V. Схема ООД диагностики грибковых стоматитов.

Цель действия: Выявите симптомокомплекс у больного, соотнесите его с описанием заболевания.

Этапы диагностики	Средства и условия обследования	Критерии и формы самоконтроля
1. Установите контакт с пациентом		Спокойное поведение пациента.
2. Выясните жалобы (опрос матери):	Схема опроса.
а) нарушение общего состояния;		При легкой степени молочницы не изменено. При средней, тяжелой степени – симптомы интоксикации (потеря аппетита, рвота и т.д.). При хроническом кандидозе страдает мало.
б) изменение температуры;		В пределах нормы при средней и легкой степени. При тяжелой - субфебрильная.
в) наличие и характер болевых ощущений (можно выяснить у ребенка старше 3 лет);		При легкой степени заболевания болей нет. При средней и тяжелой форме жжение слизистой, боли при приеме раздражающей пищи, неприятный вкус во рту. При остром атрофическом кандидозе болененность, жжение в полости рта более выражены. При хроническом кандидамикозном стоматите, хейлите резкая болезненность. При хроническом ангулярном хейлите - жжение, болезненность при открывании рта, движении губ.
г) отношение к пище.		Отказ или затруднение при приеме пищи в связи с болезненностью. Обильное потребление жидкости в связи с сухостью во рту.
3. Выясните анамнез заболевания:	Сведения дает мать	На основании сведений дифференцируют острый кандидоз от хронического
б) когда и как проя-вилось заболевание;		При молочнице появляется беловатый творожистый налет в полости рта При хроническом кандидозе – появляются инфильтрация слизистой в области поражений. При хейлите - появляются чешуйки беловатого цвета, при ангулите – трещина, окружнная беловатыми чешуйками
в) как протекало заболевание;		Заболевание начинается с полости рта, затем могут вовлекаться другие видимые слизистые и кожные покровы (межъягодичные, межпальцевые складки, половые органы). Может происходить генерализация процесса (кандидамикозный сепсис).
г) какое лечение проводилось.		Эффективность лечения позволяет наметить дальнейший план лечения.
д) вредные привычки		У детей с хроническим кандидозным ангулитом может быть привычка сосать большой палец, частое облизывание и покусывание углов губ, пристрастие к жевательной резинке.
4. Анамнез жизни:	Сведения дает мать
а) состояние ребенка при рождении;		У недоношенных, ослабленных детей чаще развивается молочница.
б) вскармливание;		Искусственное вскармливание способствует развитию молочницы.
в) перенесенные и со-путствующие заболевания;		У больного можно обнаружить: - нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), гипо-витаминозы А, В, К; - рецидивирующие афты полости рта; - лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами; - ортодонтические пластиночные аппараты. - инфекционные заболевания (ОГС, Вич, сифилис…)
г) состояние здоровья матери;		В анамнезе проявления кандидоза.
д) контакты с пожилыми людьми.		При уходе за детьми пожилых людей, страдающих микозами возможно заражение
5. Объективное обследование:
Внешний осмотр:
а) состояние кожи, красной каймы губ;		При кандидозном хейлите красная кайма губ отечна, гиперемирована, имеет чешуйки беловатого цвета, иногда эрозии. На месте шелушения вначале образуются легко снимающиеся пленки, затем плотно сидящие пластинки с приподнятыми краями, под которыми образуется эрозия. Губа покрыта радиарными трещинами, бороздками. Часто поражается только нижняя губа. При поражении слизистой губ происходит ее мацерация и перламутровая окраска. При ангулярном кандидамикозном хейлите (ангулите) - наличие белого налета, образующегося вследствие появления эрозий, трещин в углах рта. Эрозии сухие или слабо мокнущие, с небольшими отделяемыми и нежными корочками, окруженные тонкими серыми чешуйками.
б) состояние лимфатических узлов.		При тяжелой и среднетяжелой форме острого кандидозного стоматита лимфаденит выражен. При длительно протекающем хроническом кандидозном стоматите – подчелюстные и шейные лимфатические узлы резко увеличены, плотные на ощупь, безболезненны.
Осмотр полости рта:
а) состояние полости рта;	Определение ГИ.	В старшем возрасте кандидоз может развиваться вследствие плохого гигиенического состояния полости рта, вредных привычек (сосание пальца, покусывание губ и т.д.)
б) характер поражения слизистой оболочки полости рта;		При молочнице легкой степени– белый творожистый налет на отдельных участках слизистой (точечный, пленочный) легко снимается, обнажая яркую, гиперемированную слизистую. При средней тяжести налет на значительных участках слизистой пленочный или крошковатый, снимается не всегда, после снятия обнажаются эрозивные кровоточащие поверхности. При тяжелой степени диффузное поражение слизистой полости рта с включением мягкого неба, миндалин, язычка, задней стенки глотки. Наиболее плотные налеты находятся на спинке языка, щеках, нижней губе. Снять возможно только поверхностные слои налета. При острой атрофической форме имеются пятна эритемы с гладкой («лакированной») поверхностью. При вовлечении языка слизистая спинки становится темно-красной, гладкой, блестящей, сосочки сглажены. При хроническом кандидозном стоматите на гиперемированной слизистой оболочке имеются плотно спаянные возвышающиеся бляшки, иногда с неровной поверхностью.
в) вид прикуса;		Глубокий прикус способствует развитию кандидозного ангулита, а так же ношение съемных ортодонтических аппаратов.
г) индекс КПУ.		Большое количество кариозных полостей способствует развитию кандидоза.
6. Проведите дополнительное обследование:
а) микроскопическое исследование;   б) культуральный метод	1. Предметное стекло (условия взятия соскоба: натощак, не чистить зубы, прополоскать рот) 2. Направьте в баклабораторию соскоб, мазок-отпечаток или смыв со слизистой (при стоматологической поликлинике или при поликлинике по месту жительства)	Обнаруживается большое количество дрожжеподобных клеток в виде мицелия (псевдомицелия) с фигурами деления в различных участках поля зрения. При остром заболевании преобладает молодой псевдомицелий, в поле зрения не более 3-х бластоспор, при хроническом – псевдомицелий представлен 4 бластоспорами и более, может быть длинным, выходящим за пределы поля зрения. При однократном выделении со слизистой не более 300 колоний расценивается как кандидоносительство.   Обнаружение при первичном посеве от 100 до 1000 клеток грибов в 1 мл смыва трактуется как признак кандидоза. Диагноз подтверждается, если при повторном посеве будет отмечено значительное увеличение грибов.
б) клинический анализ крови.		Помогает исключить заболевание крови и выбрать метод общеукрепляющего лечения
б) биопсия		При сомнительной диагностике
7. Проведите дифференциальную диагностику. Выберите заболевания, имеющее сходную клиническую картину с молочницей:		Признаки, не характерные для молочницы
а) Травматическая десквамация (в т.ч. афта Беднара).		Белесоватая окраска слизистой оболочки в местах привычной травмы и только в участках, доступных прикусыванию или другому механическому воздействию. Отсутствует псевдо-мицелий.
б) Географический язык.		Участки десквамации образуют на языке различные фигуры, меняющиеся по очертаниям. Нет псевдомицелия. В анамнезе аллергические реакции, забо-левания желудочно - кишечного тракта.
Выберите заболевания, имеющие сходную клиническую картину с кан-дидозным ангулитом:		Признаки, не характерные для кандидозного хейлита.
а) Эксфолиативный хейлит (сухая форма).		Отсутствие эрозий на месте прикрепления чешуек, чешуйки тонкие, плотно прикреплены в центре. Поражение имеет вид ленты, тянущейся от угла до угла рта, строго от линии Клейна до середины красной каймы губ. Комис-суры свободны от элементов поражения. Локализация чаще на нижней губе.
б) Стрептококковое поражение красной каймы губ.		Активное течение процесса, выражена экссудация и импетигинизация. При соскобе с участка поражения не находят почкующихся форм Candida.
в) Экзематозный хейлит.		Гиперемия, отек красной каймы губ, высыпание пузырьков, быстрое их вскрытие, образование эрозивной мокнущей поверхности, покрытой корками желтовато-серого цвета, высыпания быстро прекращаются, возникает шелушение, одновременно поражается кожа.
Выберите заболевания, имеющие сходную клиническую картину с ангуляр-ным хейлитом:		Признаки, не характерные для кандидозного ангулита.
а) Стрептококковый ангулит.		Очаги поражения носят более об-ширный характер, распространяясь за пределы кожной складки, появляясь на губах, коже подбородка. Течение процесса активное, экссудация обильная, корки плотные, желтоватого цвета. При микроскопии соскоба нет почкующихся клеток.
б) Ангулит в результате гипоарибофлавиноза.		Течение длительное (месяцами), кожа углов рта лихенизирована, с мелкими трещинами, красная кайма губ шелушится, язык пурпурно-красной окраски. В анамнезе отмечается плохое питание или заболеапния жкт или аллергическая реакция на витамины группы В.
в) Сифилитический ангулит.		Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но при растяжении складки, где он находится, определяется его овальное очертание, присутствует уплотнение в основании: длительное существование приводит к эрозирова-нию твердого шанкра, кровоточивости. Диагноз подтверждается обнаружением бледной трепонемы в отделяемом, положительными серологическими реакциями крови. Лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов.
г) СПИД (кандидозный стоматит, хейлит, глоссит).		Увеличение лимфоузлов челюстно-ли-цевой области и головы без выявления причины в полости рта. Положительная серологическая реакция на СПИД. Упорное, вялое течение заболевания не поддающееся общепринятому лечению. Генерализация процесса.
Поставьте диагноз: Кандидамикоз (кандидоз). Течение: острое, хроническое. Форма: легкая, средняя, тяжелая. Локализация: стоматит, хейлит, глоссит, ангулит, палатинит.