II. Асимптомная инфекция (вирусоносительство).

В эту стадию может наблюдаться умеренное увеличение лимфатических узлов. Длится стадия 1-5 лет.

III. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

Увеличиваются лимфоузлы многих групп. Это сохраняется в течение не менее 3-месяцев. Как правило, лимфоузлы увеличены симметрично. По консистенции узлы чаще мягкие, подвижные. Но могут быть и плотно-эластические. Размеры их от 0,5 до 2 см. Некоторые больные отмечают периодическую боль в подмышечных и паховых лимфоузлах. Лимфаденопатия может длиться многие годы (1-5 лет) с периодами обострений и ремиссий. Продолжительность первых трех стадий может колебаться от 2-3 до 10-15 лет.

IV. СПИД-ассоциированный комплекс (ПреСПИД).

Эта стадия начинается через 3-5 лет после заражения. Характеризуется, кроме увеличения лимфоузлов, продолжительными подъемами температуры до 38-39° С, потливостью особенно в ночное время, длительной диареей, потерей массы тела (10% и более), слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, тромброцитопенией, лабораторными признаками нарушения иммунитета. У таких больных уже могут быть обнаружены типичные осложнения, обусловленные характерными условно-патогенными микроорганизмами. Клинические проявления в этот период очень сходны со СПИДом, отличаются лишь меньшей степенью выраженности и отсутствием летальных осложнений. Характерны такие заболевания как опоясывающий лишай, герпес, локализованная саркома Капоши, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, грибковые поражения внутренних органов. Длится эта стадия 1-2 года.

V. Последняя стадия развития, собственно СПИД. " Развернутый СПИД " проявляется в виде новообразований и тяжелых множественных инфекций. Вся совокупность оппортунистических инфекций обусловливает разнообразие клинических проявлений, в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы.

Виды инфекций и инвазий при СПИДе:

1) бактерии: атипичный микобактериоз – туберкулез, гемофиллез, стрептококковая инфекция, сальмонеллезная инфекция, легионеллез;

2) вирусы: цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, опоясывающий лишай, многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавирусы), инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр;

3) грибы: - криптококкоз, кандидоз, гистоплазмоз, кокцидоидомикоз, аспергилез, дерматомикозы;

4) простейшие: пневмоцистная пневмония (pneumocyctis carinii), криптоспоридоз, токсоплазмоз, изоспороз, бластоцистоз.

По рекомендациям экспертов ВОЗ условно выделены формы заболевания больных СПИДом: легочная (пневмоническая), церебральная, желудочно-кишечная (диарейная), септическая.

Легочная форма определяется развитием инфильтративной пневмонии. В 60% случаев это пневмоцистная пневмония, в остальных случаях возбудителями являются легионеллы и цитомегаловирус. Основные клинические проявления: постепенно усиливающаяся одышка, кашель чаще сухой, но в далеко зашедших случаях бывает с мокротой, озноб с повышением температуры тела до высокой, по мере усугублении дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз. Пневмоцистные пневмонии могут протекать как вялотекущий процесс длительностью, до полугода и более и в острой форме, могут быстро привести к летальному исходу.

Желудочно-кишечная (диарейная) форма клинически выражается в длительной диарее, потери массы тела. Связана с множеством микроорганизмов, но в первую очередь криптоспоридиозом. Реже наблюдается кандидоз и изоспороз. Криптоспоридоз - протозойная инвазия человека и животных, которая характеризуется гастроэнтеритом, обезвоживанием. Возбудитель - кокцидии. У больных СПИДом криптоспоридоз протекает тяжело и длительно в течении многих месяцев. Потери жидкости с частым водянистым и очень зловонным запахом могут достигать 10 л в сутки. Возможна мучительная боль по ходу кишечника, тошнота.

Поражение ЦНС (церебральная форма). Наблюдается у многих больных (до 95%). Клинические проявления неоднородны и сгруппированы в 4 разновидности.

1). Инфекции, вызываемые токсоплазмой гондии (некротичекий энцефалит, абсцессы мозга), криптококковый менингит, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, микобактериями.

2). Опухоли ЦНС - лимфома головного мозга.

3). Сосудистые осложнения - кровоизлияние в головной мозг, связанные с тромбоцитопенией.

4). Изменения ЦНС, проявляющиеся очаговыми поражениями головного мозга. Возможны осложнения со стороны периферической НС: периферические невриты, поражения черепно-мозговых нервов, радикулит, полимиозит. В заключительной стадии - слабоумие, потеря координации движения - СПИД- деменция.

Из злокачественных заболеваний чаще всего наблюдается саркома Капоши (30% больных). Патологические изменения кожи локализуются на голове, туловище и верхних конечностях, при диссеменировании опухоли - во внутренних органах. На коже и слизистых оболочках обнаруживаются множественные пятна и синюшно-бурые или коричнево-бурые узелки, склонные к изъязвлению.

Прогноз при СПИДе неблагоприятный. Продолжительность жизни больных от нескольких месяцев до 3-4 лет. При этом наиболее длительное течение отмечается в случаях СПИДа, проявляющихся саркомой Капоши.

Диагностика. Основана на клинической картине при подтверждении серологическими или вирусологическими методами.

Лабораторная диагностика основывается на трех подходах: индикации ВИЧ в материале больных, выявлении противовирусных антител, определении специфических изменений в иммунной системе. Наибольшее распространение получили методы, базирующиеся на выявлении антител. С этой целью используются иммуноферментный, радиоиммунный, иммунофлуоресцентный методы, реакции иммунопреципитации, метод иммуноблотинга.

Профилактика. В настоящее время отсутствуют специфические средства профилактики, поэтому чрезвычайно важное значение имеют меры по неспецифическому предупреждению заболевания. Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа. Целесообразно рекомендовать использование презервативов, особенно при случайных половых контактах. Следует предостеречь от совместного использования бритвами и другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями инфицированных. Важно место в предупреждении распространении СПИДа в стране занимают скрининговые исследования по выявлению инфицированных лиц.

В Беларуси обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:

· доноры крови и других биологических жидкостей и тканей при каждом взятии;

· иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в республику на учебу свыше 3 месяцев в течение 10 дней после прибытия и через 6 месяцев, но не более 2 раз в год;

· больные по клиническим показаниям, например, лихорадящие более 1 месяца; с диареей более 1 месяца; с рецидивирующей пневмонией, пиодермией и др;

· больные с подозрением или подтвержденным диагнозом таких заболеваний, как саркома Капоши, лимфома мозга, рецидивирующий лишай, глубокие микозы и др;

· больные, которым систематически проводят переливания крови и ее препаратов каждые 6 месяцев;

· дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей: в 12, 18 месяцев;

· лица с венерическими заболеваниями;

· наркоманы, гомосексуалисты и бисексуалы, лица занимающиеся проституцией;

· лица, поступающие в следственные изоляторы;

· лица, контактирующие с ВИЧ-инфицированными;

· граждане республики, изъявившие желание пройти освидетельствование.

 

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Клиническая смерть.

Принципы реанимации и интенсивной терапии.

 

Напомним, что клиническая смерть – одна из стадий развития терминального состояния. Терминальное состояние определяется как пограничное состояние между жизнью и смертью, когда в силу различных причин происходит столь выраженное нарушение функционирования основных жизненных систем, что сам организм пострадавшего или больного человека не в состоянии справиться с этими нарушениями и без вмешательства извне неизбежно заканчивается смертью (С.А. Сумин, 2004). Причины, приводящие к развитию терминального состояния, многообразны и могут быть по характеру как острыми, внезапными (утопление, поражение электротоком и др.), так и сравнительно постепенными (тяжелые, длительные заболевания в финальной стадии).

В развитии терминального состояния выделяют следующие стадии: предагональное состояние, терминальная пауза (отмечается не всегда), агония, клиническая смерть. Наступающая вслед за клинической смертью биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

· Предагональное состояние. Сознание резко угнетено или отсутствует. Кожные покровы бледные или цианотичные. АД прогрессивно снижается вплоть до нуля, пульс на периферических артериях отсутствует, но еще сохранен на сонных и бедренных артериях. На начальных этапах отмечается тахикардия с последующим переходом в брадикардию. Дыхание быстро переходит из тахи- в брадиформу. Нарушаются стволовые рефлексы. Тяжесть состояния быстро усугубляется нарастающим кислородным голоданием и тяжелыми метаболическими нарушениями.

· Терминальная пауза. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1-2 до 10-15 сек. Эта стадия бывает не всегда.

· Агония. Этот этап является предшественником смерти и характеризуется последними проявлениями жизнедеятельности организма. В этом периоде умирания прекращается регуляторная функция высших отделов головного мозга и управление процессами жизнедеятельности начинает осуществляться на примитивном уровне под контролем бульбарных центров.

· Клиническая смерть – обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма, но гипоксия еще не вызвала необратимых изменений в органах и системах, наиболее к ней чувствительных. Данный период, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 мин. (при исходно нормальной или повышенной температуре тела).

· Биологическая смерть. Характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений наступают необратимые изменения органов и систем.

К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего глаза» (при сдавлении глазного яблока зрачок деформируется и вытягивается в длину). К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение.

· «Мозговая (социальная) смерть» -данный диагноз появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда во время проведения реанимационных мероприятий удается восстановить деятельность сердца у больных, находившихся в состоянии клинической смерти более 5-6 мин., но у этих пациентов уже наступают необратимые изменения в коре головного мозга. По сути дела пациент превращается в «сердечно-легочный» аппарат. Разумеется, функция дыхания поддерживается только методом ИВЛ. Развивается так называемое «стойкое вегетативное состояние», при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких лет и существовать только не уровне вегетативных функций.

Признаки клинической смерти:

К признакам клинической смерти относятся: кома, апноэ, асистолия.

Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным зрачкам (диаметр более 5 мм.), не реагирующим на свет.

Апноэ регистрируется визуально по отсутствию дыхательных движений грудной клетки. В этой ситуации очень важно сразу же определить, имеется обтурация верхних дыхательных путей, или нет. Это давольно легко диагностируется при первой попытке ИВЛ. Если воздух в легкие не поступает, это указывает на наличие обтурации.

Асистолия регистрируется по отсутствию пульса на сонных ратериях или аскультативно по отсутствию сердцебиения. Не надо тратить время на поиск пульса на лучевых артериях! Желательно перед определением пульса провести пострадавшему несколько искусственных вдохов.