Механические связи верхней конечности

Верхняя конечность

 

Рис. 1

Механические связи верхней конечности

Рис. 2

При помощи трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц верхняя конечность связана с черепом.

С шейным отделом позвоночника связь осуществляется через:

- верхнюю часть трапециевидной мышцы;

- мышцу, поднимающую лопатку;

- подъязычную кость;

- грудино-ключично-сосцевидную мышцу;

- лопаточно-подъязычную мышцу.

 

Рис. 3. Поверхностные мышцы спины Рис. 4. Мышца, поднимающая лопатку

 

 

Рис. 5. Передние мышцы шеи Рис. 6. Промежуточные и глубокие мышцы шеи

 

 

C щитовидной железой - через грудино-подъязычную мышцу.

С грудным отделом позвоночника верхняя конечность связана через:

- ромбовидные мышцы;

- среднюю порцию трапециевидной.

 

 

Рис. 7. Большая и малая ромбовидные мышцы

С первым ребром связь осуществляется через:

- реберно-ключичную связку;

- подключичную мышцу.

С ребрами и грудиной рука связана благодаря:

- большой грудной мышце;

- зубчатой мышце.

С поясничным отделом позвоночника и тазом имеется связь через широчайшую мышцу спины.

Рис. 8. Широчайшая мышца спины Рис. 9. Большая грудная мышца

 

Топография нервов верхней конечности

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис.12. Рис.13.

Рис.14

Суставы верхней конечности. Оси движения

Возможные оси и плоскости движений: Ø фронтальная ось (№1) [сагиттальная плоскость] – флексия-экстензия Ø сагиттальная ось (№2) [фронтальная плоскость] – отведение-приведение Ø вертикальная ось (№3) [горизонтальная плоскость] – флексия-экстензия Ø продольная (собственная) ось (№4) – наружная - внутренняя ротация Ø фронтальная ось (№1) [сагиттальная плоскость] – сгибание (флексия) - разгибание (экстензия) Ø сагиттальная ось (№2) [фронтальная плоскость] – отведение (абдукция) –приведение (аддукция) в норме отведение происходит до 180º Ø вертикальная ось (№3) [горизонтальная плоскость] – сгибание (флексия) - разгибание (экстензия) в горизонтальной плоскости продольная (собственная) ось (№4) – наружная - внутренняя ротация

Суставы верхней конечности: Плечелопаточный глено-гумеральный сустав Поддельтавидный сустав Лопаточно-реберный (ложный) сустав Акромиально-ключичный сустав Грудино-ключичный сустав

Методика обследования

1. Опрос
2. Осмотр
3. Пальпация (костная, связочная, мышечная)
4. Активные тесты
5. Пассивные глобальные тесты
6. Пассивные специфические тесты
7. Коррекция
8. Ретестирование.

 

 

ОПРОС: Сбор жалоб и анамнеза. Особое внимание уделяем характеру развития заболевания, указаниям на травмы.

 

ОСМОТР: - форма правого и левого надплечья; - заполненность надключичного пространства; - тонус кивательных мышц; - цвет, влажность, плотность, характер оволосения кожных покровов; - форма глоточного комплекса; - симметрия дуги нижней челюсти и височных костей; - направление торсии верхнего плечевого пояса; - ротация плеч относительно друг друга; - уровень надплечий; - ориентация комплекса верхней конечности относительно таза.   ПАЛЬПАЦИЯ: - костная ГКС, ключица, клювовидный отросток, аромиально-ключичный сустав, большая бугристость плечевой кости, малая бугристость плечевой кости, ость лопатки – от латеральной до медиальной части, верхнемедиальный угол лопатки, медиальный край лопатки, латеральный край лопатки, гленоидальная поверхность лопатки.   -связочная Клювовидно-ключичная связка (кпереди от дельтовидной мышцы), корако-гумеральная связка.   -мышечная Большая грудная, подключичная, малая грудная, дельтовидная (передний, средний, задний пучки), надостная, подостная, большая круглая, передняя лестничная мышцы – пальпируются с сопротивлением.

 

 

Глобальные тесты

Пациент укладывает руку на лоб тыльной поверхностью

Пациент закладывает руку за голову на затылок

Пациент заводит руку назад на поясничный отдел тыльной поверхностью.

 

При ограничении этих движений анализируется абдукция, флексия, экстензия, внутренняя и наружная ротация (также оцениваются движения позвоночника).

Ключица

Рис. 14.

Рис. 15.

 

NB!!! –Ключица имеет связь с первым ребром, к которому подвешена плевра, а с левой стороны нельзя забывать о связке, поддерживающей перикард. – Средний фасциальный листок имеет прикрепление по заднему краю ключицы. Поверхностная фасция прикрепляется к передней поверхности ключицы. – Ключица и вся верхняя конечность участвует в ходьбе (по правилу контралатеральной торсии) – высокие требования к правильному функционированию всех суставов в/конечности.   – Сгибание (флексия), отведение (Abd.) и наружняя ротация руки переводят ключицу в наружную ротацию. – Разгибание (экстензия), приведение (Add.) и внутренняя ротация руки переводят ключицу во внутреннюю ротацию.

Грудино-ключичный сустав - ГКС

(образован грудинной суставной поверхностью ключицы

Дисфункции в компрессии

Пациент лежит на спине, голова вровень с краем кушетки, вдоль грудного отдела подкладывается валик (раскрываем суставы). Руки – вдоль тела, ладонями вверх. Врач стоит со стороны головы пациента. Техника коррекции правого ГКС. Осуществляется правой рукой. Точка фиксации - на грудине областью гипотенара, врач ротирует руку по часовой стрелке (замыкание контакта). Левой рукой врач встаёт на правую ключицу также областью гипотенара. Кисть ориентирована вдоль ключицы. Пациент делает вдох-выдох. Врач усиливает контакт, ориентирует своё тело над суставом и после накопления тяг, на вдохе и задержке дыхания – рекойл. Техника коррекции левого ГКС осуществляется также, положение рук меняется на противоположное.   Положение пациента: Пациент сидит. Руки лежат на бёдрах, ладонями вверх. Положение врача: Врач стоит за спиной пациента. Положение рук врача: Пальцы располагаются следующим образом: плотный контакт подушечками третьих пальцев на грудино-ключичных суставах, четвертые - в подключичном пространстве, второй – в надключичном пространстве. Основания ладоней лежат на плечах. Тест: Пациент вдыхает, разводя плечи. Врач делает вдох вместе с пациентом, «надавливая» в вентро-дорзальном направлении на его плечи, и оценивает возможность движения в грудинно-ключичном сочленении. Оценка теста: В норме во время вдоха ключица должна отходить от грудины. Если ключица не отходит от грудины, то существует её компрессия. Тогда следует сначала устранить компрессию, а затем продолжить тестирование по плану.

Вариант мышечно-энергетической техники

Техника коррекции АКС

при дисфункции в раскрытии (трастовая техника)

Пациент сидит поперек кушетки. Врач сидит сбоку. Исследуется противоположный сустав. Положение рук: Передняя рука - ладонная поверхность второго пальца и область тенара лежит на ключице. Задняя рука – ладонная поверхность второго пальца и область тенара лежит на ости лопатки. Кончиками вторых пальцев пальпируем сустав. Располагая предплечья перпендикулярно, врач создаёт давление в переднезаднем направлении тенарами обеих рук. На выдохе пациента врач осуществляет короткий траст перемещая тенары навстречу друг другу.

 

Техника коррекции АКС

при дисфункции в скольжении (трастовая техника)

Пациент сидит поперек кушетки. Врач сидит сбоку. Исследуется противоположный сустав. Положение рук: Передняя рука основанием ладони устанавливается на ключицу в области АКС. Задняя рука основанием ладони – на акромиальный отросток лопатки. Фаланги пальцев обеих рук сгибаются под углом 90 гр., формируя «крышу». Основание ладони передней руки врач перемещает в направлении основания фаланг пальцев задней руки. Задняя рука создаёт противоупор. На выдохе пациента врач в вышеуказанном направлении делает короткий траст.

 

Ограничение наружной ротации вызывает дисфункция внутренних ротаторов. В таком случае показано расслабление внутренних ротаторов при помощи изометрического сокращения техники МЭТ, и усиление наружних ротаторов.

 

«Хлыстовая» коррекция акромиально-ключичного сустава

Плечелопаточный сустав

Особенности Сферический сустав Три оси и три плоскости движения.   Огромный объем движений. Осуществляет 2-ю фазу отведения и флексии.   Сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Сустав нестабильный, связочный аппарат представлен одной связкой (клювовидно-плечевая связка). Стабильность осуществляется за счёт мышц.   Головка плечевой кости: полусфера Анатомическая шейка (130°), располагается медиально и кзади (20°) Суставная полость: 1/3 головки плечевой кости Нет соответствия поверхностей

Капсула сустава

Суставная капсула Имеет форму усеченного конуса - усеченная часть прикрепляется на наружной поверхности суставной губы и частично по краю суставной впадины лопатки.     Широкая частьприкрепляется к анатомической шейке плечевой кости (большой и малый бугорки плечевой кости вне полости сустава.) Тонкая, свободная- позволяет движение. Образует складки в виде буквы Z.     Выделяется связка – лопаточно- плечевая,нижний её пучок прикрепляется вокруг капсулы и выглядит как гамак. Он создает устойчивость при приведении, наружной ротации, противодействует переднемедиальному вывиху головки плечевой кости. Расслабляется при внутренней ротации, напрягается при наружной.

 

Клювовидно – плечевая связка - утолщение верхней части капсулы. Начинается у наружного края и основания клювовидного отростка, идёт кнаружи и книзу 2-мя пучками   А – позиция в покое B - нижний пучок натянут в экстензии C - верхний пучок натянут во флексии

Внутренние мышцы Капсула укреплена за счёт вплетающихся в нее волокон сухожилий мышц:   - Надостной (1); - Подостной (2); - Малой круглой (3); - Подлопаточной (4). Эти мышцы формируют манжетку ротаторов   Прикрепления надостной мышцы. Показаны прикрепления к плечевой кости других мышц, вращающих плечи, А – вид сверху; В – вид сзади. • Начальное прикрепление: Медиальные 2/3 надостной ямкилопатки • Конечное прикрепление: Верхняя фасетка большого бугра плечевой кости и капсула плечевого сустава. • Действие: Отведение в плечевом суставе и стабилизация головки плечевой кости в гленоидальной полости при движении в этом суставе. Фактически удерживает головку плечевой кости в полости • Иннервация: Надлопаточный нерв, С4, 5     Прикрепления подостной мышцы • Начальное прикрепление: Средние 2/3 подостной ямки лопатки • Конечное прикрепление: Средняя фасетка большого бугра плечевой кости, плечевая капсула. • Действие: Наружная ротация плеча с teres minor. Стабилизация головки плечевой кости с гленоидальной полостью. • Иннервация: Подлопаточный нерв, С5, 6     Прикрепления малой круглой мышцы • Начальное прикрепление: Верхние 2/3 дорсальной поверхности подмышечного края лопатки. • Конечное прикрепление: Самая нижняя фасетка большого бугра плечевой кости и капсула. • Действие: Наружная ротация плеча и стабилизация головки плечевой кости в гленоидальной полости при движении. Спаривается с дельтовидной при отведении, как и подлопаточная. • Иннервация: Подмышечный нерв, С4, 5, 6   Прикрепления правой подлопаточной мышцы. Плечо вывернуто наружу. II-IV ребра удалены. • Начальное прикрепление: Подлопаточная ямка. • Конечное прикрепление: Малый бугор плечевой кости и капсула плечевого сустава. • Действие: Медиальная ротация плеча. Помогает сместить головку плечевой кости вперед и вниз, когда рука поднята, выполняет роль спареннойсилы приотведении руки. • Иннервация: Верхний и нижний подлопаточный нерв, С5, 6.

1.     2.     3.     4.

Наружные мышцы Дельтовидная: - Самая мощная отводящая мышца - Состоит из множества пучков - Продолжает манжетку ротаторов - Роль среднего пучка (является основным абдуктором) - При прижатом локте - поднимает головку ПК

Биомеханика - фронтальная плоскость отведение приведение - Сагиттальная плоскость антепульсия - флексия ретропульсия - экстензия - Горизонтальная плоскость внутреняя ротация наружная ротация   NB!!! Осевая ротация плеча кнаружи переводит головку в переднее положение; Внутренняя ротация – переводит головку плеча в заднее положение.

Отведение: - Средняя дельтовидная мышца; - Надостная мышца; - другие ротаторы; - плоскость лопатки+++; - 180°.   Приведение - 45°; - Большая грудная мышца; - Подлопаточная мышца; - 2 пары: — Ромбовидные – большая круглая; — Дл.трицепс– ш.м.спины.

Флексия (антепульсия) - 180°; - Передняя дельтовидная мышца; - Клювовидно-плечевая мышца; — Бицепс брахии; — Ключичная порция б. грудной.     Экстензия (ретропульсия) - 50°; - Задняя дельтовидная мышца; - Б. круглая мышца; - М. круглая мышца; - Широчайшая м.спины.

Внутренняя ротация - 95° (кисть прижата к спине) - Подлопаточная мышца; - Б. круглая мышца; - Ш. м. спины; - Б. грудная мышца; Ограничивают: наружные ротаторы.     Наружная ротация - 80°; - Надостная мышца; - Подостная мышца; - Малая круглая мышца. Ограничивают: внутренние ротаторы.     Циркумдукция - Соединение аналитических движений, определяющее неправильный конус вращения

Локтевой сустав

Особенности: Состоит из трех суставов: 1. плече-локтевой; 2. локте-лучевой; 3. луче-плечевой. Возможные движения: Ø флексия-экстензия, Ø супинация-пронация, Ø отведение-приведение. Экстензия сочетается с отведением; флексия – с приведением. Связки сустава: – локтевая коллатеральная связка (3.2) – лучевая коллатеральная связка (3.8) – кольцевая связка лучевой кости (3.7) – межкостная мембрана (2.5) – косая хорда (3.3) (волокна перпендикулярны волокнам межкостной мембраны)

 

 

Активные тесты локтевого сустава (из нейтрального положения!): - сгибание-разгибание; отведение-приведение; супинация-пронация.

 

 

Пассивные глобальные тесты локтевого сустава (сравнительные, двусторонние):
Флексия-экстензия
Супинация-пронация
Отведение-приведение   NB!!! – вначале врач производит небольшую тракцию по оси предплечья до локтевого сустава, затем минимальную флексию. – в норме больше приведения.

 

Специфические тесты

Тест проксимальной головки лучевой кости («тест Брежнева») Пациент сидит поперек стола. Врач стоит строго напротив, лицом к пациенту. Обе руки пациента на талии врача и удерживаются локтями врача. Щипковым захватом 1-го и 2-го пальцев обеих рук врач плотно фиксирует головки лучевых костей (спереди и сзади). Этапы теста: 1. Врач разгибается, совершая экстензию в локтевых суставах пациента и оценивая амплитуду переднее смещение головки луча. 2. Врач наклоняется, приближая голову к одной, затем к другой ушной раковине пациента, совершая флексию в локтевых суставах и оценивая попеременно амплитуду заднего смещения головки одного и другого луча.

 

 

Техника коррекции задней головки лучевой кости

Пациент лежит на спине. Врач стоит сбоку, лицом к пациенту. Цефалическая рука 2-5 пальцами фиксирует локтевой сгиб; большой палец основанием дистальной фаланги плотно контактирует с задней поверхностью головки луча. Каудальная рука фиксирует запястье. Каудальная нога устанавливается как упор, мешающий гиперэкстензии в локтевом суставе. Коррекция: 1. Внутренняя ротация предплечья до введения в напряжение капсулы и связок верхнего лучелоктевого сустава (контроль 1-м пальцем); 2. Врачопределяет объем возможной экстензии в локтевом суставе и располагает каудальное бедро т.о., чтобы при полном разгибании локтя оно контактировало с кистью пациента и создавало опору для 1-го пальца цефалической руки врача. 3. Врач создает небольшую флексию в локтевом суставе, после чего совершает коррекцию в виде: резкой хлыстообразной экстензии в локте, ограниченной ударом кисти пациента о бедро врача. На «высоте» «хлыста» 1-й палец цефалической руки совершает траст в направлении перемещения головки луча кпереди.

 

Техника коррекции передней головки лучевой кости

Пациент лежит на спине. Врач стоит со стороны коррекции, на уровне бедра, лицом к голове пациента. Проксимальная рука: большой палец находиться позади лучевой кости (его ногтевая фаланга контактирует с локтевой); 2-й и 3-й пальцы – дистальными фалангами «зацепляют» переднюю поверхность головки луча. Дистальная рука фиксирует кисть пациента по ладонной поверхности. Техника. Врач совершает супинацию предплечья (до введения в напряжение головки луча); Врач исследует объем флексии в локтевом суставе с противоупором пальцами проксимальной руки (наподобие клина); Врач совершает молниеносный и строго дозированный траст в направлении накопленных параметров.

 

 

Техника коррекции дисфункции в приведении-отведении
Коррекция приведения Вариант 1   Пациент лежит на спине. Врач стоит со стороны коррекции на уровне бедра, лицом к голове пациента; фиксирует верхнюю конечность пациента в экстензии на уровне верхней трети бедер. Положение рук: Медиальная рука расположена перпендикулярно верхней трети предплечья (по его локтевому краю). Латеральная рука – располагается перепендикулярно на уровне нижней трети плеча, контактируя с ним тенаром, гипотенаром и основанием 1-го пальца. Параметры: Тракция по оси предплечья (за счет экстензии своих бедер) до движения на уровне локтевого сустава. Минимальная флексия локтя 3-5° (для разблокирования запертого в экстензии сустава). Врач увеличивает давление в латеральном направлении на своей медиальной руке, осуществляя противоупор латеральной рукой. Коррекция: · Трастовый толчок медиальной рукой врача.
Вариант 2   Проксимальная рука 1-м межпальцевым промежутком фиксирует изнутри предплечье чуть ниже локтевого сгиба (предплечье врача строго перпендикулярно оси руки пациента); Дистальная рука 1-м межпальцевым промежутком фиксирует снаружи запястье пациента. Накопив параметры (тракция по оси плеча, небольшая флексия локтя, отведение предплечья), врач совершает трастовый толчок проксимальной рукой с противоопорой на дистальной руке.
Коррекция отведения   Пациент лежит на спине. Врач стоит со стороны коррекции на уровне бедра, лицом к голове пациента; фиксирует верхнюю конечность пациента в экстензии на уровне верхней трети бедер. Положение рук: Медиальная рука расположена перпендикулярно нижней трети плеча пациента, контактируя с ним тенаром, гипотенаром и основанием 1-го пальца. Латеральная рука – располагается перепендикулярно на уровне верхней трети предплечья (по его радиальному краю). Параметры: 1. Тракция по оси предплечья (за счет экстензии своих бедер) до движения на уровне локтевого сустава. 2. Минимальная флексия локтя 3-5° (для разблокирования запертого в экстензии сустава). 3. Врач увеличивает давление в медиальном направлении на своей латеральной руке, осуществляя противоупор медиальной рукой. Коррекция: · Трастовый толчок латеральной рукой врача. .
Техника коррекции при эпикондилите (высвобождение ущемленных волокон круговой связки)
Пациент сидит на стуле посередине стола; грудная клетка и голова покоятся на столе, голова повернута в противоположную от коррекции сторону. Врач стоит на медиальном колене на полу. Спина врача контактирует с грудной клеткой пациента в области аксиллярной ямки. Положение рук: Наружная и внутренняя руки врача расположены на уровне лучезапястного сустава, при этом тенары расположены выше лучезапясного сустава, дистальные фаланги 1-х пальцев - на тыле кисти, а 2-5 пальцы – на ладони. Параметры: Врач производит дистальную тракцию по оси плеча (за счет противоупора спиной). Тракциярадиального края предплечья с переводом кисти в направление ульнарной девиации. Пациента выполняет радиальную девиацию против сопротивления врача (3 сек.) После 3 сек. отдыха, врач выигрывает в прежних параметрах. Техника может закончится трастовым толчком по оси луча.

 

Активные тесты

NB!!! Предплечья пациента обязательно лежат на столе.

 

1 функциональный (проксимальный) ряд костей запястья – преимущественное движение в экстензии. 2 функциональный (дистальный) ряд — преимущественное движение во флексии. Возможные движения: флексия-экстензия; отведение-приведения; пронация-супинация.

Глобальный пассивный тест

(сравнительный, двусторонний)

Тест проксимального ряда костей запястья
Пациентлежит или (предпочтительней) сидит, его локоть покоится на бедре. Врач сидит лицом к пациенту. Положение рук врача: Охватываем кисть пациента снаружи и изнутри т.о., чтобы 1-е пальцы контактировали с лучевой и локтевой костью чуть выше щели лучезапястного сустава; 2-е пальцы – на ладонной поверхности кисти на уровне 1-го суставного ряда.     1. Врач производит движения флексии-экстензии, приведения-отведения.
2. Для коррекции 2-го ряда костей запястья, пальцы врача перемещаются на один ряд более дистально. NB!!! Тест может стать специфическим, если пальцы будут контролировать одну из костей запястья.

 

Коррекция 1-го и 2-го ряда костей запястья Определив во время тестирования параметры будущего вектора траста (для 1-го ряда – в направлении экстензии; для 2-го ряда – во флексии) с набором дополнительных параметров (в Add.-Abd.), врач накапливает параметры в тракции, флексии-экстензии, приведении-отведении и совершает артикуляции или трастовый толчок в направлении гипомобильной зоны.

Тестирование в системе приведение-отведение:

 

 

Техника тестирования в системе пронация-супинация
Положение рук: 1-м межпальцевым промежутком медиальной руки плотно фиксируем дистальную часть предплечья; 1-м межпальцевым промежутком наружной руки плотно фиксируем кости 1-го ряда запястья. Врач «выжимающим» движением создает пронацию-супинацию.
NB!!! Для исследования движений между 1-м и 2-м рядами костей запястья, большие пальцы устанавливаются на ребро точно над ними.
Для коррекцииврач определяет направление против сопротивления, затем с очень плотно напряженными межпальцевыми промежутками совершает движение в направление разгибания предплечий (коррекция дисфункции в пронации), либо резко сгибает предплечья (для коррекции дисфункции в супинации)

 

 

Глобальная техника декомпрессии и уравновешивания лучезапястного сустава и костей запястья (техника Стилла)

Пациент и врач сидят лицом друг к другу. Руки врача согнуты в локтях и опираются на колени.   Тенары и гипотенары расположены соответственно выше и ниже щели лучезапястного сустава (фокус компрессии – на 1-2 ряде костей запястья); Большие пальцы расположены по оси лучевой кости. Остальные пальцы либо скрещены, либо одни под другими.   1. Врач увеличивает давление по оси предплечий, компримирует расслабленное запястье с элементом ладонной флексии (стараться направить максимум компрессии в наиболее ригидную область запястья).   2. Пациент сжимает кулак через сопротивление врача (3 сек.) После 3 сек. расслабления, врач, врач прогрессирует в компрессии.   – повторить еще 2-3 раза.   3. Затем, просим пациента разжать кулак на 3 сек. (врач не ослабляет компрессию). После расслабления и 3-х сек. отдыха еще больше прогрессирует в компрессии и отпускает кисть пациента.   Как вариант: использование артикуляционной работы на фазе расслабления.

 

Верхняя конечность

 

Рис. 1

Механические связи верхней конечности

Рис. 2

При помощи трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц верхняя конечность связана с черепом.

С шейным отделом позвоночника связь осуществляется через:

- верхнюю часть трапециевидной мышцы;

- мышцу, поднимающую лопатку;

- подъязычную кость;

- грудино-ключично-сосцевидную мышцу;

- лопаточно-подъязычную мышцу.

 

Рис. 3. Поверхностные мышцы спины Рис. 4. Мышца, поднимающая лопатку

 

 

Рис. 5. Передние мышцы шеи Рис. 6. Промежуточные и глубокие мышцы шеи