Оформлення титульного листка

“Медичної карти стаціонарного хворого”

Мета	Реєстрація інформації про пацієнта
Показання	Госпіталізація пацієнта у стаціонар.
Оснащення	Робочий стіл середнього медичного персоналу, паспорт пацієнта, супроводжуючий лист „швидкої допомоги”, або направлення на планову госпіталізацію, медична карта стаціонарного хворого (ф. 003/о), ручка.

Алгоритм виконання

1.Вкажіть найменування закладу на титульній сторінці медичної карти стаціонарного хворого, у спеціально виділеному для цього місці (лівий верхній кут).

2.Поставте номер медичної карти стаціонарного хворого (згідно із записом у журналі обліку прийому хворих в стаціонар).

3.Запишіть дату госпіталізації: число, місяць, рік, години, хвилини. Наприклад, дата 4 травня 2009 року записується:

4.Вкажіть назву відділення, в яке госпіталізують пацієнта.

5.Запитайте у пацієнта, чи лікувався він з приводу даної хвороби у поточному році. Якщо так, то скільки разів. Зробіть відмітку у відведеному для цього місці.

6.Запишіть групу крові (О(І), А(ІІ), В(ІІІ), АВ(ІV)) та резус приналежність (Rh(+), або Rh(-)). Зазначені дані візьміть з медичних документів чи паспорта пацієнта.

7.Зробіть відмітку про дату проведення реакції Вассермана (RW) (дані візьміть з бланків лабораторних обстежень пацієнта).

8.Тактовно задайте запитання пацієнту згідно з послідуючими пунктами на титульному листку медичної карти стаціонарного хворого. Отримавши відповідь, професійно грамотно і акуратно запишіть у спеціально відведені місця таке: - дані про підвищену чутливість чи непереносимість тих чи інших ліків (зі слів пацієнта або з медичної карти амбулаторного хворого); - прізвище, ім’я та по батькові пацієнта; - стать; - вік: кількість повних років, число, місяць та рік народження; для дітей до 1 року – місяців; до 1-го місяця – днів; - постійне місце проживання, № телефону (для приїжджих – адресу родичів, їх прізвище, ім’я та по батькові); - місце роботи пацієнта, спеціальність або посаду;

- найменування лікувального закладу, яким направлений пацієнт (ШМД, поліклініка, самозвертання тощо); - госпіталізований у плановому порядку, чи за терміновими показаннями, через скільки годин після початку захворювання; - діагноз лікувального закладу, який направив хворого (дані візьміть з супроводжуючого листа „швидкої медичної допомоги” чи направлення на планову госпіталізацію); - діагноз при госпіталізації (діагноз, який встановив після огляду пацієнта лікар приймального відділення);

9.У квадратиках рядків 2, 4, 7 впишіть необхідну цифру.

! Інші пункти в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар стаціонару.

10.Дізнайтесь у пацієнта, чи хворів він на вірусний гепатит. Якщо так - зробіть відмітку про це на титульній сторінці та перекресліть її червоним олівцем по діагоналі.

11.На останній сторінці карти, у спеціально відведеному для цього місці, зробіть відмітку про результати огляду на педикульоз та коросту. Зазначте дату та поставте свій підпис.

12.Ознайомте пацієнта з режимом дня та забороною паління, попросіть поставити його свій підпис (на послідній сторінці карти, у спеціально відведеному для цього місці).

12. Після проведення санітарної обробки зробіть відмітку на титульній сторінці карти: санітарна обробка - дата, підпис.

 

		ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 10.01.2006 №1
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад __________________________________________________ _____________________________________________________   Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення_______________________________________ ____________________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ   Форма первинної облікової документації № 058/о   ЗАТВЕРДЖЕНО   Наказ МОЗ України                   №
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення „ ______ „ _______________________ 20 ____ року. ^(дата заповнення повідомлення) Повідомлення направлено до ______________________________________________________________ ^(найменування закладу охорони здоров’я) _____________________________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Дата народження             3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2   ^(число, місяць, рік) 4.Місце проживання хворого (повна поштова адреса): країна _________________________________________, область _______________________________________, район __________________________________, населений пункт ________________________________________________________________________, вулиця ___________________________________________, будинок № _____________, кв. № ________ 5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2   6. Телефон ___________________________________________________ 7. Місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса _________________________________________ ______________________________________________________________________________________   8. Діагноз   шифр за МКХ-10           ^(вписати) ______________________________________________________________________________________________ 9. Дати: захворювання             ^(число, місяць, рік) первинного звернення             ^(число, місяць, рік) встановлення діагнозу             ^(число, місяць, рік) подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу   ^(число, місяць, рік) госпіталізації             ^(число, місяць, рік) 10. Місце госпіталізації ___________________________________________________________________ ^(найменування лікувального закладу) 11. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1, клінічно – 2, інші – 3 (вписати)

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення первинної облікової документації

„Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення”

(форма№ 058/о)

1. На кожний випадок інфекційного захворювання (підозри), незвичайної реакції на щеплення, укусу, подряпання, ослюнення тваринами, іншого стану (бактеріоносійство), крім грипу та гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів множинних або не уточнених локалізацій, заповнюється Екстрене повідомлення, яке протягом 12 годин надсилається до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (СЕС) за місцем реєстрації захворювання. Крім цього, в оперативному порядку інформація повідомляється в цю СЕС по телефону.
2. У верхньому лівому куті форми вказується назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили Екстрене повідомлення, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Після заголовку в Екстреному повідомленні обов’язково має бути вказана дата його заповнення.
4. Далі зазначається найменування закладу, на адресу якого направляється Екстрене повідомлення – у відповідний заклад чи установу державної санітарно-епідеміологічної служби МОЗ України, інших центральних органів виконавчої влади.
5. У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого.
6. У пункті 2 зазначаються в цифровій формі: число, місяць та рік народження.
7. У пункті 3 зазначається стать хворого: чоловіча – 1, жіноча – 2.
8. У пункті 4, 6 вказується місце проживання хворого (повна поштова адреса), номер телефону.
9. У пункті 5 зазначається – мешканцем міста або села є хворий.
10. У пункті 7 вказується місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса.
11. У пункті 8 вказуються діагноз та шифр відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі – МКХ – 10).
12. У пункті 9, 10 зазначаються дати захворювання, первинного звернення, встановлення діагнозу, подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу, госпіталізації, місце госпіталізації.
13. У пункті 11 указується метод підтвердження діагнозу: клінічно чи лабораторно або вписуються назви інших досліджень.
14. У пункті 12 – якщо зареєстровано отруєння, то вказати, де воно виникло, чим отруївся постраждалий.
15. У пункті 13 указуються проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості.
16. У пункті 14 – вказуються дата і час первинного Екстреного повідомлення (за телефоном тощо) територіальній СЕС, прізвище особи, яка повідомила та отримала повідомлення.
17. У пункті 15 вказуються прізвище, ім’я, по батькові та номер контактного телефону особи, яка заповнила повідомлення; зазначаються реєстраційні номери із журналу ф. № 060/о закладу охорони здоров’я та СЕС, а також підпис особи, яка одержала повідомлення.
18. Заклад охорони здоров’я, у якому було уточнено або змінено діагноз, зобов’язаний скласти нове Екстрене повідомлення і протягом 12 годин після встановлення діагнозу надіслати його до СЕС за місцем виявлення захворювання, із зазначенням зміненого (уточненого) діагнозу, дату його встановлення, первинного діагнозу та результатів лабораторних досліджень.
19. Екстрене повідомлення має бути заповнено чітко й розбірливо. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила Екстрене повідомлення, із зазначенням дати внесення змін. Відповідальною за інформацію, що надана в Екстреному повідомленні, є особа, яка його заповнила.
20. Термін зберігання Екстрених повідомлень – 1 рік.