Гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного

Об”єму крові

Шифр МКХ 10 - T 79.4

Шок подібного типу може розвинуться при опіковій травмі, гострій хірургічній патології черевної порожнини (кишкова непрохідність, перітоніт), гострого діарейного синдрому різної етіології. У дітей раннього віку найбільш часта причина гіповолемічного шоку – кишковий токсикоз с ексікозом інфекційоної этіології. Основний этіопатогенетичний фактор шоку -сниження плазматичного об”єму і зменшення повернення венозної крові до серця. Ведучим звеном патогенеза, яке визначає важкість перебігу шоку є значні реологічні і коагулійні порушення в крові. Визначено, що важкі гемореологічні порушення виникають при гостром зменшенні плазматичного об”єму на 20 – 30%.

Критерії діагностики:

Перелік компонентів обстеження включає:

1.Огляд хворого

2.Вимирювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла.

3.Аускультацію серця

4.Клінічеий аналіз крові, сечи.

5.Визначення гематокриту.

6.Біохімічне обстеження крові.

7.Електрокадиографію.

8.Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

9.Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеінограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.)

10.Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

11.Дослідження імунологічного стану.

12.Консультації спеціалістів за необхідністю.

Діагноз визначається на основі анамнеза і характерних клінічних симптомів, які віддзеркалюють важкість гіповолемії и гемодінамічних порушень. Частіше виникає змішаний тип дегідратації, котрий характерізується одночасними втратами води і електролітів з супутньою гіпопротеінемієй и в кожному конкретному випадку потребує визначення рівня електролітів.

Цей симптомокомплекс є свідоцтвом дегідратації і гіповолемії, які потребують першочергової корекції. Дегідратацію будь-якого типу визначає універсальний склад симптомів, що відрізняються тільки ступенем їх відбиття – спрага, перебігаюча в анорексію, неспокій, який змінюється млявістю, адінамія, западіння джерельця і очних яблук, тахікардія і гіпотензія різного значення, сухість слизових оболонок і шкіра в вигляді „стоячей складки”, олігурія або анурія.

Ступень дегідратації в значній мірі визначає гостра втрата маси тіла по дефіциту якої, можна з певною точністю прогнозувати розвиток і важкість шоку.

Втрата 5% ваги тіла відповідає першому ступеню ексікозу, 10% - другому ступню, 15% і більше відповідає третьому ступіню, що розглядається як гіповолемічний шок.

До переліку лікувальних заходів входять:

1.Реанімаційні міроприємства (при необхідності)

2.Інгаляція кисню.

3.Постановка назогастрального зонду.

4.Оральна регідратація.

5.Зігрівання дитини.

6.Госпіталізація в палату або у відділення інтенсивної терапії.

7.Моніторінг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, пульсоксіметрія.

8.Забезпечення надійного судинного доступу.

9.Визначення центрального венозного тиску.

10.Контроль діурезу.

11.ШВЛ при необхідності

12.Визначення ступеню компенсації гіповолемічного шоку.

13.Симпатоміметична підтримка кровообігу (допмін, добутрекс).

14.При необхідності застосування плазмаферезу.

В лікуванні гіповолемії важливе не тільки корекція втраченого об”єму, але і поновлення мікроциркуляції. Розрахунок об”єму волемічної терапії проводиться на основі вікової фізіологічної потреби в воді, попередніх її втрат, перспіраційних і подовжуючих втрат води.

Інфузійний об”єм підтримки

Маса тіла в кг	Кількість рідини
0 – 10 11 – 20   > 20	4 мл/кг/год 40 мл/год + 2мл/кг/год (на кожний кг зверх 10) 60 мл/год +1 мл/кг/год (на кожний кг зверх 20)

На дошпитальному и шпитальному этапах лікування компенсованого шоку втрати рідини ліквідують призначенням суміші розчинів 5% глюкозы в 0,25N розчині натрія хлориду. В загальному інфузійному об”ємі при компенсованому і субкомпенсованому видах шоку колоїдні розчини повинні складати 1/3 і кристалоїдні розчини 2/3 сумарного об”єму

При декомпенсованої формі шоку невідкладна корекція гемодінамічніх порушень здійснюється кристалоїдними розчинами в поєднанні з плазмарозширюючими препаратами з позитивним реологічним єфектом на основі декстранів и крохмалю. Загальний об”єм колоїдів має становити близько 50% від всього інфузійного об”єму. До кристалоїдної частини інфузійного об”єму мають входити глюкозо-сольови розчини натрію, гідроген карбонату.

Внутрівенну інфузію колоїдно-сольових розчинів треба проводити в обсязі 20-30 мл/кг ваги тіла на протязі 1 години. Продовжити внутрівенну інфузію рідини в обсязі 10 мл/кг/год до відновлення діурезу

Гострий набряк легень

Шифр МКХ 10 – J 81

Розвинується при невідповідності між фільтраційною здатністю капілярного русла і лімфовідтоком із легень, як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами гіпертензії можуть бути пере навантаження лівих відділов серця і лівошлуночкова недостатність.

 

 

Діагностичні критерії.

Першими ознаками набряку легень можуть бути ядуха, рефлекторний кашель і клекотання дихання. Шкіра та слизові оболонки блідо-цианотичні, холодні, вологі. Аускультативно над легенями вислуховується велика кількість дрібно- і середньопузирчастих вологих хрипів, виділення з рота пеністої білої або геморагічної мокроти. Діферециювати треба з гострим респіраторним дістрес-синдромом.

При рентгенологічному обстеженні характерна поява облакоподібних тінєй розташованих симетрично, збільшення тіні серця. Аналіз газового складу артеріальної крові свідчить про гіпоксемію і гіперкапнію, які характерізують ступінь важкості вентіляційно-перфузійних порушень газообміну.

Перелік компонентів обстеження хворого включає:

1. Огляд хворого.

2. Вимірювання АТ, ЦВТ.

3. Визначення ритмічності пульсу.

4 Вимірювання частоти спонтанного дихання

5. Рентгенографію легень.

6. Електрокардіографію, ехокардіографію.

7. Лабораторні клінічні дослідження крові, сечі.

8. Біохімічні дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок).

9. Визначення гематокриту.

10.Гази крові, кислотно-лужний стан.

11.Погодинний контроль діурезу.

12.Консультації спеціалістів.

 

Лікування.

Госпіталізація обов”язково у відділення інтенсивної терапії. Невівдкладна допомога включає:

1. Підвищення верхньої частини тулобу, накладання венозних джгутів на кінцівки на 20-З0 хвилин, напівсидяче положення.

2. Спонтанне дихання або ШВЛ з ПТКВ і подачею кисню.

3. При вираженій дихальній недостатності - інтубація трахеї і ШВЛ з ПДКВ.

4. При задовільному системному АТ (середнє більше 70 мм рт.ст.) призначити нітрогліцерин або нітропрусід натрію. починаючи з дози 0.1 мкг/кг/хв.

5. При системному АТ – середнє нижче 70 мм рт.ст. і ЧСС рівної чи вище 120-140 за 1 хв. - призначити добутамін, починаючи в дозі 5-10 мкг/кг/хв., а при ЧСС менш 120 на 1 хв. - допамін починаючи здози 2-3 мкг/кг/хв.

6. Дегідратація (фуросемид 1- 2 мг/кг маси тіла);

7. Дімедрол 1 мг/кг в/в або в/м.

8. Седативна терапія (діазепам 0,2-0,5 мг/кг; морфін в дозі 0,1 – 0,3 мг/кг).

9. Кортикостероїди (при порушенні цілості капілярної мембрани).

10. Дігіталізація на протязі 2 – 3 днів.

До додаткових міроприємств належуть:

1.Усунення причини виникнення набряку легень.

2. Лікування основного захворювання.

3. Гемоультрафільтрація, гемодіаліз при розвитку гострої ниркової недостатності.

Стеноз підзв'язкового простору дітей (круп, несправжній круп, набряково-інфільтративний стеноз, гострий стснозуючий ларінготрахеобронхіт)

Шифр МКХ 10 – R 06.1

Діагностичні критерії

У 11-43 % дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, кір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв'язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) зумовлено опіром під час вдоху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).

Стеноз підзв'язкового простору поділяють на І, II, II, IV ступінь. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких є характеристики параметрів дихання.

/ ступінь стенозу характеризується такими ознаками: сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з'являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові в межах норми.

II ступінь стенозу характеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опор під час вдиху. До ознак, що характерні для І ступеню стенозу приєднуються постійна наявність інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, втягування слабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні проміжки, грудина наближується до хребта. Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Але постійно наявний „симптом гойдалки", який однаково виявляється при кожному вдихі. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З'являється периферичний спазм судин, який супроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається „кавова гуща".

/// ступінь стенозу. До вище перелічених ознак додаються порушення свідомість дитини (дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор - тактильні, звукові, світлові подразнювачи). З'являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки подоланні опору під час вдиху є дуже енерговиснажливий процес. Зменшується „симптом гойдалки", але не зникає. Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное „симптом гойдалки" максимально зменшується і навіть може з'явитися „лад'євидний живіт". Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під час аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з'являються екстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися з задухою. Зникають „симптом гойдалки", шум під час вдиху. Складається невірний висновок, що хвороба відступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість. Можуть виникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з'являється брадикардія.

Диференційну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу гострої дихальної недостатності.

Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим надгортанником з летальним наслідком.