При обследовании ребенка с острой травмой зуба

Этапы диагностики	Средства диагностики	Критерии самоконтроля
1. Опрос родителей и ребенка	Беседа с родителями и ребенком	Боль – обязательный симптом ОТЗ у детей любой этиологии
а) жалобы: появление боли. Боль: характер боли - Острая, тупая, постоянная, возникающая при откусывании и жевании;	-//-	Боль сопровождает все виды ОТЗ у детей. При ушибе зуба иногда может быть незначительной.
Нарушение общего состояния ребенка: нарушение сна, аппетита, недомогание;	-//-	Нарушение общего состояния ребенка или нет, или оно незначительное.
б) анамнез жизни: перенесенные или сопутствующие заболевания, условия жизни, занятия тем или иным видом спорта и т.д.	-//-	В молочном прикусе ОТЗ чаще всего случается в 2,5 - 3 года. Это объясняется: Любознательностью малыша, отсутствием охранительных и неустойчивость нервно-мышечных рефлексов. В сменном и постоянном прикусе пик травматизма приходится на 8 - 9 лет. Связано это с началом активных занятий спортом, отсутствием должного контроля за поведением детей со стороны взрослых.
в) анамнез заболевания: когда и чем была нанесена травма, где получил ребенок повреждение, какова динамика развития заболевания (увеличение припухлости, боль), какое проводилось лечение	-//-	Очень важно выявить время травмы, вид травмирующего агента, наличие или отсутствие признаков повреждения ЦНС, характер проведенного лечения и т.д.
П. Знакомство с медицинской документацией	Направление на консультацию и лечение с указанием диагноза заболевания и проведенного лечения; выписка из истории болезни; выписка из истории развития ребенка	Наличие медицинской документации дает более полное и правильные сведения о полученной травме, проведенном лечении, сопутствующей патологии у ребенка. Документация дополнит те сведения, которые вам удалось выявить у родителей и ребенка путем опроса.
Ш. Объективное исследование ребенка а) оценка общего состояния ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Обратите внимание на отсутствие или наличие признаков повреждения ЦНС	Осмотр ребенка	При ОТЗ у детей общее состояние ребенка, как правило, не страдает. В некоторых случаях могут наблюдаться признаки поражения ЦНС (общая заторможенность, головокружение, тошнота, рвота, кратковременная потеря сознания и т.д.)
б) определение местного статуса при ОТЗ: состояние кожи, наличие гематомы, болезненность, локализация и т.д.	Внешний осмотр и пальпация	При ОТЗ у ребенка может наблюдаться болезненность кожи в области травмы, иногда ссадины и более глубокие раны, нередко наблюдаются гематомы в области повреждения.
Осмотр полости рта (зубов, слизистой рта, языка, миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, состояние переходных складок)	Осмотр, перкуссия зубов, зондирование поверхности отлома и кариозных полостей	Наличие подвижности зубов, их смещение в ту или иную сторону, отломы коронок различной глубины и в разнообразных направлениях позволяют предположить или ушиб, или полный вывих, или отлом коронки в пределах эмали и дентина с повреждением или без повреждения пульпы. Отсутствие коронки в лунке свидетельствует или о полном вывихе зуба, или о его вколоченности.
Дополнительные методы обследования:
а) рентгенография	Направление в рентгеновский кабинет	При ушибе зуба изменений на R-грамме нет. При неполном вывихе периодонтальная щель с одной стороны не просматривается, а с противоположной - расширена. Зуб проецируется укороченным при вколоченном вывихе - верхушка корня (или его сформированная часть) погружена в кость выше (ниже) соседних зубов. При переломе коронки в пределах эмали и эмали и дентина, при переломе коронки в области шейки (выше или глубже) десневого желобка изменений в костной ткани и в корне зуба нет. При переломе корня зуба определяется узкая линия перелома на различном уровне корня в различном направлении, иногда имеется смещение отломков.
б) ЭОД	Направление ребенка в ФТО	При ушибе постоянных зубов ЭОД в первые дни чаще снижена до 40-60 мкА, очень редко до 150-200 мкА. При неполном вывихе постоянных сформированных зубов ЭОД значительно снижена чаще до 200 мкА. При ушибе и неполном вывихе молочных зубов ЭОД не показана. При вколоченном вывихе постоянных зубов ЭОД также резко снижена до 200 мкА. При переломе коронки в пределах эмали ЭОД в пределах нормы, а при переломах эмали и дентина - ЭОД снижена в первые дни и недели. При переломе коронки с повреждением пульпы - ЭОД не показана. При переломе корня с сохранением жизнеспособности пульпы - ЭОД снижена незначительно (10-20 мкА), если же пульпа повреждена, то ЭОД снижается до 150-200 мкА.
в) термоодонтодиагностика	Средства диагностики: разогретая гуттаперча, сухой лед, углекислота	С помощью температурных раздражителей определяется реакция на смену температуры не только поврежденных, но и соседних зубов. При длительном (свыше месяца) отсутствии реакции на изменение температуры можно предположить некроз пульпы.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Чупрынина и др. Травма зубов. Москва 1993.

2. Материалы VI международной конференции стоматологов. Санкт-Петербург. 1999-09-18

3. Учебно-методическое пособие по детской стоматологии. Краснодар 2003.

 

 

ТЕМА: ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ. Клиника, диагностика доброкачественных опухолей. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ДЕТЕЙ».

п. цель занятия:

Научиться диагностировать одонтогенные и неодонтогенные опухоли, опухолевидные образования челюстей, опухоли мягких тканей лица, планировать лечение.

 

Ш. ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Продолжительность занятия – 180 мин.

Этапы занятия	Техническое оснащение	Место проведения	Время
1. Встреча студентов. Оценка внешнего вида, посещаемости.	Журнал группы	Учебная комната	5 мин.
2. Определение и обоснование цели занятия.	Методические рекомендации	Учебная комната	5 мин.
3. Определение исходного уровня знаний студентов	Контрольные вопросы, тесты	Учебная комната	20 мин.
4. Совместное обследование пациентов или решение ситуационных задач	Ситуационные задачи, тесты, схемы ООД, ЛДС	Учебная комната Стоматологический кабинет	30 мин.
5. Проводится опрос студентов по теме	Схемы, таблицы, рентгенограммы	Учебная комната	90 мин.
6. Подведение итогов занятия. Контроль результатов усвоения.	Ситуационные задачи, тесты.	Учебная комната	30 мин.

V. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Формы сосудистых новообразований.

2. Характеристика гемангиомы и лимфангиомы.

3. Современные методы лечения гемангиом в детском возрасте (перечислить).

4. Методы диагностики опухолей ЧЛО у детей.

5. Методика операционной биопсии.

6. Опишите клиническую картину радикулярной кисты.

7. Укажите показания и методы лечения радикулярной кисты.

8. Дайте характеристику понятий «Остеогенные опухоли и опухолевидные образования».

9. Проведите дифференциальную диагностику остеоид-остеомы и остеобластокластомы.

10. Дайте характеристику клинической картине папиллом.

11. Проведите дифференциальную диагностику папиллом и фибром.

12. Дайте морфологическую характеристику опухолей мягких тканей лица в зависимости от вида исходной ткани.

 

VI. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

 

МГКО: МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ У ДЕТЕЙ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ.

 

1. Эпителиальные опухоли

2. Опухоли мягких тканей

3. Опухоли костей и хрящевых тканей

4. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани

5. Опухоли смешанного генеза

6. Вторичные опухоли

7. Неклассифицируемые опухоли

8. Опухолеподобные опухоли

ОСОБЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И

КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

Характерные особенности опухолей челюстно-лицевой области, имеющих дизонтогенетическое происхождение (нарушение развития эмбриональных закладок):

· увеличение числа опухолей в возрасте от 1 до 9 лет и от 10 до 19 лет. В первые 5 лет жизни проявляются гемангиомы, лимфангиомы, дермоиды, опухоль Абрикосова (миобластома); врожденные опухоли развиваются как правило, доброкачественно, инкапсулированы.

· доброкачественные опухоли (плюс фиброзные дисплазии костей лица и челюстей) возникают чаще в период полового созревания- от 10 до 16 лет.

· опухоли у мальчиков, чаще чем у девочек. У мужского пола преобладают остеобластома, ретикулярная саркома, опухоль Юинга, хондросаркома. У женского - гемангиома, синдром Олбрайта.

· интенсивность роста: даже доброкачественные опухоли у детей растут быстрее, чем у взрослых. Это объясняется повышенной био­логической активностью детского организма и незрелостью кост­ной и мягких тканей.

· У детей опухоли чаще растут центрально, в отличие от взрослых (у взрослых переферическое расположение).

Особенности лабораторного исследования:

1. Клинические анализы крови и мочи: при доброкачественных опухолях в крови и моче не наблюдается заметных отклонений от нормы. При злокачественных опухолях (остеогенные и неостеогенные саркомы) появляется лейкоцитоз, повышается СОЭ. Иногда увеличивается число лимфоцитов и моноцитов.

2. Рентгенологическое исследование:

Рентгенодиагностика опухолей челюстей, особенно верхней, представляет большие трудности в связи с их сложным анатомическим строением (зачатки зубов). Рентгенография иногда проводится под наркозом из-за беспокойного поведения ребенка. Нужно строго учитывать лучевую нагрузку.

3. Цитологическое исследование: изучение морфологической структуры клеток, их цитоархитектоники позволяет выявить малигнизацию в 50-70% случаев.

4. Гистологическое исследование: даже морфологически часто трудно решить вопрос, относятся ли данные клетки к незрелой, недифференцированной ткани или это клетки злокачественной опухоли (иногда только по отдаленным результатам лечения).

Особенности диагностики: представляет одну из трудных задач современной стоматологии, рентгенологии и патологической анатомии (ребенок не изложит жалобы и анамнез, первые клинические симптомы в ранней и последующих стадиях опухолевого процесса и т.д.

Особенности лечения: основным методом лечения первичных злокачественных опухолей является комплексный, включающий хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое воздействие.

Техника операционной биопсии заключается в следующем:

- иссекать опухоль на границе со здоровой тканью, с капсулой часть или весь лимфоузел, чтобы патологоанатом мог решить вопрос о гистогенетической связи и характере роста новообразования;

- не следует выбирать участки опухолей с воспалением, некрозом, склеротическими изменениями (могут затушевать основной процесс);

- фиксировать как можно раньше в нейтральном 10% р-ре формалина) ибо материал из тканей детского организма значитепьно богаче влагой, нежнее, легче травмируется, с большей склонностью к подсыханию и загниванию).

- в документе, сопровождающем материал биопсии, кроме общепринятых анкетных данных, должны содержаться краткие, но существенные сведения о течении данного заболевания.

 

Методы оперативного лечения

При костных новообразованиях челюстей и лицевых костей производят различные операции, объём которых зависит от клинического течения, распространённости и локализации процесса. Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инвазивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань. Злокачественные опухоли требуют обширного вмешательства, при котором производят иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от неё не менее чем на 2 см. Локализация опухоли также влияет на объём оперативного вмешательства: если она располагается вблизи жизненно важных органов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и пищеварительные органы), то расширяют либо сужают границы операции.

Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до здоровой кости. Производят хирургической ложкой, в некоторых случаях операцию дополняют высверливанием изменённой кости фрезой, бором.

Вылущивание заключается в удалении образования целиком вместе с оболочкой. Осуществляется распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструментом между оболочкой опухоли и костью.

Резекция нижней челюсти. Виды резекции:

1. Экономная резекция с сохранением основания челюсти.

2. Сегментарная резекция без сохранения непрерывности челюсти.

3. Половинная резекция с экзартикуляцией.

4. Полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией.

Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично. Возможно сочетание резекции нижней челюсти с иссечением окружающих мягких тканей.

Резекция верхней челюсти.

1. Резекция альвеолярного отростка

2. Половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края.

3. Половинная резекция верхней челюсти, в сочетании с энуклеацией глаза или экзентерацией глазницы.

4. Полное удаление верхней челюсти.

В последнее время операцию при злокачественных новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А.И.Пачес). Он заключается в электрокоагуляции опухоли и окружающих тканей, по мере проваривания их постепенно удаляют до кровоточащих участков.

 

Особенности послеоперационного периода.

 

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию по поводу опухолей челюстно-лицевой области, зависит от объёма хирургического вмешательства и общего состояния, нередко отягощённого сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет предварительно проведённая лучевая терапия, снижающая регенераторные способности организма.

Обширные операции, проводимые по поводу распространённых опухолей ЧЛО, приводят вследствие большой кровопотери к уменьшению объёма циркулирующей крови. Нарушение гемодинамики сочетается с гиперкоагуляцией и способствует развитию тромбоза и эмболии.

Дисбалланс в общем статусе отражается на течении раневого процесса. Для предупреждения инфицирования раны и очищения полости рта в послеоперационном периоде проводят частые ирригации рта слабым р-ром перманганата калия, 5% р-ром бикарбоната натрия и др.

При наличии сообщения наружной раны с полостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет общее состояние больного и затягивает выздоровление. При наличии воспаления необходимо определить определить очаг нагноения и опорожнить его либо путём разведения краёв раны, либо дополнительным разрезом. Проводят местную и общую антибактериальную терапию, используют протеолитические ферменты и др.

Обширный послеоперационный дефект ЧЛО делает невозможным нормальный приём пищи. Питание таких больных осуществляют через зонд, введённый в пищевод или желудок. Иногда в первые дни после операции применяют парентеральное питание.

Дефект нижней трети лица сопровождается обильным истечением слюны, что ведёт к нарушению водно-солевого обмена. Мацерация окружающих тканей и их охлаждение могут способствовать развитию простудных заболеваний.

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА

Остеобластокластома – доброкачественная опухоль остеогенного происхождения. Наиболее часто она поражает че­люстные кости, составляя около 65 % всех опухолевых процессов челюстей.

Остеобластокластомы делят на центральные (развиваются внутри кости) и периферические (развиваются экстраоссально на альвеолярном отростке и напоминают эпулис). Чаще остеобла­стокластома поражает нижнюю челюсть. Преобладающими элементами опухоли являются мелкие клетки тина остеобластов и гигантские клетки типа остеокластов, При микроскопии опухолевой ткани обнаруживают серозные или кровя­ные кисты, сочетающиеся с костными балочками. Развитие остеобластокластом чаще протекает медленно. Обычно первыми признаками опухоли являются болевые ощущения челюсти или утолщение последней. Истончение костной стенке челю­сти обусловливает появление симптома епергаментного хруста.

Различают ячеистую и диффузно - остеокластическую формы При ячеистой форме остеобла­стокластом на рентгенограмме обнаруживается большое количество мелких и крупных полостей отграниченных друг от друга крестными перегородками. Для диффузно-остеокластической формы характерно наличие гомогенного овального просвет­ления кости. При литическом течении очаг поражения кости не имеет определенной структуры, что затрудняет распознавание заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с одонтогенной кистой, адамантиномой, фиброзной дисплазией, остеосаркомой, эозинофильной гранулемой. Для уточнения диагноза необхо­димо гистологическое исследование.

Л е ч е н и е остеобластокластом хирургическое. При ограниченном очаге поражения достаточно тщательно выскаблить патологическую ткань. Как показывает опыт, лучевая терапия малоэффективна при остеобластокластомах и прово­дится только при подозрении на озлокачествление опухоли или при противопоказаниях к операции.

ОДОНТОМА

Одонтома – доброкачественная опухоль, развивающаяся из избытка эмбриональных тканей развивающегося зуба: пульпы, дентина, эмали и цемента. В отличие от тканей нормального зуба при одонтоме их распо­ложение беспорядочно.

Встречаются одонтомы с нормально сформированной коронкой, тогда как корневая часть их представляет бесформенный конгломерат твердых тканей, и наоборот. Одонтома чаще развивается на нижней челюсти в области моляров. Рост одонтомы медленный, болевых ощущений она не причиняет, если не сдавливает нервные окончания.

С увеличением размера опухоли может возникнуть выбухание кости, на что больные обращают внимание. Однако чаще обнаружение одонтомы бывает случайным при рентгенографии челюсти по другому поводу. На рентгенограмме представлена округлой формы тень, по интенсивности анало­гичная тканям зуба. Участки просветления на фоне наблюдаемой тени совпадают с расположением в опухоли мягкой ткани – пульпы. Поэтому на рентгенограмме тень одонтомы имеет дольчатую структуру. Иногда одонтому обнаруживают при удалении корней зуба, когда вместо кости обычной плотности встречается очень плотное образование, с трудом поддающееся воздействию долота и бора.

Л е ч е н и е одонтомы хирургическое.

ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Фиброзная дисплазия – порок развития костной ткани, обусловленный остановкой, замедлением или извращением остеогенеза на определённой стадии эмбрионального или постнатального развития. Является врождённым пороком развития костной ткани. остеогенез может быть нарушен на фиброзной, хрящевой или остеоидной стадиях. При монооссальной форме поражаются только челюстные кости, при полиоссальной форме кости лица и другие кости скелета.

Полиоссальная форма:

1. болезнь Педжета (деформирующий остоз) – деформация бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей. Со стороны лица наблюдается утолщение скуловых костей и подбородка, западение переносицы («львиная морда»).

2. болезнь Олбрайта – очаги фиброзной дисплазии, гиперпигментация кожи на фоне преждевременного полового созревания у девочек.

Монооссальная форма:

1. Херувизм – поражение углов н/ч, одутловато-округлая форма лица («лицо ангела»). Наследственный характер, лечения не требует.

Г Е М А Н Г И О МЫ

Большинство гемангиом - доброкачественные опухоли неостеогенной группы, имеющие дизонтогенетическое происхождение. Встречаются преимущественно у половины всех онкологических больных детского возраста. У девочек в 2-3 раза чаще чем у мальчиков. В 90% случаев опухоли обнаруживаются сразу после рождения ребенка, а у 10%- в течение первых месяцев жизни. На долю гемангиом лица и волосистой части головы детей приходится до 87,2% случаев. На лице наиболее часто поражаются щеки, веки, лоб, нос, губы.

1. Капиллярные (простые) - багрово-красного или синюшно-вишневого цвета, возвышающиеся над уровнем окружающих тканей, иногда, с прорастанием в подлежащие ткани, с четко выраженными границами, тестообразной консистенции не исчезает при надавливании. При обширном распространении вызывает нарушение функции пораженного органа, характеризуется быстрым ростом на поверхности кожных покровов. Крайне редко отмечается их рост в глубину мягких тканей.

2. Капиллярно-кавернозная форма имеет симптомы, характерные для капиллярных и кавернозных гемангиом с включением фиброзной и соединительной ткани.

3. Кавернозные гемангиомы поражают не только кожные покровы, но и глубоко лежащие мягкие ткани. В ряде случаев гемангиома не прорастает в кожные покровы, а основная масса опухоли располага­ется в подкожно-жировой клетчатке и мышцах. Кожа над ней не изменена или приобретает слегка синюшный оттенок. Чаще располагается на лице и шее, нарушая конфигурацию этих отделов. Чаще опухоль не имеет четких границ и, несмотря на доброкачественный характер, отличается бурным инфильтративным ростом. Кавернозные гемангиомы подразделяются на диффузные и инкапсулированные. Последние отме­чаются реже и растут медленно. В полости рта гемангиомы имеют вид цианотических, бугристых опухолей темно-красного цвета, иногда грибовидной формы, редко сосочковой. При перемене положения и при эмоциональных аффектах увеличиваются в размерах. Для кавернозных гемангиом характерны симптомы «сжатия» и «наполнения».

4. Ветвистые или рацемозные гемангиомы характеризующиеся утолщением собственной оболочки сосудов и исходящей из магистральных кровеносных створов, которые имеют атипичную клеточную структуру. На лице и шее встречаются редко. Рост их крайне медленный, что отличает эти гемангиомы от простых и кавернозных.

Гемангиомы могут изъязвляться, быть источником кровотечения и инфицироваться. Изъязвление и инфицирование способствует эмболии и внедрению гнойной инфекции.

Дифференцировать необходимо с врожденными сосудистыми невусами (винные пятна), телеангиоэктазиями, лимфангиомами. При локализации в области дна полости рта - с кистозной формой лимфангиомы, ретенционной кистой подъязычной и подчелюстной слюнной желез, дермоидной и эпидермоидной кистами. При локализации в области губ, щек - с ретенционной кистой, нейрофибромой.

5. Смешанные гемангиомы, состоят из опухолевых клеток, исходящих из сосудистой системы и других тканей (ангиофиброма, ангионеврома).

 

ГЕМАНГИОМЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Нередко сочетаются с гемангиомами мягких тканей лица и других органов. Симптомами внутрикостной гемангиомы является умеренное вздутие тела челюсти и альвеолярного отростка, подвижность одного или нескольких зубов, пульсация в патологически измененном участке, гипертрофия и гиперемия десневых сосочков, легко возникающее кровотечение десен. Нераспознанные гемангиомы кости опасны, ибо не всегда в условиях поликлиники удается остановить костное кровотечение, возникшее после удаления зуба или в результате других причин у детей с гемангиомами челюстных костей. Рентгенологически определяются обширные зоны деструкции, чаще без четких контуров, среди которых сохраняются отдельные костные балочки. Структура окружающих тканей напоминает «пчелиные соты» или множественные, различного размера точечные разрежения кости.