Приймання і реєстрація пацієнта

Приймання і реєстрація пацієнта

Оснащення

Ручка, медична документація приймального відділення: - медична карта стаціонарного хворого (ф. 003/о); - супровідний лист ШМД (швидкої медичної допомоги); - направлення на планову госпіталізацію; - статистична карта хворого, що вибув із стаціонару (ф. 066/о); - журнал обліку прийому хворих в стаціонар (ф. 001/о); - журнал-алфавіт; - журнал відмовлень в госпіталізації (ф. 001-1/о) - журнал реєстрації амбулаторних хворих (ф. 074/о); - термінове повідомлення про інфекційне захворювання (ф. 058/о); - журнал обліку та реєстрації інфекційних хворих (ф. № 60/о), - температурний листок (ф. №004/о) - листок лікарських призначень (ф. №003-4/о)

Підготовка до виконання навику

Пацієнта оглядає лікар. Він вирішує питання щодо госпіталізації, відсутності інфекційних захворювань, способу санітарної обробки та транспортування пацієнта.

Алгоритм виконання

! Спочатку необхідно прийняти та зареєструвати важкохво­рих, потім хворих середнього ступеня важкості і в останню чергу - хворих за направленням лікаря поліклініки для планової госпіталізації.

1. У разі приймання пацієнта за направленням лікаряполіклініки: - заповніть титульну сторінку „Медичної карти стаціонарного хворого”, паспортні дані і ліву сторону "Статистичної карти хворого, що вибув із стаціонару"; - зареєструйте дані про пацієнта в „Журнал обліку прийому хворих в стаціонар” тав „Журнал – алфавіт”; - вкладіть в „Медичну карту стаціонарного хворого”: направлення дільнич­ного лікаря з даними запису результатів досліджень і консультацій фахівців, „Статистичну карту хворого, що вибув із стаціонару ”, „Температурний листок”, „Листок лікарських призначень”.

2. У разі приймання пацієнта, який звернувся самостійно у приймальне відділення-розмістіть його в оглядово­му кабінеті для огляду черговим лікарем приймального відділення, встанов­лення попередньогодіагнозу та вирішення питання щодо необхідності госпіталізації. Після позитивного вирішення лікарем питання про гос­піталізацію, спосіб санітарної обробки та транспортування хворого заповніть перераховану в п. 1 медичну документацію.

3. У разі приймання пацієнта, якого привезла машина „швидкої медичної допомоги” або попутній транспорт: - розмістіть хворого у проце­дурному кабінеті приймального відділення для надання допомоги; - заповніть перераховану в п.1 медичну документацію, вкладіть в „Медичну карту стаціонарного хворого”: „Супровідний лист швидкої медичної допомоги”, „ Статистичну карту хворого, що вибув із стаціонару ”, „Т емпературний листок”, „Листок лікарських призначень”; - дані про хворого, який знаходиться у непритомному стані, зберіть у супроводжуючих осіб або запишіть з документів (за наявністю останніх); - у випадку відсутності документів у непритомного хворого відомості про нього (зовнішній вид, особливі прикмети) подайте у найближче відділення міліції. До з'ясування даних про хворого в усіх документах зареєструйте його як "невідомий". - після поліпшення стану здоров'я хворого — доповніть або уточніть окремі дані; - документи та цінності хворого опишіть іприйміть їх у самого хворого чи у персоналу швидкої допомоги для зберігання всейфі.

! При наявності реанімаційного відділення у лікарні, хворий у разі необ­хідності поступає одразу ж у реанімаційне відділення, тобто обминаючи приймальне відділення. Оформлення всієї необхідної документації про­водить медична сестра реанімаційного відділення, а потім подає дані про хворого у приймальне відділення для занесення їх у „Журнал обліку прийому хворих в стаціонар”.

4.Огляньте пацієнта на наявність педикульозу та коросту.

5. Проведіть санітарну обробку пацієнта.

6. Зробіть докладний опис одягу у двох примірниках, один з яких вклейте в медичну карту стаціонарного хворого.

7.Складіть одяг у спеціально виділений чистий мішок і вкладіть туди інший примірник опису. Речі здайте в камеру схову лікарні. Якщо є родичі, які супроводжують хворого— одяг можна віддати їм.

8.Транспортуйте пацієнта у відділення.

9. У випадку відмови у госпіталізації (непрофільність хвороби, відсутність показань у госпіталізації, якщо після надання допомоги хворому стан його нормалізувався) дані про хворого зареєструйте у „Журнал відмовлень­ у госпіталізації”.

10. Основні дані про хворого, якому була надана тільки амбулаторна допо­мога, запишіть в „Журнал реєстрації амбулаторних хворих”.

11. У разі виявлення інфекційного захворювання у пацієнта: - розмістіть пацієнта в ізоляторі; - викличте бригаду спеціалізованої „швидкої медичної допомоги” для транспортування хворого вінфек­ційне відділення. - занесіть дані в „Журнал обліку та реєстрації інфекційних хворих”; - заповніть і негайно відправте „Термінове повідомлення про інфекційне захворювання” до санепідстанції за місцем проживання хворого.

 

Транспортування пацієнта до лікувального відділення.

 

1. Психологічно підготуйте пацієнта. Поясніть йому необхідність транспортування у відділення тим способом, який визначив лікар.

2. Застосуйте для транспортування пацієнта визначений лікарем спосіб: пішки, на кріслі- каталці, на каталці чи ношах. При цьому врахуйте наступне: - важкохворого із серцевою недостатністю, з різко вираженою задишкою транспортуйте на каталці або на ношах у положенні напівсидячи; для цього йому під голову та спину підкладіть 2 – 3 подушки; при відносно задовільному стані такого хворого можна транспортувати його на кріслі – каталці; - при колапсі та інших видах судинної недостатності, які супроводжуються низьким артеріальним тиском, транспортуйте пацієнта на каталці або на ношах; під ноги підкладіть 1-2 подушки; для зігрівання застосуйте декілька гумових грілок, вкрийте теплою ковдрою; - пацієнта у непритомному стані, при небезпеці виникнення блювання транспортуйте на каталці або на ношах у положенні на спині, з поверненою набік головою; під голову покладіть клейонку і пелюшку; під кут рота – ниркоподібний лоток; - при гострому інфаркті міокарда хворого обережно транспортуйте на каталці або на ношах; - пацієнта з нападом задишки при бронхіальній астмі транспортуйте в кріслі-візку.

Код форми за ЗКУД                               Код закладу за ЗКПО

 

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 001/о Затверджена наказом МОЗ України 260799 р. № 184
ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар Почато “____” __________ _____ р. Закінчено “____” __________ _____ р.

 

стор.2 ф.№ 001/о

№ п/п

Госпіталізація хворого

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Дата народ­ження

Постійне місце проживання або адреса родичів, близьких, № телефону

Яким закладом направлений або ким доставлений хворий

Відділення, в яке госпіталізова­ний хворий

дата

час

стор.З ф.№ 001/о

№ карти стаціонар­ного хворого (історії пологів)

Діагноз закладу, який направив хворого

Заключний діагноз при виписці

Виписаний, пере­ведений в інший стаціонар (вписа­ти і вказати дату, куди переведений)

Відмітка про повідомлення родичам або за­кладу при ви­писці або смерті

Примітка

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар

(форма № 001/о)

 

(Витяг з наказу МОЗ України від 26.07.99 р. № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів»)

.

1. “Журнал обліку прийому хворих в стаціонар” (форма № 001/о) призначений для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар. Записи в журналі дають можливість проводити аналіз даних щодо хворих, які надійшли в стаціонар.

2. Журнал обліку прийому хворих в стаціонар ведеться в усіх приймальних відділеннях лікарні.

3. В журнал записується кожний хворий, який звернувся в приймальне відділення з приводу госпіталізації і госпіталізований в стаціонар.

4. Графи 4-7, 10 заповнюються на підставі “Медичної карти амбулаторного хворого” (форма № 025/о), якщо хворий направлений поліклінічним відділенням даної лікарні або з “Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (форма № 027/о), якщо хворий був направлений іншим лікувальним закладом.

5. Графи 11-13 заповнюються на підставі “Медичної карти стаціонарного хворого” при виписці або у випадку смерті хворого.

6. Дані про хворого вписуються в журнал тільки у випадку повного визначення щодо госпіталізації хворого.

 

Термін зберігання – 25 років.

 

Міністерство охорони здоров’я України Найменування закладу		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 003/о Затверджена наказом МОЗ України 26.07.99 р. № 184
МЕДИЧНА КАРТА № ________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Госпіталізація									Відділення ____________ палата №____ ___________________
дата	(число, місяць, рік)	(годин, хвилин)
Виписка									В поточному році з Ο вперше приводу даної хвороби Ο повторно госпіталізований всього___раз
Проведено ліжко-днів _________________________ Переведений(а) у відділення _____________________________ Група крові _________________ Резус приналежність _________________RW______________________ (число, місяць, рік) Підвищена чутливість або непереносимість препарату ____________________________________________________ (найменування препарату, характер побічної дії) ______________________________________________________________________________________________________________   1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________________ _____________________________________ 2. Стать: ч-1, ж-2 3. Вік_____________ ______________________________ (число, місяць, рік) _____________________________________________________________________________________________________________ (повних років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів)   4. Постійне місце проживання: місто –1, село -2 _______________________________________ (вписати адресу: область, район, населений пункт) ______________________________________________________________________________________________________________ № телефону; для приїжджих – адресу родичів 5. Місце роботи, спеціальність або посада______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ (для учнів, студентів - місце навчання; для дітей - назву дитячого закладу, школи; для інвалідів – вид і група інвалідності, ІВВ – так, ні (підкреслити) 6. Ким направлений хворий_______________________________________________________________________ (найменування лікувального закладу) 7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через________ годин на початку захворювання, одержання травми; в плановому порядку – 2 □   8. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________   9. Діагноз при госпіталізації______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________   10. Діагноз клінічний_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ _   Дата встановлення:_____________________________________________ Лікар__________________________________________ (прізвище, підпис) 11. Діагноз заключний клінічний:__________________________________________________________ а) основний ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Код за МКХ – Х ________________________________________________________________________________________ І__І__І__І__І__І б) ускладнення основного ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ в) супутній __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

 

Стор.12 ф.№ 003/о

 

Огляд на коросту: ○ так ○ ні Педикульоз: ○ так ○ ні Дата________ Підпис_______		З режимом дня та забороною паління ознайомлений   Підпис_______________
Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження №_____________
Адреса закладу, який склав протокол: ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..	Дата розтину: ………………………. (число, місяць, рік)
Паталогоанатомічний діагноз Основний…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................ Ускладнення основного:…………………………………………………………………………………........................……….. ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..............................................………. Супутній ……………………………………………………………………………………….....................…………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….   Співпадання клінічного і паталогоанатомиічного діагнозів: повне співпадання діагнозів – 0; розбіжність діагнозів: основного – 1; супутнього – 2; ускладнень – 3; повна розбіжність – 4 (підкреслити) □     Причини розбіжності: об’єктивні труднощі діагностики – 1, короткочасне перебування в лікарні – 2, недообстеження хворого – 3, переоцінка даних обстеження – 4, рідкісне захворювання – 5, неправильне оформлення діагнозу – 6 (підкреслити) - □   Причина смерті (з лікарського свідоцтва про смерть №___________   а) безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):………………... ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………. б) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………. в) основне захворювання (вказується останнім):………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… Код за МКХ-Х ……………………………………………………………………………………………… 1__1__1__1__1__1 ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням або його ускладненням, яке стало безпосередньо причиною смерті:……………………………………………………. ……………………….……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Паталогоанатом____________________ Зав. паталогоанатомічним відділенням_______________ (прізвище, підпис) (прізвище, підпис)

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

Медична карта стаціонарного хворого

(форма № 003/о)

 

1. “Медична карта стаціонарного хворого” (форма № 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

2. Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.

3. Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

4. Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні середнім медичним працівником.

5. Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.

6. Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7 слід вписати необхідну цифру.

7. При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

8. В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

9. При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

10. Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Термін зберігання – 25 років.

Алгоритм виконання

1.Вкажіть найменування закладу на титульній сторінці медичної карти стаціонарного хворого, у спеціально виділеному для цього місці (лівий верхній кут).

2.Поставте номер медичної карти стаціонарного хворого (згідно із записом у журналі обліку прийому хворих в стаціонар).

3.Запишіть дату госпіталізації: число, місяць, рік, години, хвилини. Наприклад, дата 4 травня 2009 року записується:

4.Вкажіть назву відділення, в яке госпіталізують пацієнта.

5.Запитайте у пацієнта, чи лікувався він з приводу даної хвороби у поточному році. Якщо так, то скільки разів. Зробіть відмітку у відведеному для цього місці.

6.Запишіть групу крові (О(І), А(ІІ), В(ІІІ), АВ(ІV)) та резус приналежність (Rh(+), або Rh(-)). Зазначені дані візьміть з медичних документів чи паспорта пацієнта.

7.Зробіть відмітку про дату проведення реакції Вассермана (RW) (дані візьміть з бланків лабораторних обстежень пацієнта).

8.Тактовно задайте запитання пацієнту згідно з послідуючими пунктами на титульному листку медичної карти стаціонарного хворого. Отримавши відповідь, професійно грамотно і акуратно запишіть у спеціально відведені місця таке: - дані про підвищену чутливість чи непереносимість тих чи інших ліків (зі слів пацієнта або з медичної карти амбулаторного хворого); - прізвище, ім’я та по батькові пацієнта; - стать; - вік: кількість повних років, число, місяць та рік народження; для дітей до 1 року – місяців; до 1-го місяця – днів; - постійне місце проживання, № телефону (для приїжджих – адресу родичів, їх прізвище, ім’я та по батькові); - місце роботи пацієнта, спеціальність або посаду;

- найменування лікувального закладу, яким направлений пацієнт (ШМД, поліклініка, самозвертання тощо); - госпіталізований у плановому порядку, чи за терміновими показаннями, через скільки годин після початку захворювання; - діагноз лікувального закладу, який направив хворого (дані візьміть з супроводжуючого листа „швидкої медичної допомоги” чи направлення на планову госпіталізацію); - діагноз при госпіталізації (діагноз, який встановив після огляду пацієнта лікар приймального відділення);

9.У квадратиках рядків 2, 4, 7 впишіть необхідну цифру.

! Інші пункти в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар стаціонару.

10.Дізнайтесь у пацієнта, чи хворів він на вірусний гепатит. Якщо так - зробіть відмітку про це на титульній сторінці та перекресліть її червоним олівцем по діагоналі.

11.На останній сторінці карти, у спеціально відведеному для цього місці, зробіть відмітку про результати огляду на педикульоз та коросту. Зазначте дату та поставте свій підпис.

12.Ознайомте пацієнта з режимом дня та забороною паління, попросіть поставити його свій підпис (на послідній сторінці карти, у спеціально відведеному для цього місці).

12. Після проведення санітарної обробки зробіть відмітку на титульній сторінці карти: санітарна обробка - дата, підпис.

 

		ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 10.01.2006 №1
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад __________________________________________________ _____________________________________________________   Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення_______________________________________ ____________________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ   Форма первинної облікової документації № 058/о   ЗАТВЕРДЖЕНО   Наказ МОЗ України                   №
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення „ ______ „ _______________________ 20 ____ року. ^(дата заповнення повідомлення) Повідомлення направлено до ______________________________________________________________ ^(найменування закладу охорони здоров’я) _____________________________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Дата народження             3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2   ^(число, місяць, рік) 4.Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _________________________________________, область _______________________________________, район __________________________________, населений пункт ________________________________________________________________________, вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________ 5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2   6. Телефон ___________________________________________________ 7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса _________________________________________ ______________________________________________________________________________________   8. Діагноз   шифр за МКХ-10           ^(вписати) ______________________________________________________________________________________________ 9. Дати: захворювання             ^(число, місяць, рік) первинного звернення             ^(число, місяць, рік) встановлення діагнозу             ^(число, місяць, рік) подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу   ^(число, місяць, рік) госпіталізації             ^(число, місяць, рік) 10. Місце госпіталізації ___________________________________________________________________ ^(найменування лікувального закладу) 11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2, інші – 3 (вписати)

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

„Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення”

(форма№ 058/о)

1. На кожний випадок інфекційного захворювання (підозри), незвичайної реакції на щеплення, укусу, подряпання, ослюнення тваринами, іншого стану (бактеріоносійство), крім грипу та гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів множинних або не уточнених локалізацій, заповнюється Екстрене повідомлення, яке протягом 12 годин надсилається до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (СЕС) за місцем реєстрації захворювання. Крім цього, в оперативному порядку інформація повідомляється в цю СЕС по телефону.
2. У верхньому лівому куті форми вказується назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили Екстрене повідомлення, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Після заголовку в Екстреному повідомленні обов’язково має бути вказана дата його заповнення.
4. Далі зазначається найменування закладу, на адресу якого направляється Екстрене повідомлення – у відповідний заклад чи установу державної санітарно-епідеміологічної служби МОЗ України, інших центральних органів виконавчої влади.
5. У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого.
6. У пункті 2 зазначаються в цифровій формі: число, місяць та рік народження.
7. У пункті 3 зазначається стать хворого: чоловіча – 1, жіноча – 2.
8. У пункті 4, 6 вказується місце проживання хворого (повна поштова адреса), номер телефону.
9. У пункті 5 зазначається – мешканцем міста або села є хворий.
10. У пункті 7 вказується місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса.
11. У пункті 8 вказуються діагноз та шифр відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі – МКХ – 10).
12. У пункті 9, 10 зазначаються дати захворювання, первинного звернення, встановлення діагнозу, подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу, госпіталізаці