Ведение родильниц с травмами промежности. Послеродовые упражнения. Ведение родильниц после операции кесарево сечение.

 

Травмы промежности являются частым осложнением родового акта. Они могут служить входными воротами для проникновения инфекции и приводить к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна. В статье представлены общие тенденции лечения ран промежности на основе современных представлений о сущности раневого процесса. Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов, и насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешающих операций или технических погрешностей во время приема родов [1]. Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяться с задней стенки влагалища на мышцы промежности. Такой механизм происхождения разрыва нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое диагностируется лишь при осмотре мягких родовых путей после родов [9]. Подобный разрыв промежности чаще наблюдается при оперативном родо-разрешении, чем при самопроизвольных родах. Разрывы промежности, происходящие при прорезывании головки во время родов, начинаются с задней спайки и распространяются кзади по средней линии промежности и на стенки влагалища.

Разрывы промежности принято делить на три степени [1]. К первой степени относят разрывы задней спайки, задней стенки влагалища в области ладьевидной ямки и кожи промежности. При второй степени к указанным повреждениям добавляются разрывы мускулатуры тазового дна: мышцы, сжимающей влагалище (m. constrictor cuni s. bulbocavernosus), поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности (тт. transversus perinei superficialis etprofundus perinei) и сухожильного центра с (centrum tendineum) с нарушением целостности или отрывом мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Разрыв промежности второй степени распространяется на влагалище, в одну или в обе его стороны. Разрывы промежности относятся к третьей степени, если нарушается целостность частично (неполный) или полностью (полный разрыв промежности) наружного сфинктера и прямой кишки.

Зашиванию подлежит всякий разрыв промежности. Чтобы обеспечить их хорошее заживление, необходим тщательный уход за родильницей в послеродовом периоде. Лечение ран в акушерстве имеет свои особенности, хотя общие закономерности раневого процесса не зависят от локализации ран и характера повреждений. Со времен Галена различают заживление раны первичным натяжением — per primam intentionem (p. p.) и вторичным натяжением — per secundam intentionem (p. s.). При этом термин «интенция» относится не к физиологической природе процесса заживления, а к намерению врача по возможности добиться первичного заживления раны со сближенными, нерасходящимися краями раны. При вторичном заживлении требуется образование большого количества замещающей ткани, что является определяющим с точки зрения прогноза.

Первичным заживлением раны называют такое заживление, при котором отсутствует нагноение. Воспаление носит серозный характер, клеточная реакция выражена слабо. Молодая ткань не носит характера грануляционной ткани, так как ее образование идет путем организации фибрина. Результатом первичного заживления является узкий линейный рубец, который вначале из-за обилия сосудов имеет красный цвет, а затем по мере уменьшения их числа белеет и становится светлее, чем окружающие его области нормальной кожи [3, 11].

Вторичное заживление раны всегда протекает при наличии гнойного воспаления. Оно происходит в условиях большого повреждения ткани, дефект которой частично заполняется воспалительно измененной подкожной жировой клетчаткой и фиброзно-гнойным экссудатом. Бактериальное загрязнение раны при вторичном натяжении выражено значительно и для закрытия раны должна возникнуть грануляционная ткань [3, 11].

Заживление любой раны включает определенные фазы, которые перекрываются по времени и не могут быть резко разграничены. Деление на фазы ориентируется на основные морфологические изменения в ходе процесса репарации. Выделяют три основные фазы в заживлении любой раны [5]:

1) воспалительная или экссудативная фаза, в ходе которой происходят изменения, обусловливающие весь дальнейший ход заживления раны;

2) пролиферативная фаза, являющаяся основной в восстановлении тканей раны и направленная
на развитие грануляций;

3) фаза дифференциации (реорганизации), включающая созревание и образование рубца.

Воспалительная (экссудативная) фаза начинается с момента ранения и в физиологических
условиях продолжается около трех дней. Местные реакции на травму практически во всех случаях
обусловлены взаимодействием двух повреждающих факторов: наличием очага тканевой деструкции и микробным возбудителем. Микрофлора разрушает естественные защитные барьеры организма, что облегчается наличием в них травматического дефекта и местного повреждения тканевых структур [3].
Воспаление представляет собой сложную защитную реакцию организма на воздействие самых разнообразных повреждающих факторов и, таким образом, является необходимой прелюдией к репарации [5].

Цель ее состоит в том, чтобы ликвидировать или инактивировать эти повреждающие факторы и создать предпосылки для последующих пролиферативных процессов. Очищение раны от гнойно-некротического секвестра свидетельствует о наступлении репаративной стадии воспаления.
Во время второй фазы заживления раны (пролиферативная фаза) преобладает пролиферация клеток, направленная на восстановление сосудистой системы и заполнение дефекта грануляционной тканью. Она начинается примерно на 4-й день после возникновения раны, но предпосылки для этого создаются уже во время воспалительно-экссудативной фазы. Эпителизация раны происходит параллельно с созреванием грануляционной ткани, которую можно рассматривать как «временную примитивную» ткань или же как орган, который «окончательно» закрывает дефект и служит «ложем» для последующей эпителизации [3].

Название «грануляция» было введено в 1865 году Бильротом и связано с тем, что при развитии ткани на ее поверхности видны светло-красные стекловидно-прозрачные зерна (granula). Каждому из этих зернышек соответствует сосудистое деревце с многочисленными тонкими капиллярными петлями, которые возникли в процессе формирования новых сосудов. При хорошей грануляции зернышки увеличиваются количественно так, что возникает оранжево-красная влажно блестящая поверхность. Такая грануляция свидетельствует о хорошем заживлении. Если процессы заживления приняли затяжной характер, то гранулы покрыты серым налетом, имеют бледный и губчатый вид.
Важнейшим условием нормального хода заживления раны является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и созревания грануляционной ткани — с другой. Равновесие между созреванием и рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны. Во второй и третей фазах заживления раневая контракция, как правило, сочетается с интенсивной эпителизацией, что свидетельствует о нормальном течении раневого процесса.

Фаза реорганизации рубца (3-я фаза) — сложный процесс, механизм которого еще недостаточно выяснен. Примерно между 6-м и 10-м днями начинается вызревание коллагеновых волокон. Рана стягивается, грануляционная ткань становится все более бедной водой и сосудами и преобазуется в рубцовую ткань. В результате процессов ауторегуляции устанавливается равновесие между синтезом и катаболизмом коллагена в фибробластах, между клеточными и волокнистыми элементами в рубцовой ткани. Этим завершается процесс ремоделирования рубца. Наступает стабилизация рубцовой ткани, на что уходит несколько месяцев, хотя медленно протекающие процессы перестройки могут наблюдаться достаточно долго.

Рассмотренный патогенез раневого процесса отражает фазность его течения, неразрывность отдельных фаз и переход одной фазы в другую. Выделения отдельных фаз и стадий воспалительного процесса носит условный характер, так как невозможно провести строгую грань между окончанием одной и началом другой. Стабильной остается последовательность смены этих фаз, каждая из которых характеризуется определенными функциональными и морфологическими изменениями, протекающими в ране и окружающих тканях.

Длительность течения отдельных фаз воспаления определяется целым рядом различных факторов, среди которых основное значение имеют характер повреждения, активность микроорганизмов, состояние реактивности организма и метод лечения раневого процесса. Местные (локальные) проявления воспалительного процесса характеризуется четырьмя симптомами: покраснением (Rubor), повышением температуры (Color), опухолью (Tumor) и болью (Dolor). Инфильтрат в области швов промежности может появиться в день родов, но чаще на 3-4-е сутки послеродового периода родильница жалуется на боли в области швов промежности. При осмотре ушитой раны обращает на себя внимание выраженный отек окружающих тканей. Кожа над зоной отека становится гиперемированной, горячей и болезненной при пальпации. Отделяемое из раны отсутствует. В этот период проводится консервативное лечение, заключающееся в наружном применении антисептических растворов и физиотерапевтических процедурах. Это, прежде всего, ультрафиолетовое облучение раны и окружающих тканей.

Целесообразно применение возрастающих эритемных доз УФ-лучей, которые останавливают воспаление, а при невозможности ускоряют процесс отторжения поврежденных клеток и появление экссудации, что способствует вымыванию из раны продуктов распада. Вместе с тем УФО оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие. Общее лечение родильницы проводится с учетом ее соматической патологии, течения родового акта и характера оперативного вмешательства. При необходимости начинается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра — ин-гибиторозащищенными пенициллинами или цефалоспоринами I—III поколения в сочетании с метронидазолом.

В случаях благоприятного течения раневого процесса через 3-5 дней от момента травмы происходит воспалительная демаркация нежизнеспособных тканей, которые затем отторгаются и лизируются в ране. Одновременно происходит очищение раны от микроорганизмов. Воспалительная реакция постепенно стихает, и раневой процесс переходит в фазу репарации, клиническим признаком которого служит появление в ране грануляционной ткани.

При продолжающемся воспалении наступает гнойно-некротическая фаза воспаления, которая длится в среднем 8-10 дней и характеризуется углублением воспалительных и дегенеративных изменений. Дно раны и ее содержимое приобретают грязно-серый цвет, края уплотняются и отекают, причем зона отека всегда несколько шире, чем зона инфильтрации. Гнойный экссудат и боль в ране, усиливающая при нарушении оттока отделяемого, являются характерными признаками воспалительного процесса. Раневое отделяемое в значительной мере зависит от вида микробного возбудителя, но во всех случаях является гнойным. Некротические ткани в начальной фазе воспаления плотно фиксированы ко дну и краям раны, количество их при неблагоприятном течении процесса может возрастать за счет вторичных некрозов. Тактика ведения в этот период строится на известных хирургических принципах, требующих разведения краев раны в месте нагноения, дренирования и регулярной обработки гнойных полостей антисептическими растворами.

При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. В этот период применяется местное лечение раны с помощью различных дренажей и средств, обладающих этими свойствами. Среди них наиболее известен дренаж с 10 % раствором хлорида натрия. При его применении происходит активное очищение раны — отсасывание экссудата, расщепление и удаление некротических масс. Однако длительное употребление гипертонического раствора (свыше 4-5 дней) тормозит скорость регенерации тканей. Для быстрого очищения раны применяется энзимотерапия. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) вызывают расщепление некротической ткани, фиброзных пленок, гноя в ране, оказывают противоотечное, противовоспалительное и фибринолитическое действие. В результате рана быстро очищается от гнойного детрита и микробов. Ферменты не только очищают рану от гнойных и некротических масс, но, расщепляя фибрин в межтканевых и межклеточных пространствах, улучшают микроциркуляцию и трофику тканей, способствуя ускорению регенерации. Их можно сочетать с местным применением антибактериальных препаратов. Протеолитические ферменты применяются местно в виде влажных повязок или присыпок порошком.

Широко используются мази, созданные на основе антибактериальных препаратов (Левомиколь), протеолитических ферментов (Ируксол, Солкосерил), действие которых направлено на активацию ретикулоэндотелиальной системы и окислительных процессов в ране. Продолжается антибактериальная терапия, желательно с учетом чувствительности микрофлоры. При развитии интоксикации проводится инфузионная терапия. хорошее действие оказывают физиотерапевтические способы лечения. Помимо указанного выше УФ-облучения, в этот период широко используется УВЧ-терапия. Она оказывает анальгезирующее, противовоспалиельное, бактерицидное и дегидратационное действие. Под влиянием УВЧ-терапии наступает быстрое ограничение процесса, уменьшение воспалительной отечности, усиление функции ретикуло-эндотелиальной системы. При плохом очищении раны показано применение низкочастотного лазерного излучения, которое уменьшает болевой синдром, ускоряет очищение раны и стимулирует рост грануляций.

После того как рана очистилась от некроза, появились яркие грануляции с блестящей, легко кровоточащей поверхностью, количество отделяемого уменьшается, становится серозным, начинается фаза грануляции. Наличие микроорганизмов в ране во II и III фазах заживления уже существенно не сказывается на клиническом течении раневого процесса. Инфекция к этому моменту приобретает латентный характер. III фаза — фаза эпителизации, длится около 30 дней, если заживление раны идет вторичным натяжением и характеризуется выполнением раны грануляциями, раневой контракцией и началом краевой эпителизации. Эпителий нарастает с краев на поверхность грануляционной ткани в виде белесоватой каймы. Скорость эпителизации раны является величиной постоянной и составляет 1 мм по периметру раны за 7-10 суток. Антибактериальная терапия к концу II — началу III фазы заканчивается. Проводится общеукрепляющая терапия с учетом состояния родильницы и течения послеродового периода. Применяются препараты, оказывающие выраженное регенерирующее действие на рану промежности (метилурациловая мазь, актове-гин, депантенол).

При вялогранулирующих ранах с плотными краями успешно применяется ультразвуковая терапия в виде местного озвучивания краев раны и окружающих тканей. Используется лазерное облучение, диадинамический ток, малые дозы УФ-облучения, которые улучшают трофические процессы, стимулируют рост грануляций и эпителизацию раны. В этот период с целью ускорения заживления на рану промежности накладывается вторичный шов. Практическая ценность вторичного шва заключается в предупреждении отдаленных осложнений в результате нарушения целостности промежности и тазового дна, а также в возможности менее длительного пребывания родильницы в стационаре.

Таким образом, травмы промежности являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. Несмотря на существенные успехи в лечении травм мягких родовых путей, инфекционные осложнения развиваются у каждой 4-5-й родильницы, приводят к нагноению и расхождению швов промежности, заживлению ран вторичным натяжением. Большинство исследователей указывают на связь между родовой травмой промежности и развитием пролапса тазовых органов.
Профилактика родового травматизма заключается, прежде всего, в грамотном ведении родов в периоде изгнания, своевременном выполнении перинеотомии, правильном восстановлении анатомического и функционального состояния мышц тазового дна и проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на полноценное заживление раны промежности в послеродовом периоде.