Розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення 20 р.

2. Місце складення

^{(район, місто, село)}

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

 

 

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фон­ді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: реєстраційний номер страху­вальника

дата реєстрації

найменування основного виду діяльності та його код згідно
з КВЕД
встановлений клас професійного ризику виробництва

5. Найменування цеху, дільниці, відділу

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство

 

7. Комісія у складі

голови

^{(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)}

членів комісії

^{(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)}

Провела розслідування випадку хронічного професійного захво­рювання (отруєння)

^{(діагноз)}

8. Дата надходження повідомлення до установи державної сані- тарно-епідеміологічної служби " " 20 р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу" " 20 р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

 

^{(найменування лікувально-профілактичного закладу)}

12. Відомості про хворого

^{(прізвище, ім'я, по батькові)}

ідентифікаційний код стать вік

(реєстраційний номер облікової карти платника податків ^{(повних років)}

Державного реєстру фізичних осіб - платників податків)

професія (посада)

^{(згідно з класифікатором ДК-003)}

стаж роботи,

^{(загальний) (за цією професією)}

^{(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)}

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці

 

 

14. Діагноз

 

^{(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)}

^{(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)}

15. На момент розслідування потерпілий

^{(ініціали та прізвище)}

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталі­зований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закрес­лити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазна­чаються конкретні факти невиконання технологічних регламен­тів виробничого процесу, порушень режиму експлуатації техно­логічного устаткування, приладів, робочого інструменту; ава­рійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, конди­ціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального за­хисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструмен­ту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання по­вітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захи­сту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)

 

 

17. Причина професійного захворювання

(зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

Ø запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу, у то­му числі вміст вільного двоокису кремнію:

середній,максимальний;

Ø загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

Ø підвищені та занижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

Ø рівень шуму;

Ø рівень загальної та локальної вібрації;

Ø рівень ультразвукового коливання, ультразвуку;

Ø рівень електромагнітного випромінювання;

Ø рівень барометричного тиску;

Ø рівень вологості та рухомості повітря;

Ø рівень іонізуючого випромінювання;

Ø контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

Ø рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важ­кість роботи);

Ø інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці).

18.3 метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
пропонується

^{(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована}

^{пропозиція, найменування організаційних, технічних}

^{і санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)}

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і норма­тиви (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких по­рушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

 

 

 

Голова комісії

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

 

 

Практичне заняття 5

Тема. Профілактика виробничого травматизму та
професійних захворювань

 

Мета: вивчити основні методи аналізу та
профілактики виробничого травматизму на підприємствах галузі

 

Документальне, наочне і технічне забезпечення заняття

1. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві. По­станова Кабінету Міністрів України від 25 серпня 2004 р.