Современные методы послеродовой контрацепции. Консультирование.

Подавляющее большинство женщин в послеродовом периоде остается сексуально активными: до 95% родильниц возобновляют половую жизнь в течение 2-ого месяца после родов. Однако в большинстве случаев беременность в ближайшие месяцы после рождения ребенка крайне нежелательна; от 10 до 25 женщин из 100 обращаются в клиники для прерывания беременности в течение первого года после родов. В этой связи становится очевидным, что именно контрацепция является важнейшим направлением в сохранении здоровья женщин после родов.
В настоящее время выбор методов контрацепции, используемых после родов, ограничен. Сложность состоит в том, что универсальных, общеприемлемых методов предохранения нет.

Выбирая метод контрацепции, следует учитывать следующие факторы:
• влияние на лактацию и развитие ребенка;
• эффективность метода;
• возможность возникновения побочных реакций и осложнений;
• пожелания женщины;
• возраст;
• анамнез.

Главную роль в естественной регуляции фертильности играет аменорея (отсутствие менструаций), связанная с длительным грудным вскармливанием. В то же время рассчитывать на 100% эффективность метода можно лишь в первые 6 месяцев после родов при отсутствии менструаций и полного грудного вскармливания.

В 1988 году в Италии проводилось исследование влияния кормления грудью на овуляцию, и было обнаружено, что кормление грудью может обеспечивать эффективную контрацепцию на 98%, если:

- У матери не начались менструации (кровотечение после родов, закончившееся и вновь начавшееся до 56 дня после родов рассматривается, как часть восстановления после родов, и не считается менструацией).
- Мать кормит исключительно грудью (или преимущественно — 1 или 2 раза в день младенцу даются витамины, вода, сок). Преимущественное кормление грудью означает, что ребенок получает грудное молоко не меньше 85% объема всей пищи, при этом он может получать в дополнение другую жидкость или продукты, но это дополнение никогда не заменяет кормление грудью.
- Перерывы в кормлении не больше 4 часов днем и 6 часов ночью (другие данные — не более 3 часов круглосуточно период полураспада пролактина — 3 часа).
- Ребенку — меньше чем шесть месяцев.

Эти признаки позже были положены в основу нового метода планирования семьи, называемого Метод Лактационной Аменореи или ЛАМ. Из трех критериев ЛАМ возвращение менструаций — наиболее важный индикатор фертильности. К преимуществам метода лактационной аменореи относится доступность для всех без исключения кормящих женщин, кроме того, этот метод выгоден и экономически. Однако изменения в образе жизни, включая работу вне дома, изменяют и режим питания ребенка, приводит к уменьшению грудного вскармливания и частоты кормления грудью. Стиль кормления грудью очень сильно влияет на возобновление менструации. Много кормящих грудью матерей обнаруживают, что у них нет менструаций более шести месяцев, особенно матери, которые практикуют стиль ухода, который называют «экологическое кормление грудью» — кормление по требованию, совместный сон и ношение на руках, кормление только грудью до 5-8 месяцев (без допоя водой), и кормления для успокоения ребенка. Экологическое кормление грудью не включает использование бутылок или сосок, разделения матери и ребенка, установление родителем режима кормления или ограничения ночных кормлений. Все эти приемы ограничивают подавление овуляции и приводят к более быстрому появлению менструации. Женщины, которые практикуют экологическое кормление грудью, в среднем не менструируют до 14,6 месяцев. У 7% процентов женщин менструации начинаются в первые 6 месяцев после родов. У 37% месячные приходят после 7 и до 12 месяцев после родов. У 48% — в течение второго года кормления. У 8% женшин нет менструаций больше 2 лет после родов
ЛАМ — временный метод планирования семьи. Чтобы обеспечить эффективную защиту от беременности, женщина, которая использует ЛАМ, должна быть готова перейти к другому методу планирования, когда любой из критериев ЛАМ изменится.

Она должна знать, что она может забеременеть:

1. При возвращении менструации. Женщина должна считать любое вагинальное кровотечение (после 56-ого дня после родов) предупреждением, что ее фертильность возвращается, даже если это кровотечение не похоже на ее обычные менструации.
2. Если она начинает давать младенцу любой прикорм или питье.
3. Если изменяется режим вскармливания — возвращение на работу или прекращение кормления грудью ночью.
4. Если ребенку больше 6 месяцев, даже если менструации не вернулись.

Если произошло что-либо из вышеперечисленного, женщина должна выбрать другой противозачаточный метод. Однако нет никакой необходимости прекращения кормления грудью.

Женщина, которая кормит грудью, имеет особые потребности при выборе средства контрацепции. Она должна обратиться к врачу за консультацией по этому вопросу, обязательно предупредив его, что кормит грудью, так как разные методы могут иметь влияние на качество и количество ее грудного молока.
Методы можно разделить на три категории, основанные на их влиянии на кормление грудью.

Методы преимущественного выбора
Эти методы не мешают кормлению грудью и безопасны в любое время после рождения:
1. ЛАМ
2. Презервативы
3. Диафрагма
4. Спермициды (Фарматекс, Патентекс-Овал, Стерилин и т.п.)
5. ВМС (отмечены меньшая болезненность, меньшее кровотечение и меньший риск перфорации и самоудаления спирали по сравнению с не кормящими женщинами). Введение ВМС в послеродовом периоде, производимая не позднее 48 часов после родов, считается достаточно безопасной и удобной процедурой, не повышающей риска инфицирования, перфорации или кровотечения. Если ВМС не было введено сразу после родов, рекомендуется подождать 6-8 недель. Естественное Планирование Семьи (однако, кормление грудью затрудняет определение признаков фертильности — матери чаще считали свои «неопасные» дни «опасными»)
6. Вазектомия у мужчины (стерилизация)
7. Перевязка труб у женщины

В послеродовом периоде можно применять барьерные методы предохранения (презервативы, спермицидные кремы, губки, таблетки). Несмотря на меньшую эффективность, по сравнению с ВМС и гормональными контрацептивами, их применение вполне оправдано в связи с поздним восстановлением менструации, большим количеством ановуляторных циклов и более поздним восстановлением фертильности, особенно у лактирующих женщин. Положительными и в значительной мере определяющими факторами их популярности является отсутствие системного влияния на женский организм, лактацию, развитие вскармливаемых грудью детей. Кроме того, презервативы играют важную роль в предотвращении распространения и передачи заболеваний, передающихся половым путем.

Методы Второго Выбора:

Средства этой категории содержат гормон прогестин. Гормоны в небольшом количестве переходят в грудное молоко. В большинстве случаев эти методы не влияют на выработку молока женщины. Однако чтобы избежать любого риска (чтобы избежать уменьшения количества молока и влияния на печень младенца), рекомендуется использовать эти средства через шесть-восемь недель после родов
С целью контрацепции после родов могут быть использованы гестагенные препараты, которые являются одним из видов гормональной контрацепции, созданной в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, негативно влияющий на лактацию. Особое распространение получили оральные контрацептивы (мини-пили). Для кормящих грудью женщин рекомендовано применение гестагенов с 6-7 недели после родов. Данных о потенциальном отдаленном эффекте мини-пилей на детей отсутствуют.
1. Мини-пили (экслютон, чарозетта, микролют)
2. Инъекции (типа Depo-Provera)
3. Имплантанты (типа Norplant)
4. ВМС с прогестероном (Мирена)

Методы Последнего выбора:

Эти средства содержат гормон эстроген, который может уменьшать выработку молока. Женщины должны быть информированы относительно этого риска. Рекомендуется не использовать такие средства, по крайней мере, первые шесть месяцев после родов. Однако если кормящая грудью женщина выбирает этот метод, она может продолжать кормить грудью и должна быть поощрена продолжать кормить для выгоды своему здоровью.
1. Комбинированные гормональные таблетки
2. Комбинированные инъекции
3. ВМС с эстрогеном

Таким образом, в настоящее время имеется большой выбор контрацептивов для применения в послеродовом периоде, однако их использование среди различных контингентов женщин не может быть одинаковым. Необходимо учитывать воздействие метода контрацепции на лактацию, состояние матери и ребенка

2. Интерпретируйте результат общего анализа мочи родильницы:

Цвет - жёлтый;

Реакция - кислая;

Удельный вес - 1016;

Прозрачность - мутная;

Белок, сахар, желчные пигменты - нет;

Осадок – есть.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки - 2 - 3 п/зр;

Лейкоциты - 10 - 12 п/зр;

Эритроциты - 0 - 2 п/зр;

Цилиндры - 0;

Клетки почечного эпителия - 0;

Соли - нет;

Слизь - следы;

Бактерии +++.

Бактериурия

 

3. Повторнобеременная, со сроком беременности 32 недели, поступила в отделение патологии беременности, поперечное положение плода, жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка возбудима. Сердце­биение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов/минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки слегка укорочена, цервикальный канал пропускает кончик пальца, предлежащая часть не определяется.