Транспортування пацієнта до лікувального відділення.

 

1. Психологічно підготуйте пацієнта. Поясніть йому необхідність транспортування у відділення тим способом, який визначив лікар.

2. Застосуйте для транспортування пацієнта визначений лікарем спосіб: пішки, на кріслі- каталці, на каталці чи ношах. При цьому врахуйте наступне: - важкохворого із серцевою недостатністю, з різко вираженою задишкою транспортуйте на каталці або на ношах у положенні напівсидячи; для цього йому під голову та спину підкладіть 2 – 3 подушки; при відносно задовільному стані такого хворого можна транспортувати його на кріслі – каталці; - при колапсі та інших видах судинної недостатності, які супроводжуються низьким артеріальним тиском, транспортуйте пацієнта на каталці або на ношах; під ноги підкладіть 1-2 подушки; для зігрівання застосуйте декілька гумових грілок, вкрийте теплою ковдрою; - пацієнта у непритомному стані, при небезпеці виникнення блювання транспортуйте на каталці або на ношах у положенні на спині, з поверненою набік головою; під голову покладіть клейонку і пелюшку; під кут рота – ниркоподібний лоток; - при гострому інфаркті міокарда хворого обережно транспортуйте на каталці або на ношах; - пацієнта з нападом задишки при бронхіальній астмі транспортуйте в кріслі-візку.

Код форми за ЗКУД                               Код закладу за ЗКПО

 

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 001/о Затверджена наказом МОЗ України 260799 р. № 184
ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар Почато “____” __________ _____ р. Закінчено “____” __________ _____ р.

 

стор.2 ф.№ 001/о

№ п/п

Госпіталізація хворого

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Дата народ­ження

Постійне місце проживання або адреса родичів, близьких, № телефону

Яким закладом направлений або ким доставлений хворий

Відділення, в яке госпіталізова­ний хворий

дата

час

стор.З ф.№ 001/о

№ карти стаціонар­ного хворого (історії пологів)

Діагноз закладу, який направив хворого

Заключний діагноз при виписці

Виписаний, пере­ведений в інший стаціонар (вписа­ти і вказати дату, куди переведений)

Відмітка про повідомлення родичам або за­кладу при ви­писці або смерті

Примітка

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар

(форма № 001/о)

 

(Витяг з наказу МОЗ України від 26.07.99 р. № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів»)

.

1. “Журнал обліку прийому хворих в стаціонар” (форма № 001/о) призначений для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар. Записи в журналі дають можливість проводити аналіз даних щодо хворих, які надійшли в стаціонар.

2. Журнал обліку прийому хворих в стаціонар ведеться в усіх приймальних відділеннях лікарні.

3. В журнал записується кожний хворий, який звернувся в приймальне відділення з приводу госпіталізації і госпіталізований в стаціонар.

4. Графи 4-7, 10 заповнюються на підставі “Медичної карти амбулаторного хворого” (форма № 025/о), якщо хворий направлений поліклінічним відділенням даної лікарні або з “Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (форма № 027/о), якщо хворий був направлений іншим лікувальним закладом.

5. Графи 11-13 заповнюються на підставі “Медичної карти стаціонарного хворого” при виписці або у випадку смерті хворого.

6. Дані про хворого вписуються в журнал тільки у випадку повного визначення щодо госпіталізації хворого.

 

Термін зберігання – 25 років.

 

Міністерство охорони здоров’я України Найменування закладу		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 003/о Затверджена наказом МОЗ України 26.07.99 р. № 184
МЕДИЧНА КАРТА № ________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Госпіталізація									Відділення ____________ палата №____ ___________________
дата	(число, місяць, рік)	(годин, хвилин)
Виписка									В поточному році з Ο вперше приводу даної хвороби Ο повторно госпіталізований всього___раз
Проведено ліжко-днів _________________________ Переведений(а) у відділення _____________________________ Група крові _________________ Резус приналежність _________________RW______________________ (число, місяць, рік) Підвищена чутливість або непереносимість препарату ____________________________________________________ (найменування препарату, характер побічної дії) ______________________________________________________________________________________________________________   1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________________ _____________________________________ 2. Стать: ч-1, ж-2 3. Вік_____________ ______________________________ (число, місяць, рік) _____________________________________________________________________________________________________________ (повних років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів)   4. Постійне місце проживання: місто –1, село -2 _______________________________________ (вписати адресу: область, район, населений пункт) ______________________________________________________________________________________________________________ № телефону; для приїжджих – адресу родичів 5. Місце роботи, спеціальність або посада______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ (для учнів, студентів - місце навчання; для дітей - назву дитячого закладу, школи; для інвалідів – вид і група інвалідності, ІВВ – так, ні (підкреслити) 6. Ким направлений хворий_______________________________________________________________________ (найменування лікувального закладу) 7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через________ годин на початку захворювання, одержання травми; в плановому порядку – 2 □   8. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________   9. Діагноз при госпіталізації______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________   10. Діагноз клінічний_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ _   Дата встановлення:_____________________________________________ Лікар__________________________________________ (прізвище, підпис) 11. Діагноз заключний клінічний:__________________________________________________________ а) основний ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Код за МКХ – Х ________________________________________________________________________________________ І__І__І__І__І__І б) ускладнення основного ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ в) супутній __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

 

Стор.12 ф.№ 003/о

 

Огляд на коросту: ○ так ○ ні Педикульоз: ○ так ○ ні Дата________ Підпис_______		З режимом дня та забороною паління ознайомлений   Підпис_______________
Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження №_____________
Адреса закладу, який склав протокол: ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..	Дата розтину: ………………………. (число, місяць, рік)
Паталогоанатомічний діагноз Основний…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................ Ускладнення основного:…………………………………………………………………………………........................……….. ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..............................................………. Супутній ……………………………………………………………………………………….....................…………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….   Співпадання клінічного і паталогоанатомиічного діагнозів: повне співпадання діагнозів – 0; розбіжність діагнозів: основного – 1; супутнього – 2; ускладнень – 3; повна розбіжність – 4 (підкреслити) □     Причини розбіжності: об’єктивні труднощі діагностики – 1, короткочасне перебування в лікарні – 2, недообстеження хворого – 3, переоцінка даних обстеження – 4, рідкісне захворювання – 5, неправильне оформлення діагнозу – 6 (підкреслити) - □   Причина смерті (з лікарського свідоцтва про смерть №___________   а) безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):………………... ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………. б) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………. в) основне захворювання (вказується останнім):………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… Код за МКХ-Х ……………………………………………………………………………………………… 1__1__1__1__1__1 ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням або його ускладненням, яке стало безпосередньо причиною смерті:……………………………………………………. ……………………….……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Паталогоанатом____________________ Зав. паталогоанатомічним відділенням_______________ (прізвище, підпис) (прізвище, підпис)

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

Медична карта стаціонарного хворого

(форма № 003/о)

 

1. “Медична карта стаціонарного хворого” (форма № 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

2. Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.

3. Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

4. Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні середнім медичним працівником.

5. Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.

6. Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7 слід вписати необхідну цифру.

7. При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

8. В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

9. При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

10. Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Термін зберігання – 25 років.