов при таком под­ходе является необходимость с помощью опроса родителей (сбор психологи­ческого анамнеза), наблюдения за ребенком и соответствующих диагности­ческих процедур определить, на каком возрастном этапе вероятнее всего произошел «сбой» программы развития. Это является одной из отправных точек, определяющих построение адекватных коррекционных программ в соответствии с принципом замещающего развития (замещающего онтогене­за — по А.В. Семенович).

В свою очередь, подгруппа «парциальная несформированность ВПФ» может быть разделена на следующие типы:

— с преимущественной несформированностью регуляторного компо­нента;

— с преимущественной несформированностью вербального и вербально-логического компонента;

— с несформированностью смешанного типа.

Как с диагностических, так и с коррекционных позиций подобное «раз­ведение» отражает специфику проблем детей и определяет приоритетное направление того или иного вида психологической коррекционной работы и участия других специалистов в помощи ребенку.

Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью в поведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью, чем вялос­тью. При этом физические параметры развития в целом соответствуют воз­расту. Помимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игру, следует отметить, что порой поведение ребенка становится неуправ­ляемым, не регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые ин­тересы, хотя и в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

Отличительной чертой развития познавательной сферы является несформированность именно произвольности ВПФ: не столько элементарных (восприятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование и контроль), то есть собственно регуляторных процессов. При достаточной внеш­ней организации деятельности и ее жестком контроле дети способны к выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту. В случаях же «вялости» психических проявлений отмечается общая потеря интереса и необходимость создания яркой игровой мотивации для достижения положительных результатов деятельности. Эти особенности должны учитываться не только в развивающей или коррекционной работе, но и при проведении диагностического исследования.

Как и для некоторых других выделяемых типов отклоняющегося раз­вития, наличие знаков атипичного развития (специфичности формирования как корково-подкорковых процессов, так и индивидуального профиля функ­циональной ассиметрии) является отягощающим фактором, часто определя­ющим не только прогноз дальнейшего развития ребенка, но и последователь­ность включения и специфику различных коррекционных мероприятий.

Общая структура (профиль) и пропорции несформированности отдель­ных базовых составляющих неравномерен, среди последних следует отметить в первую очередь несформированность произвольной регуляции психической активности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жестко заданной последовательности двигательных актов), а часто и с про­извольной регуляции силы мышечного тонуса (см. раздел 1.3.1).

Формирование пространственных представлений страдает преимуще­ственно на уровне вербальных представлений, что влечет за собой в том числе и трудности понимания отдельных пространственных, пространствен­но-временных и квазипространственных речевых конструкций.

Что касается уровневой аффективной организации как одной из базо­вых составляющих, при данном типе дизонтогенеза наблюдается, как пра­вило, искажение пропорций базальной системы за счет 3-го уровня аффек­тивной организации (чаще по типу гиперфункции уровня, реже наблюдается гипофункция). Следует подчеркнуть, что эта диспропорция значительно менее выражена, чем в случае тотального недоразвития.

Развивающая и коррекционная работа с этой категорией детей в первую очередь должна быть направлена на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля. Причем, работа должна проводиться с привлечением вначале двигательных, а позднее (если позволяет время) или параллельно (в зависимости от возраста ребенка) ког­нитивных методов, основанных на нейропсихологическом подходе. «Про­граммирующей» в некоторых случаях может оказаться и сама среда (в том случае, если она специально структурируется), которая и создает возмож­ность для постоянного внешнего контроля.

Предполагается, что ребенку необходимо наблюдение невролога, а в резко выраженных случаях — и детского психиатра, отслеживание динами­ки развития нейропсихологом (с обязательным предварительным анализом особенностей корково-подкорковых взаимодействий, характера латерализации). Логопедическую коррекционную работу на начальных этапах помощи ребенку можно считать нецелесообразной как в силу крайне низкой ее ре­зультативности вследствие выраженной регуляторной незрелости, так и вследствие специфических особенностей функциональной организации моз­говой деятельности. Именно последним фактором объясняется также и не­обходимость чрезвычайно осторожного подхода к назначению лекарственных препаратов.

Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфичес­кая коррекционная работа под наблюдением врача. В запущенных случаях или когда работа начинается после 8-9 лет, возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (дисгармоничное развитие экстра-пунитивного типа). В этих случаях большое значение имеет представленность и выраженность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как атипичность развития, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только массив­ная психотерапия без медикаментозной поддержки и т.п.).

Основными диагнозами являются: «органический инфантилизм», «синдром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперкинетические расстройства» — (F90) (МКБ-10). Могут также наблюдаться такие специфические формы речевых нарушений, как повышение темпа речи — «тахилалия» (по МКБ-10 «речь взахлеб» — F98.6).

Ведущим специалистом для данного типа отклоняющегося развития следует считать психолога со знанием нейропсихологии или с нейропсихологической специализацией. При выраженных неврологических нарушениях ведущим специалистом может быть врач-невролог или психиатр.

Категория детей с парциальной несформированностью ВПФ преимущественно вербального и вербалъно-логического компонента является наиболее представленной в работе психолога образования. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребенка в дошкольных или школьных образовательных учреждениях или дома, а трудности овладения соответствующим программным материалом. Чаще всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание так называемой «задержкой речевого развития» и с большой долей вероятнос­ти попадают под наблюдение логопеда или направляются в специализиро­ванные логопедические сады (группы). Однако у определенной части детей речевое недоразвитие остается некомпенсированным.

Дети, как правило, имеют невысокую речевую активность, сопровож­дающуюся и спецификой развития, в первую очередь, крупной моторики. Они неловки и неуклюжи. Темп деятельности часто бывает невысо­ким, а на фоне утомления целенаправленность деятельности снижается. Среди особенностей развития когнитивной сферы следует отметить зна­чительно более успешное выполнение заданий невербального характера (порой превышающее средневозрастные показатели) по сравнению с зада­ниями вербального и вербально-логического плана. Затруднено понима­ние сложных речевых конструкций, все виды словообразования, актив­ный словарь невелик, затруднен поиск обобщающих слов. В речи часто встречаются смысловые замены (вербальные парафазии), затруднено понимание сложных пространственных, пространственно-временных, причинно-следственных лингвистических конструкций. Дети могут проявлять не­уверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловлен­ные сложившимся стереотипом неуспешности. Именно у этих детей часто проявляются невротические знаки (тики, энурез, заикание и т.п.). С точки зрения специфики профиля функциональной ассиметрии при этом вари­анте отклоняющегося развития чаще всего встречается смешанная или неустоявшаяся латерализация, то есть знаки атипичного развития.

В соматическом отношении дети этой категории также довольно небла­гополучны: в анамнезе часто отмечается наличие аллергических реакций, дизбактериозы кишечника, проявления респираторного аллергоза (в частно­сти, бронхиальной астмы), а также выраженное своеобразие последователь­ности развития двигательных навыков до года, обусловленное, как прави­ло, неврологическими причинами.

С точки зрения специфики формирования базовых предпосылок (состав­ляющих) психического развития описываемый тип характеризуется, в пер­вую очередь выраженной несформированностью пространственных представ­лений. Причем, если в случае парциальной несформированности ВПФ пре­имущественно регуляторного компонента деятельности (предыдущий описанный тип) мы также говорили о несформированности вербального звена, то при порой кажущейся сходной картине речевых проблем у детей данной категории наблюдается несформированность даже наиболее простых уровней овладения пространством. В некоторых случаях можно говорить даже о несформированности схемы тела и лица уже в вертикальной плос­кости: на уровне «выше — ниже» (см. раздел 3.3.3.), не говоря уже о труд­ностях анализа пространственных взаимоотношений внешних по отношению к телу объектов как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

То есть можно говорить о том, что несформированными являются метричес­кие и координатные представления. Понятно, что все последующие уровни пространственных представлений оказываются «в дефиците», недосформированными. Как мы уже говорили, это вероятнее всего может иметь тесную связь со смещением сроков и нарушенной последовательностью раннего моторного развития в онтогенезе вследствие нарушения нейробиологического функционирования ЦНС.

При этом уровни базальной аффективной регуляции эмоций и форми­рование произвольных механизмов деятельности могут отставать во време­ни, не совпадать с онтогенетической программой развития в целом и иметь ту или иную неярко выраженную специфику. Примером развития этих базовых составляющих могут служить описанные выше трудности регуля­ции собственного поведения на фоне утомления или в стрессогенной ситу­ации. Особенности аффективно-эмоционального развития (робость, боязли­вость, неуверенность в сложных ситуациях) могут свидетельствовать о не­выраженной гипофункции 3-го, 4-го уровней.

Из вышеизложенного следует, что основным направлением развивающей или коррекционной работы должно стать формирование пространственных представлений в соответствии с принципом замещающего онтогенеза, то есть выстраивание пространственных представлений, начиная с самых элемен­тарных уровней работы с телом. Безусловно, таким детям показана и мо­торная коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе (и, соот­ветственно, отслеживание динамики этой работы специалистом с нейропси-хологической специализацией). И только по достижении определенной динамики развития рекомендуется подключение собственно логопедической работы (Такая последовательность проведения коррекционных мероприятий возможна лишь в случае работы с детьми младшего дошкольного возраста, когда имеется достаточный запас времени. При работе с детьми более старшего возраста необходимо говорить о параллельном проведении психологических и логопедических коррекционных занятий). Кроме того, предполагается работа по гармонизации уровней аф­фективной регуляции, в основном в рамках специально выстроенной про­граммы групповой (игровой) психотерапии.

Значительная представленность в этой группе детей со специфически­ми особенностями непосредственно функциональной организации мозговой деятельности (неустоявшаяся или смешанная латерализация, семейное или латентное левшество, иные знаки атипичного развития) требует чрезвычайно осторожного подхода к применению лекарственных препаратов и медикаментозной терапии в целом.

Прогноз развития детей представляется благоприятным в том случае, когда правильно построен «сценарий» работы (адекватная последователь­ность подключения специалистов в работу с ребенком), а сама работа начи­нается относительно рано, то есть создается прочная основа для овладения соответствующими образовательными программами. Очень важным факто­ром безусловно является общий эмоциональный фон.

При неблагоприятном стечении обстоятельств возможна девиация раз­вития по двум направлениям:

1. Нарастание с возрастом проблем, связанных с недостаточностью операциональной стороны мыслительной деятельности, гностических функций, в особенности фонематического восприятия, мнестических функций. Утяжеляет ситуацию и недостаточное в сравнении с условно нормативными возрастными показателями формирование произвольной регуляции собственной деятельности. Все это обусловливает все большее рассогласование между условно нормативными возрастными параметрами и показателями развития высших форм логического мышления ребенка, то есть фактически определяет утяжеление состояния до парциальной несформированности смешанного типа, а в некоторых случаях возможна дальнейшая девиация состояния в сторону социально обусловленных форм тотального недоразвития — олигофреноподобного синдрома.

2. Девиация состояния в сторону группы асинхронного развития (раз­личные варианты дисгармоничного развития), то есть нарастание поведен­ческих реакций вплоть до патохарактерологических реакций, которые вна­чале носят компенсаторный характер, а в более старшем возрасте приводят к патологическому формированию личности в целом.

Основными являются: в первую очередь — логопедический диагноз (пре­имущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженнос­ти); медицинский диагноз — «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне». В школьном возрасте этим детям ставятся такие диагнозы, как «дисграфия и/или дислексия на фоне некомпенсированного общего недоразвития речи». Кроме того, часто неврологами диагностирует­ся неврозоподобный синдром (его астенический или астено-невротический варианты). В соответствии с современной классификацией психических расстройств детского возраста (МКБ-10) могут быть поставлены такие диагнозы (без конкретизации) как «специфические расстройства речи» — (F80), «специфические расстройства развития учебных навыков» — (F81) [25,26].

Назначение ведущего специалиста зависит от возраста ребенка и выра­женности речевых нарушений. Соответственно, ведущим специалистом мо­жет быть либо логопед, либо (на первом этапе коррекционной работы) пси­холог (нейропсихолог). Часто оба эти специалиста могут рассматриваться в качестве ведущих.

Парциальная несформированность смешанного типа часто представ­ляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформи-рованностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития. Это са­мая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей. И в табличном варианте описания этого типа развития (Приложение 1), и в данном разделе мы постарались привлечь весь накопленный опыт диаг­ностической работы и данные наблюдений более чем 20-летней собственной диагностической практики.

Для детей, относимых нами к этому типу развития, характерны доста­точно низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение актив­ности, ориентировочных реакций. При этом наличие знаков атипичного развития неспецифично, хотя и усугубляет проблемы ребенка, а выражен­ные последствия органического поражения ЦНС отрицательно сказывают­ся как на показателях темпа деятельности, так и на характеристиках ра­ботоспособности. Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импульсивность как в общем рисунке поведения, так и при вы­полнении предлагаемых заданий.

В ситуации обследования эти дети обычно адекватны в поведении, но быстро устают, теряют интерес, критичность к результатам своей деятель­ности может быть снижена, а процесс обучения новым видам деятельности и перенос их на аналогичный материал замедлен. В связи с этим в конце продолжительного по времени обследования они могут начать демонстриро­вать феномены, как две капли воды похожие на особенности детей с тоталь­ным недоразвитием. Это накладывает особые ограничения как на продол­жительность диагностического обследования таких детей, так и на непосред­ственно используемый методический аппарат.

Среди особенностей когнитивного развития в первую очередь следует отметить недостаточность операциональной стороны мыслительной деятель­ности (в том числе параметров внимания). Наблюдается также недостаточ­ность отдельных звеньев ВПФ: гностических функций, в особенности фоне­матического восприятия, мнестических функций, речемыслительной деятель­ности. Отмечается также несформированность пространственных представлений, трудности понимания относительно сложных речевых конструкций. Все это и обусловливает несформированность даже простых форм логического мышления, что имеет своим результатом трудности работы с невербальным материалом, в том числе на наглядно-действенном уровне. Причем следует отметить, что состояние детей (уровень психической актив­ности в целом) может колебаться в зависимости от метеорологических из­менений, фаз луны и т.п., что может не только ухудшать результативность выполнения заданий, но порой и способствовать ее улучшению. Такие ко­лебания состояния свидетельствуют о неустойчивости нейродинамических ха­рактеристик.

В школьном возрасте дети привыкают к неуспехам и у них начинают формироваться компенсаторные личностные и поведенческие реакции в виде заниженной самооценки, тревожности, протестных форм поведения.

Если рассматривать особенности произвольной психической активности как одну из базовых составляющих психической деятельности в целом, то можно сказать, что для этого типа характерным является то, что произволь­ность высших психических функций и произвольная эмоциональная регу­ляция поведения не столько выражение незрелы, сколько нестойки при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне.

К этому типу развития относятся и такие смешанные варианты, при которых в равной степени отмечается как несформированность регуляторного характера, так и недостаточность овладения пространственными пред­ставлениями.

Пространственные представления, как уже говорилось, сформированы недостаточно (часто на уровне анализа «от тела»), или отмечаются их нестойкость, трудности актуализации имеющихся представлений. В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги, выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространствен­но-временных и, как следствие, причинно-следственных отношений, что говорит о недостаточности развития 3-го и 4-го уровней (вербального и квазипространственного — лингвистического) формирования пространственных представлений. Анализ базовых аффективных регуляций показывает относительную пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей слабости нейродинамических ха­рактеристик. В грубых случаях наблюдается как гипо-, так и гиперфункция 3-го и 4-го уровней и общая диспропорциональность всей уровневой системы эмоциональной регуляции.

Касаясь особенностей проведения коррекционных мероприятий, особое внимание следует обратить на работу по повышению общего уровня актив­ности и продуктивной работоспособности, которая должна предшествовать началу собственно психолого-педагогической коррекции. Здесь чаще всего необходима помощь не только врача-невролога, но и педиатра, гомеопата, назначение неспецифической витаминотерапии, общеукрепляющих и режим­ных мероприятий, разумная дозировка нагрузок и т.п. Трудно себе предста­вить, что без этих мер, только нагружая ребенка дополнительными коррек-ционными занятиями, пусть даже в игровой или двигательной форме, мы сможем помочь ему преодолеть имеющиеся трудности (особенно учитывая личностное отношение этих детей к собственной неуспешности). Из показан­ных видов специальной помощи (Приложение 1) ни один из них не может считаться лишним.

Такая «коррекционная нагрузка» на ребенка возможна лишь в той ситуации, когда работа всех специалистов будет согласованной. В большин­стве случаев имеет смысл говорить об интегрированном варианте коррекционной работы, включающем в себя в том числе и психотерапевтические элементы, так как занятия по всем «направлениям» с разными специалис­тами часто оказываются непомерно «нагрузочными».

Если все замечания относительно особенностей оказания помощи этой группе детей учтены, а сама работа начата не позднее 7,5-8-летнего возра­ста, то можно предполагать, с одной стороны, невысокую динамику разви­тия ребенка в целом, а с другой — прогноз дальнейшего развития можно оценивать как достаточно благоприятный. В противном случае (при позднем обращении к специалистам) вполне возможна девиация развития в сторо­ну тотального недоразвития, часто осложненного личностной дисгармони­ей и нарушениями поведения. При этом, помимо нарастания проблем обу­чения, будет резко сужаться сфера интересов ребенка, уплощаться эмоциональные реакции.

Социальная ситуация развития может вносить как положительные, так и отрицательные «коррективы» в развитие ребенка. В случае неблагопри­ятных условий (неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низкий социальный уровень семьи и т.п.) часто приходится с сожалением констатировать, что ребенку, которого можно было «вытянуть» при раннем (в возрасте 5-7 лет) вмешательстве, приходится выносить такой диагноз, как «социально обусловленное тотальное недоразвитие».

Диагнозы других специалистов: «задержка психоречевого развития», «ЗПР церебрально-органического генеза», «специфические задержки развития» - (315.0-315.9) (МКБ-9), «неврозоподобный (астенический) синдром», «специфические расстройства учебных навыков» - (F81) (МКБ-10), «диз-графия», «дислексия» и т.п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте ошибочно ставится диагноз «легкая умственная отсталость» - (F70) (МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи. В то же время в возрасте старше 9-10-ти лет, особенно при выраженной социальной «неблагополучности» развития, вполне правомерно может быть поставлен диагноз «олигофреноподобный синдром».