Приймання і реєстрація пацієнта

Приймання і реєстрація пацієнта

Оснащення

Ручка, медична документація приймального відділення: - медична карта стаціонарного хворого (ф. 003/о); - супровідний лист ШМД (швидкої медичної допомоги); - направлення на планову госпіталізацію; - статистична карта хворого, що вибув із стаціонару (ф. 066/о); - журнал обліку прийому хворих в стаціонар (ф. 001/о); - журнал-алфавіт; - журнал відмовлень в госпіталізації (ф. 001-1/о) - журнал реєстрації амбулаторних хворих (ф. 074/о); - термінове повідомлення про інфекційне захворювання (ф. 058/о); - журнал обліку та реєстрації інфекційних хворих (ф. № 60/о), - температурний листок (ф. №004/о) - листок лікарських призначень (ф. №003-4/о)

Підготовка до виконання навику

Пацієнта оглядає лікар. Він вирішує питання щодо госпіталізації, відсутності інфекційних захворювань, способу санітарної обробки та транспортування пацієнта.

Алгоритм виконання

! Спочатку необхідно прийняти та зареєструвати важкохво­рих, потім хворих середнього ступеня важкості і в останню чергу - хворих за направленням лікаря поліклініки для планової госпіталізації.

1. У разі приймання пацієнта за направленням лікаряполіклініки: - заповніть титульну сторінку „Медичної карти стаціонарного хворого”, паспортні дані і ліву сторону "Статистичної карти хворого, що вибув із стаціонару"; - зареєструйте дані про пацієнта в „Журнал обліку прийому хворих в стаціонар” тав „Журнал – алфавіт”; - вкладіть в „Медичну карту стаціонарного хворого”: направлення дільнич­ного лікаря з даними запису результатів досліджень і консультацій фахівців, „Статистичну карту хворого, що вибув із стаціонару ”, „Температурний листок”, „Листок лікарських призначень”.

2. У разі приймання пацієнта, який звернувся самостійно у приймальне відділення-розмістіть його в оглядово­му кабінеті для огляду черговим лікарем приймального відділення, встанов­лення попередньогодіагнозу та вирішення питання щодо необхідності госпіталізації. Після позитивного вирішення лікарем питання про гос­піталізацію, спосіб санітарної обробки та транспортування хворого заповніть перераховану в п. 1 медичну документацію.

3. У разі приймання пацієнта, якого привезла машина „швидкої медичної допомоги” або попутній транспорт: - розмістіть хворого у проце­дурному кабінеті приймального відділення для надання допомоги; - заповніть перераховану в п.1 медичну документацію, вкладіть в „Медичну карту стаціонарного хворого”: „Супровідний лист швидкої медичної допомоги”, „ Статистичну карту хворого, що вибув із стаціонару ”, „Т емпературний листок”, „Листок лікарських призначень”; - дані про хворого, який знаходиться у непритомному стані, зберіть у супроводжуючих осіб або запишіть з документів (за наявністю останніх); - у випадку відсутності документів у непритомного хворого відомості про нього (зовнішній вид, особливі прикмети) подайте у найближче відділення міліції. До з'ясування даних про хворого в усіх документах зареєструйте його як "невідомий". - після поліпшення стану здоров'я хворого — доповніть або уточніть окремі дані; - документи та цінності хворого опишіть іприйміть їх у самого хворого чи у персоналу швидкої допомоги для зберігання всейфі.

! При наявності реанімаційного відділення у лікарні, хворий у разі необ­хідності поступає одразу ж у реанімаційне відділення, тобто обминаючи приймальне відділення. Оформлення всієї необхідної документації про­водить медична сестра реанімаційного відділення, а потім подає дані про хворого у приймальне відділення для занесення їх у „Журнал обліку прийому хворих в стаціонар”.

4.Огляньте пацієнта на наявність педикульозу та коросту.

5. Проведіть санітарну обробку пацієнта.

6. Зробіть докладний опис одягу у двох примірниках, один з яких вклейте в медичну карту стаціонарного хворого.

7.Складіть одяг у спеціально виділений чистий мішок і вкладіть туди інший примірник опису. Речі здайте в камеру схову лікарні. Якщо є родичі, які супроводжують хворого— одяг можна віддати їм.

8.Транспортуйте пацієнта у відділення.

9. У випадку відмови у госпіталізації (непрофільність хвороби, відсутність показань у госпіталізації, якщо після надання допомоги хворому стан його нормалізувався) дані про хворого зареєструйте у „Журнал відмовлень­ у госпіталізації”.

10. Основні дані про хворого, якому була надана тільки амбулаторна допо­мога, запишіть в „Журнал реєстрації амбулаторних хворих”.

11. У разі виявлення інфекційного захворювання у пацієнта: - розмістіть пацієнта в ізоляторі; - викличте бригаду спеціалізованої „швидкої медичної допомоги” для транспортування хворого вінфек­ційне відділення. - занесіть дані в „Журнал обліку та реєстрації інфекційних хворих”; - заповніть і негайно відправте „Термінове повідомлення про інфекційне захворювання” до санепідстанції за місцем проживання хворого.

 

Транспортування пацієнта до лікувального відділення.

 

1. Психологічно підготуйте пацієнта. Поясніть йому необхідність транспортування у відділення тим способом, який визначив лікар.

2. Застосуйте для транспортування пацієнта визначений лікарем спосіб: пішки, на кріслі- каталці, на каталці чи ношах. При цьому врахуйте наступне: - важкохворого із серцевою недостатністю, з різко вираженою задишкою транспортуйте на каталці або на ношах у положенні напівсидячи; для цього йому під голову та спину підкладіть 2 – 3 подушки; при відносно задовільному стані такого хворого можна транспортувати його на кріслі – каталці; - при колапсі та інших видах судинної недостатності, які супроводжуються низьким артеріальним тиском, транспортуйте пацієнта на каталці або на ношах; під ноги підкладіть 1-2 подушки; для зігрівання застосуйте декілька гумових грілок, вкрийте теплою ковдрою; - пацієнта у непритомному стані, при небезпеці виникнення блювання транспортуйте на каталці або на ношах у положенні на спині, з поверненою набік головою; під голову покладіть клейонку і пелюшку; під кут рота – ниркоподібний лоток; - при гострому інфаркті міокарда хворого обережно транспортуйте на каталці або на ношах; - пацієнта з нападом задишки при бронхіальній астмі транспортуйте в кріслі-візку.

Код форми за ЗКУД                               Код закладу за ЗКПО

 

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 001/о Затверджена наказом МОЗ України 260799 р. № 184
ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар Почато “____” __________ _____ р. Закінчено “____” __________ _____ р.

 

стор.2 ф.№ 001/о

№ п/п

Госпіталізація хворого

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Дата народ­ження

Постійне місце проживання або адреса родичів, близьких, № телефону

Яким закладом направлений або ким доставлений хворий

Відділення, в яке госпіталізова­ний хворий

дата

час

стор.З ф.№ 001/о

№ карти стаціонар­ного хворого (історії пологів)

Діагноз закладу, який направив хворого

Заключний діагноз при виписці

Виписаний, пере­ведений в інший стаціонар (вписа­ти і вказати дату, куди переведений)

Відмітка про повідомлення родичам або за­кладу при ви­писці або смерті

Примітка

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар

(форма № 001/о)

 

(Витяг з наказу МОЗ України від 26.07.99 р. № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів»)

.

1. “Журнал обліку прийому хворих в стаціонар” (форма № 001/о) призначений для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар. Записи в журналі дають можливість проводити аналіз даних щодо хворих, які надійшли в стаціонар.

2. Журнал обліку прийому хворих в стаціонар ведеться в усіх приймальних відділеннях лікарні.

3. В журнал записується кожний хворий, який звернувся в приймальне відділення з приводу госпіталізації і госпіталізований в стаціонар.

4. Графи 4-7, 10 заповнюються на підставі “Медичної карти амбулаторного хворого” (форма № 025/о), якщо хворий направлений поліклінічним відділенням даної лікарні або з “Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (форма № 027/о), якщо хворий був направлений іншим лікувальним закладом.

5. Графи 11-13 заповнюються на підставі “Медичної карти стаціонарного хворого” при виписці або у випадку смерті хворого.

6. Дані про хворого вписуються в журнал тільки у випадку повного визначення щодо госпіталізації хворого.

 

Термін зберігання – 25 років.

 

Міністерство охорони здоров’я України Найменування закладу		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 003/о Затверджена наказом МОЗ України 26.07.99 р. № 184
МЕДИЧНА КАРТА № ________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Госпіталізація									Відділення ____________ палата №____ ___________________
дата	(число, місяць, рік)	(годин, хвилин)
Виписка									В поточному році з Ο вперше приводу даної хвороби Ο повторно госпіталізований всього___раз
Проведено ліжко-днів _________________________ Переведений(а) у відділення _____________________________ Група крові _________________ Резус приналежність _________________RW______________________ (число, місяць, рік) Підвищена чутливість або непереносимість препарату ____________________________________________________ (найменування препарату, характер побічної дії) ______________________________________________________________________________________________________________   1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________________ _____________________________________ 2. Стать: ч-1, ж-2 3. Вік_____________ ______________________________ (число, місяць, рік) _____________________________________________________________________________________________________________ (повних років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів)   4. Постійне місце проживання: місто –1, село -2 _______________________________________ (вписати адресу: область, район, населений пункт) ______________________________________________________________________________________________________________ № телефону; для приїжджих – адресу родичів 5. Місце роботи, спеціальність або посада______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ (для учнів, студентів - місце навчання; для дітей - назву дитячого закладу, школи; для інвалідів – вид і група інвалідності, ІВВ – так, ні (підкреслити) 6. Ким направлений хворий_______________________________________________________________________ (найменування лікувального закладу) 7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через________ годин на початку захворювання, одержання травми; в плановому порядку – 2 □   8. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________   9. Діагноз при госпіталізації______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________   10. Діагноз клінічний_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ _   Дата встановлення:_____________________________________________ Лікар__________________________________________ (прізвище, підпис) 11. Діагноз заключний клінічний:__________________________________________________________ а) основний ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Код за МКХ – Х ________________________________________________________________________________________ І__І__І__І__І__І б) ускладнення основного ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ в) супутній __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

 

Стор.12 ф.№ 003/о

 

Огляд на коросту: ○ так ○ ні Педикульоз: ○ так ○ ні Дата________ Підпис_______		З режимом дня та забороною паління ознайомлений   Підпис_______________
Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження №_____________
Адреса закладу, який склав протокол: ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..	Дата розтину: ………………………. (число, місяць, рік)
Паталогоанатомічний діагноз Основний…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................ Ускладнення основного:…………………………………………………………………………………........................……….. ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..............................................………. Супутній ……………………………………………………………………………………….....................…………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….   Співпадання клінічного і паталогоанатомиічного діагнозів: повне співпадання діагнозів – 0; розбіжність діагнозів: основного – 1; супутнього – 2; ускладнень – 3; повна розбіжність – 4 (підкреслити) □     Причини розбіжності: об’єктивні труднощі діагностики – 1, короткочасне перебування в лікарні – 2, недообстеження хворого – 3, переоцінка даних обстеження – 4, рідкісне захворювання – 5, неправильне оформлення діагнозу – 6 (підкреслити) - □   Причина смерті (з лікарського свідоцтва про смерть №___________   а) безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):………………... ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………. б) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………. в) основне захворювання (вказується останнім):………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… Код за МКХ-Х ……………………………………………………………………………………………… 1__1__1__1__1__1 ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням або його ускладненням, яке стало безпосередньо причиною смерті:……………………………………………………. ……………………….……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Паталогоанатом____________________ Зав. паталогоанатомічним відділенням_______________ (прізвище, підпис) (прізвище, підпис)

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

Медична карта стаціонарного хворого

(форма № 003/о)

 

1. “Медична карта стаціонарного хворого” (форма № 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

2. Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.

3. Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

4. Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні середнім медичним працівником.

5. Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.

6. Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7 слід вписати необхідну цифру.

7. При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

8. В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

9. При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

10. Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Термін зберігання – 25 років.

Алгоритм виконання

1.Вкажіть найменування закладу на титульній сторінці медичної карти стаціонарного хворого, у спеціально виділеному для цього місці (лівий верхній кут).

2.Поставте номер медичної карти стаціонарного хворого (згідно із записом у журналі обліку прийому хворих в стаціонар).

3.Запишіть дату госпіталізації: число, місяць, рік, години, хвилини. Наприклад, дата 4 травня 2009 року записується:

4.Вкажіть назву відділення, в яке госпіталізують пацієнта.

5.Запитайте у пацієнта, чи лікувався він з приводу даної хвороби у поточному році. Якщо так, то скільки разів. Зробіть відмітку у відведеному для цього місці.

6.Запишіть групу крові (О(І), А(ІІ), В(ІІІ), АВ(ІV)) та резус приналежність (Rh(+), або Rh(-)). Зазначені дані візьміть з медичних документів чи паспорта пацієнта.

7.Зробіть відмітку про дату проведення реакції Вассермана (RW) (дані візьміть з бланків лабораторних обстежень пацієнта).

8.Тактовно задайте запитання пацієнту згідно з послідуючими пунктами на титульному листку медичної карти стаціонарного хворого. Отримавши відповідь, професійно грамотно і акуратно запишіть у спеціально відведені місця таке: - дані про підвищену чутливість чи непереносимість тих чи інших ліків (зі слів пацієнта або з медичної карти амбулаторного хворого); - прізвище, ім’я та по батькові пацієнта; - стать; - вік: кількість повних років, число, місяць та рік народження; для дітей до 1 року – місяців; до 1-го місяця – днів; - постійне місце проживання, № телефону (для приїжджих – адресу родичів, їх прізвище, ім’я та по батькові); - місце роботи пацієнта, спеціальність або посаду;

- найменування лікувального закладу, яким направлений пацієнт (ШМД, поліклініка, самозвертання тощо); - госпіталізований у плановому порядку, чи за терміновими показаннями, через скільки годин після початку захворювання; - діагноз лікувального закладу, який направив хворого (дані візьміть з супроводжуючого листа „швидкої медичної допомоги” чи направлення на планову госпіталізацію); - діагноз при госпіталізації (діагноз, який встановив після огляду пацієнта лікар приймального відділення);

9.У квадратиках рядків 2, 4, 7 впишіть необхідну цифру.

! Інші пункти в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар стаціонару.

10.Дізнайтесь у пацієнта, чи хворів він на вірусний гепатит. Якщо так - зробіть відмітку про це на титульній сторінці та перекресліть її червоним олівцем по діагоналі.

11.На останній сторінці карти, у спеціально відведеному для цього місці, зробіть відмітку про результати огляду на педикульоз та коросту. Зазначте дату та поставте свій підпис.

12.Ознайомте пацієнта з режимом дня та забороною паління, попросіть поставити його свій підпис (на послідній сторінці карти, у спеціально відведеному для цього місці).

12. Після проведення санітарної обробки зробіть відмітку на титульній сторінці карти: санітарна обробка - дата, підпис.

 

		ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 10.01.2006 №1
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад __________________________________________________ _____________________________________________________   Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення_______________________________________ ____________________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ   Форма первинної облікової документації № 058/о   ЗАТВЕРДЖЕНО   Наказ МОЗ України                   №
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення „ ______ „ _______________________ 20 ____ року. ^(дата заповнення повідомлення) Повідомлення направлено до ______________________________________________________________ ^(найменування закладу охорони здоров’я) _____________________________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Дата народження             3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2   ^(число, місяць, рік) 4.Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _________________________________________, область _______________________________________, район __________________________________, населений пункт ________________________________________________________________________, вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________ 5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2   6. Телефон ___________________________________________________ 7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса _________________________________________ ______________________________________________________________________________________   8. Діагноз   шифр за МКХ-10           ^(вписати) ______________________________________________________________________________________________ 9. Дати: захворювання             ^(число, місяць, рік) первинного звернення             ^(число, місяць, рік) встановлення діагнозу             ^(число, місяць, рік) подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу   ^(число, місяць, рік) госпіталізації             ^(число, місяць, рік) 10. Місце госпіталізації ___________________________________________________________________ ^(найменування лікувального закладу) 11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2, інші – 3 (вписати)

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

„Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення”

(форма№ 058/о)