Дифференциальная диагностика с ангинами.

Задача 1.

В поликлинику на прием к врачу в пятницу привели ребенка 3 лет на 2-й день болезни. Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, температу­ра 38,0^º С, аппетит не снижен. В ротоглотке: миндалины умеренно гиперемированы, немного отечные, справа на верхнем полюсе отмечено единичное наложение, желтоватого цвета, «минус»-ткань, рыхлое. Тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см, безболезненны. Внутренние органы без особенностей. Ребенок полностью привит против дифтерии.

1. Ваш диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Тактика ведения больного.

4. Лечение.

5. Тактика ведения ангинозных больных с целью ранней диагностики дифтерии.

Задача 2.

Вы ведете на участке больную 7 лет с диагнозом “Лакунарная ангина”. Обследовали ее и на 3 сутки получили ответ, что из ротоглотки выделена токсигенная коринебактерия дифтерии митис. В этот день у больной температура нормальная. В зеве слабая гиперемия, остатки наложений желто-белого цвета (-) ткань, в виде небольших островков. Больная направлена в стационар.

При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести, температура нормальная, ребенок активен. Рот открывает свободно. В зеве застойная отграниченная гиперемия, миндалины I-II степени, отека нет, на верхнем полюсе левой миндалины пленки в виде небольших островков, которые не снимаются. Выяснено, что больная привита, получила первичный иммунный комплекс в 2 года, ревакцинация в 7 лет не проводилась. Прямого контакта с больным дифтерией не имела.

В стационаре получен еще 2-кратный высев токсигенной коринебактерии дифтерии митис, в РПГА титр антител к дифтерийному токсину 1:10 (на 4 день болезни)

1.Клинический диагноз.

2.Обоснование диагноза.

3. Назначьте лечение.

4.Укажите план диспансерного наблюдения.

5.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Задача 3.

Девочка 8 лет почувствовала боль в горле при глотании, температура тела – 37,5^оС. Участковый врач диагностировал фолликулярную ангину. Назначено лечение: полоскание горла раствором фурациллина, ампициллин по 200 тыс. 4 раза в сутки внутрь, проведен посев слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии.

Наложения на миндалинах сохранялись в течение недели в виде островков, довольно легко снимались шпателем, но не полностью растирались между предметными стеклами. Температура тела снизилась до нормальных цифр.

Девочка привита против дифтерии: 1 прививка – в 3 месяца АКДС – вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов. 2 прививка – в 5 месяцев АКДС-М анатоксином. 1 ревакцинация – в 1 год 6 месяцев – АДСМ анатоксином.

В посеве слизи из зева и носа выделена коринебактерия дифтерии митис токсигенная.

Общий анализ крови: Hb - 156 г/л, Эр – 5,1 х 10¹² /л, Ц.п. – 1,0, Лейк – 9,6х 10⁹ /л; п/я-4%, с/я-65%, б–1%, л-35%, м-12%, СОЭ-16 мм/час

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Обследование для подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение.

5.При каких условиях ребенок может быть выписан из стационара?

Задача 4.

Ребенок 6 лет. Накануне было переохлаждение. Заболел остро с повышения температуры до 38,5⁰С, появились боли в горле при глотании. Температура повысилась до 39⁰С и сохранялась весь последующий день. Родители самостоятельно давали парацетамол, полоскание отваром ромашки. Вызвали участкового врача, при осмотре вялый, снижен аппетит, 37,8⁰С, румянец на щеках, увеличены тонзиллярные лимфоузлы до 0,7-1 см, отека ПЖК шеи нет. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины I - II степени, по лакунам желто-зеленоватого цвета наложения, рыхлые, "+" ткань, легко снимаются и тянутся за шпателем, тонут в воде; справа на миндалине на верхнем полюсе поверхностный некроз до 0,5 см в диаметре, отека в зеве нет. По органам без особенностей.

1. Ваш диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Тактика ведения ангинозных больных на участке с целью ранней диагностики дифтерии.

4. Ваша тактика ведения больного.

5. Какие обследования (кратность) и консультации необходимо провести в стационаре для постановки окончательного диагноза?

 

Задача 5.

Ребенок 11 лет, возвратился из туристической поездки. Вечером появилась головная боль и повышение температуры до 37,8⁰С. На следующий день 38⁰-38,5⁰С. Осмотрен участковым врачом.

При осмотре кожные покровы бледноватые, вяловат, снижен аппетит, температура до 38,3⁰С. Увеличены тонзиллярные лимфоузлы до 0,7-1 см, безболезненные, отека ПЖК шеи нет. Рот открывает свободно. Умеренная болезненность в горле. Гиперемия слизистой зева умеренная, отграниченная, отмечается небольшая отечность слизистой. Наложения на обеих миндалинах, располагаются " + " ткань, серого цвета, грубые, плотные, не снимаются шпателем, не растираются, сплошь покрывают ткань миндалин. Катаральной симптоматики нет. По внутренним органам без патологии.

Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет ОРВИ, АКДС привит однократно в 3 мес, после чего отмечалась высокая температура и пронзительный крик. Мать отказалась от дальнейших вакцинаций. В поездке был в контакте с больным ангиной.

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Обоснуйте свой диагноз.

3.Где и как будете лечить.

4.Назначьте полное обследование.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии.

Задача 6.

Вы принимаете решение направить больного ангиной в стационар.

1. Как необходимо правильно оформить направление в стационар?

2. Показания для госпитализации больных ангинами.

3. Тактика ведения больных ангинами на участке.

4. Мероприятия на догоспитальном этапе при подозрении на дифтерию.

5. Дифференциальная диагностика дифтерии ротоглотки локализованной.

Задача 7.

В группе детского сада – случай дифтерии.

1.Какие противоэпидемические мероприятия в очаге необходимо провести?

2. Показания для госпитализации больных ангинами.

3. Тактика ведения больных ангинами на участке.

4. Мероприятия на догоспитальном этапе при подозрении на дифтерию.

5. Дифференциальная диагностика дифтерии ротоглотки локализованной.

Задача 8.

Мальчик 6 лет. Заболел остро с подъема температуры до 39⁰С, выраженных болей в горле, головной боли, озноба. Врач при осмотре находит яркую распространенную гиперемию в ротоглотке, миндалины II ст., наложения желто - белого цвета, которые по краю легко снимаются и растираются. Тонзиллярные лимфоузлы до 1,5-2 см, болезненные. Другой патологии не выявлено. Врачом устанавливается диагноз: острый лакунарный тонзиллит, берется мазок из зева и носа на ТКБД и назначается лечение.

К 4 дню миндалины очистились от наложений, уменьшилась гиперемия слизистой ротоглотки, нормализовалась температура. Из лаборатории сообщили о выделении токсигенной коринебактерии дифтерии qravis.

1. Как поменяется диагноз участкового педиатра?

2. Тактика ведения больного.

3. Показания для госпитализации больных ангинами.

4. Тактика ведения больных ангинами на участке.

5. Мероприятия на догоспитальном этапе при подозрении на дифтерию.

Задача 9.

Ребенок 8 лет, заболел остро с повышения температуры до 39°С, появления болей в горле, головной боли, общего недомогания. Обратились к участковому врачу. При осмотре: рот открывает свободно. Отека слизистой ротоглотки нет. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины II степени, в подслизистом слое видны нагноившиеся фолликулы. Отека подкожной клетчатки на шее нет. Тонзиллярные лимфоузлы до 1,5-2 см, болезненные.

1. Диагноз участкового врача.

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Назначьте обследование.

5. Лечение.

Задача 10.

Из инфекционного стационара выписан ребенок 3 лет, перенесший дифтерию ротоглотки локализованную, островчатую форму. Известно, что до заболевания ребенок получил первичный иммунный комплекс. Ревакцинация в 18 месяцев не проводилась.

1. Каким образом будет осуществляться дальнейшая иммунизация этого ребенка?

2. Сроки иммунизации против дифтерии.

3. Каким образом осуществляется иммунизация непривитого ребенка, заболевшего дифтерией?

4. Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией одну прививку?

5. Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией несколько ревакцинаций и перенесшего легкую форму дифтерии?

Тема: Тяжелые формы дифтерии. Инфекционный мононуклеоз.

Задача 1.

Ребенку 7 лет. Страдает нейродермитом, в анамнезе повторные ОРВИ, ангины. Заболел остро, температура 38,5⁰ - 39⁰ С, боль в горле выраженная, головная боль, рвота, слабость. К врачу обратились на 2 день болезни.

При осмотре выявлена яркая гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины II степени, покрыты толстыми серыми пленками, располагаются «+» ткань. Тонзиллярные лимфатические узлы до 2 см. Предложено лечение в стационаре. Но родители отказались от госпитализации. На следующий день, 3 день болезни, состояние еще более ухудшилось, больной госпитализирован. Состояние тяжелое, бледен, 2 раза рвота, температура до 37,2⁰С. Гиперемия слизистой ротоглотки застойная, миндалины III степени, покрыты сплошными, серого цвета налетами, переходящими на дужки, мягкое небо, не снимаются. Отек слизистой ротоглотки выраженный. Тонзиллярные лимфоузлы до 4-5 см., плотные, болезненные. Отчетливо виден отек подкожной клетчатки до середины шеи справа и до ключицы слева. Тоны сердца приглушены. Другой патологии не выявлено.

1.Диагноз отделения.

2.Обоснуйте свой диагноз.

3. Назначьте полное обследование в отделении.

4. Специфическая терапия.

5. Назначьте этиотропное лечение.

Задача 2.

У больного, проходящего лечение в инфекционном стационаре с диагнозом: Дифтерия ротоглотки токсическая III степени, с 6-7 дня болезни ухудшилось состояние. Появился субфебрилитет. Периодически отмечается повторная рвота, вялость, бледность, значительно приглушены тоны сердца, тахикардия, Ps – 118, снижено АД 80/45 мм.рт.ст., расширена на 1,5см левая граница сердца, увеличение размеров печени: 1/2 - 2 – 2 см.

1.Поставьте окончательный клинический диагноз.

2.Обоснуйте диагноз.

3.Назначьте дополнительное обследование и консультации.

4. Терапевтическая тактика в отделении.

5. Дайте прогноз.

Задача 3.

Ребенку 6 лет. Страдает частыми ОРВИ, ангинами. Заболел с подъема температуры до 39 градусов, боли в горле, была рвота, головная боль. Через 2 дня вызван врач. При осмотре состояние тяжелое, бледный, вялый, в ротоглотке застойная с синюшным оттенком гиперемия слизистой, отек, налеты на миндалинах и дужках «+» ткань, серого цвета, не снимаются. Голос сдавлен, с носовым оттенком. Тонзиллярные лимфоузлы до 3 см, плотные и болезненные, отек на шее, который распространяется до середины шеи. Тоны сердца приглушены, тахикардия (106 в мин). Госпитализирован.

На 3 день лечения получен высев токсигенной коринебактерии дифтерии mitis + gravis. На 7 день болезни состояние ухудшилось: появился гнусавый голос, стал поперхиваться, отсутствует рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки.

1.Ваш окончательный диагноз.

2.Назначить обследование для подтверждения диагноза.

3.Назначить специфическое лечение этому больному.

4.Что дополнительно к специфическому и этиотропному лечению следует назначить в этом случае?

5.Назначьте диспансерное наблюдение.

Задача 4.

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6⁰ С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзилярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела мед. отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек подкожной жировой клетчатки шеи до ключиц. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

Клинический анализ крови: Hb - 120 г\л, Эр - 3,50 х 10¹² \л, Лейк - 12,0х 10⁹ \л; п\я-10%, с\я- 60%, л- 27%, м-3%, СОЭ- 15 мм\час.

Общий анализ мочи: цвет - сол.желт., удельный вес - 1018, белок - 0,033%, глюкоза - нет, лейкоциты -2-3 в п\з, эритр.- ед.в препарате.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания?

4. Лечебные мероприятия.

5. Какие мероприятия необходимы в очаге заболевания?

Задача 5.

Девочке 6 лет. Из многодетной семьи, документов на ребенка нет. Заболела с подъема температуры до 39⁰С, жаловалась на боль в горле, головную боль. Обратилась к врачу только на 5 день болезни. Немедленно ребенок госпитализирован. Состояние очень тяжелое. Резко бледен, мраморность на туловище, конечностях, ладони и стопы холодные. Симптом "белого пятна" 12 сек., АД 80/40 мм.рт.ст, дыхание затрудненно, голос с носовым оттенком. В зеве выраженный отек, миндалины III степени, покрыты серыми плотными пластами, которые не снимаются с миндалин и переходят на дужки и мягкое небо. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены, резко болезненны. Отек от подчелюстной области спускается ниже ключиц с обеих сторон. Тоны сердца глухие. Олигоурия. Из носовых ходов торчат корки и пленки. На лице корочки и эрозивная поверхность.

1. Какой диагноз следует поставить?

2. Назначить обследование.

3. В каком отделении будете проводить лечение?

4. Лечебные мероприятия.

5. Какие осложнения дифтерии вы знаете?

Задача 6.

Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38⁰С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен эритромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон.

Госпитализирована с диагнозом: подозрение на дифтерию ротоглотки. При поступлении: состояние тяжелое, температура 39⁰С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз, увеличенные заднешейные и переднешейные лимфатические узлы, с отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке - яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия, сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из-под ребра на 3 см. Моча насыщенная.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, Эр - 3,8 х 10¹² /л, Ц.П. – 0,89, Лейк - 10,0х 10⁹/л; п/я-8%, с/я-13%, э-1%, л-40%, м-13%; атипичные мононуклеары -25%, СОЭ- 25 мм/час.

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

2. На основании, каких симптомов поставлен диагноз?

3. Какие лабораторные данные подтверждают диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

5. Назначьте лечение.

Задача 7.

Больному 4 года. Заболевание началось с повышения температуры до 38,0⁰С, заложенности носа, появился измененный голос с носовым оттенком, боль в горле, но состояние при этом мало нарушено, поэтому к врачу не обращались. Родители лечили ребенка самостоятельно: проводили полоскание отваром шалфея. При осмотре в поликлинике на 4 день врач отмечает гиперемию слизистой ротоглотки, увеличение миндалин II-III степени, наложения на миндалинах, в основном, по лакунам, желто-белого цвета увеличение шейных лимфоузлов, затруднение носового дыхания. Привит против дифтерии, но с нарушением сроков. Больной госпитализирован.

В отделении в течение 4 дней состояние не улучшалось, больной высоко лихорадит. Бледен, носовое дыхание резко затруднено, "сопит" носом, голос сдавлен с носовым оттенком. В ротоглотке гиперемия, разрыхленность слизистой, миндалины III степени с наложениями желто-белого цвета, "+" ткань, снимаются и растираются. Увеличены шейные лимфоузлы пакетами до 4-5 см, безболезненные, с пастозностью клетчатки вокруг; подмышечные, паховые - до 1-1,5 см. Пальпируется увеличенная печень + 5 см из-под края реберной дуги и селезенка + 2 см. Тоны сердца приглушены, тахикардия 120 в мин.

Только на 10 день болезни температура нормализовалась. Исчезли наложения, но по-прежнему увеличены лимфоузлы, печень +3,5 см и селезенка +2 см. В анализе периферической крови: Л - 20х10⁹, лимфоциты- 49%, атипичные мононуклеары - 42%, СОЭ - 26 мм/час.

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Обследование для подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз течения болезни у данного больного.

Задача 8.

Ребенок перенес тяжелую форму инфекционного мононуклеоза в январе 2005 года. Был выписан через 3 недели с остаточными явлениями. Через 3 и 6 месяцев сохранялся астено-вегетативный синдром, пальпировались шейные и подмышечные лимфатические узлы до 1,5 – 2,0 см, часто отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр, оставались увеличенными размеры печени. При серологическом обследовании методом ИФА определялись IgM VCA VEB, IgG NA VEB, ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови была положительна.

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Какое дополнительное обследование необходимо провести?

3.Консультация каких специалистов необходима?

4.Какое лечение потребуется больному?

5. Варианты течения ВЭБ-инфекции.

Задача 9.

Дима К., 3г., заболел остро с повышения температуры до 38°С, которая плохо снижалась. На второй день болезни появилась боль в горле, затрудненное носовое дыхание, пастозность лица, припухлость в области боковых поверхностей шеи. На 3 день болезни доставлен в стационар с диагнозом: пленчато-некротическая ангина.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Лицо пастозное, дышит открытым ртом. В ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины III ст., наложения (+) ткань. На верхнем полюсе правой миндалины некроз до 1 см в диаметре. Пальпируются множественные заднешейные лимфоузлы до 1,5 см, тонзиллярные до 1,5 см с умеренной пастозностью тканей над ними. Печень 1/3 х 2 х 4 см, селезенка +2,5 см из-под края реберной дуги.

В клиническом анализе крови: Нb 120 г/л, Л – 12,7 х 10⁹/л, п/я-4, с/я-45, л-34, м-2, атипичные мононуклеары –14%, СОЭ 25мм/час.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3.С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4.Длительность диспансерного наблюдения.

5.Сроки обследования на ВИЧ-инфекцию.

Задача 10.

Ребенку 5 лет. Против дифтерии не привит, так как на I вакцинацию АКДС была сильная реакция (t 39,5°С, судорожная готовность). Относится к группе ЧБД. Заболел 5 дней назад, повысилась температура до 38°С, которая сохраняется до настоящего времени, жалуется на боль в горле, затруднение носового дыхания. Вызвана «Скорая помощь», госпитализирован с диагнозом Лакунарная? Некротическая? ангина. При осмотре: состояние ближе к тяжелому, вялый, голос гнусавый, в ротоглотке – яркая распространенная гиперемия, зернистость слизистой, наложения по лакунам и (+) ткань желто-белого цвета, снимаются, растираются. Увеличены тонзиллярные лимфоузлы 2х3 см, переднешейные и заднешейные в виде конгломерата 5х6 см, с пастозностью вокруг. Живот вздут, печень 1/3х3х2 см, пальпируется край селезенки. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Менингеальных знаков нет.

В клиническом анализе крови: Нb-115 г/л, Л – 13,5 х 10⁹/л, п/я-7, с/я-14, л-50, м-10, атипичные мононуклеары – 19%, СОЭ 28мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо назначить?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Лечебная тактика.

5. Длительность диспансерного наблюдения.

Тема: Менингококковая инфекция

Задача 1.

Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро, с повышения температуры тела до 39,5⁰С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня появилась мелкая гемморагическая сыпь на теле, кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп.

При осмотре: состояние тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 37⁰ С. Артериальное давление – 60/35 мм.рт.ст. в легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тахикардия. Живот мягкий, печень +1 см, не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось, симптом белого пятна 15 секунд. Лежит в вынужденной позе, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый 160 в минуту, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая, сохраняется олигурия. Симптом Кернига 110º, верхний и нижний симптом Брудзинского, ригидность мышц затылка.

Клинический анализ крови: Hb - 120 г\л, Эр - 3,6 х 10¹² \л, Тромб- 170,0х 10⁹\л, Лейк - 17,0х 10⁹ \л; п\я-27%, с\я- 53%, э-2%, л- 10%, м-8%, СОЭ- 30 мм\час.

Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800 кл/мкл, нейтрофилы - 95%, белок - 0,46 г/л.

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Проведите обоснование диагноза.

3.Назначьте обследование для подтверждения клинического диагноза.

4. План лечения.

5. Назначьте диспансерное наблюдение.

Задача 2.

Больному 1 г. 7 мес. заболел остро с повышения температуры до39.5 гр., повторилась рвота, ребенок крайне беспокоен, кричит, не спит, отмечается судорожная готовность. Участковый педиатр при осмотре выявил умеренную гиперемию зева, одышку, высокую температуру. Заподозрил ОРВИ, ввел жаропонижающие средства, назначил лечение. За 2 недели до заболевания сделали в поликлинике первичную ревакцинацию (АКДС).

Через 2 часа температура вновь повысилась до 39.5, повторилась 2 раза рвота, ребенок стал еще более беспокоен, озноб. Нарастает бледность кожных покровов, через 6 часов от начала болезни на лице появилась мелкая геморрагическая сыпь. Вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи оценивает состояние как тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный. Кожа серая, с мраморным рисунком, руки и ноги холодные. А/Д 80\50 мм рт ст. Больного госпитализируют с диагнозом "грипп тяжелый", на догоспитальном этапе сделали анальгин, супрастин. В отделении состояние больного оценивают как тяжелое. Температура 36.0, заторможен, сонлив. Сыпь геморрагическая обильная, крупная, местами с некрозами на бледном фоне. Высыпания на слизистых рта, конъюнктивах. Пульс 200 в минуту. АД 50\30 мм рт ст., симптом "белого" пятна 12 сек. Ребенок не мочится. Одышка. Руки и ноги холодные.

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Какие ошибки допущены участковым педиатром и врачом скорой помощи?

4. Обследование для подтверждения диагноза.

5. Какое лечение потребуется больному?

Задача 3.

Ребенку 3 года. Заболел с подъема температуры до 39,5 гр., общего беспокойства, возбуждения. Через 2-3 часа стал жаловаться на головную боль, появилась повторная рвота. Вызван врач. При осмотре участковым педиатром отмечены сомнительные менингеальные знаки, легкая гиперемия зева, тахикардия, высокая температура.

Через 8 часов от начала заболевания ребенок поступил в инфекционное отделение. Состояние оценено как тяжелое. Лежит с закрытыми глазами на боку, с подтянутыми к животу ногами, температура 39.5, повторная рвота. Отмечается ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 110-120гр. В зеве гиперемия. Проведена люмбальная пункция.

В анализе СМЖ: мутная, цитоз - 2000 клеток, 98% сегменты, 2 % - лимфоциты, белок - 1600 мг\л, сахар 2,8млмоль\л, реакция Панди - +++.

Назначено лечение. Через 3 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, исчезла рвота и головная боль. Значительно уменьшились менингеальные знаки.

При проведении люмбальной пункции на 8 день болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором - обнаружен менингококковый антиген.

1.Клинический диагноз.

2.Обоснование диагноза.

3.Назначить обследование для подтверждения диагноза.

4.Назначьте этиотропную терапию, варианты стартовой антибактериальной терапии, принципы.

5. Какое осложнение менингита вы знаете?

Задача 4.

Ребенок 1,5 года, госпитализирован врачом скорой помощи с диагнозом: ОРВИ, тяжелая форма. Из анамнеза известно, что заболел 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,3гр., появился озноб, общее беспокойство, много кричал, была 3 раза рвота. Затем через 4 часа температура стала снижаться, но ребенок был сонливый, адинамичный, очень бледен. Вызвана скорая, госпитализирован.

Родился доношенным, с массой 3.500, период новорожденности протекал гладко, 3 раза болел ОРВИ, в массе пребывал хорошо, в 1 год имел массу 12 кг. Прививки с 3 мес., реакций не было. При поступлении состояние крайне тяжелое. Температура 36,0. кожные покровы бледные с серым колоритом, руки и ноги холодные, слизистые синюшные. Множественная, разных размеров (от точечной до 1,5 см) сыпь геморрагическая, звездчатая с некрозами. Высыпание началось в момент транспортировки больного с лица и верхней части туловища, затем сыпь распространилась по всему телу и конечностям, появились высыпания на слизистых. Симптом "белого" пятна 14 сек., тахикардия -180 в мин. Тоны сердца приглушены, печень + 3см. АД – 70/50 мм.рт.ст. Мочится редко. Симптом Кернига под углом 130^о, ригидность мышц затылка 2 см.

1.Клинический диагноз.

2.Обоснование диагноза.

3.Укажите ошибки, допущенные врачом скорой помощи.

4.План обследования для подтверждения диагноза.

5. Лечебная тактика.

Задача 5.

Вы госпитализируете в стационар ребенка с диагнозом: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, ИТШ II степени.

1. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном этапе?

2. Какое обследование необходимо провести больным с менингококковой инфекцией?

3. Какие противоэпидемические мероприятия проводятся при данном заболевании?

4.Существует ли специфическая профилактика менингококковой инфекции?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

Задача 6.

У ребенка из очага менингококковой инфекции повысилась температура, появилась головная боль, заложенность носа при отсутствии отделяемого, першение в горле, сухой кашель. При осмотре: яркая гиперемия слизистой ротоглотки, бугристость задней стенки глотки, на ней слизисто- гнойное отделяемое.

1.Клинический диагноз.

2. План обследования для подтверждения диагноза.

3. Этиотропное лечение.

4. Сроки контрольного обследования.

5. Современные подходы к профилактике менингококковой инфекции.

Задача 7.

В инфекционном стационаре находится больной с диагнозом: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит.

1. Обследование для подтверждения диагноза.

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план диспансерного наблюдения.

4. Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий.

5. Назовите показания для выписки больного из стационара.

Задача 8.

Ребенок 1 год, госпитализирован врачом скорой помощи с диагнозом: ОРВИ, гипертермический синдром. Заболел 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,5гр., появилось общее беспокойство, крик. Затем ребенок стал вялым, сонливым, при этом температура стала снижаться. Была вызвана скорая помощь, которая доставила ребенка в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Температура 36,5 ° С. Кожные покровы бледные с серым колоритом, цианрз кистей, стоп, ушных раковин, конечности холодные на ощупь. Множественная геморрагическая, звездчатая сыпь (до 1-1,5 см в диаметре) с некрозами. Высыпание заметили лишь при осмотре ребенка в приемном покое. Симптом «белого» пятна 14 сек., тахикардия - 190 в мин. Тоны сердца приглушены, АД – 70/50 мм.рт.ст. Мочится редко.

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. План обследования.

4. Принципы терапии.

5. Какие осложнения менингококцемии вы знаете?

Задача 9.

В детском саду – случай менингококковой инфекции.

1.Какие противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции необходимо провести?

2. Обследование для подтверждения диагноза.

3.С каким заболеванием следует дифференцировать?

4. План лечения в стационаре.

5.Современные подходы к профилактике менингококковой инфекции.

 

Задача 10.

Ребенку 2 года. Заболел остро, когда повысилась температура 39,5⁰ С, появился озноб, общее беспокойство. Вызвана «скорая помощь», введена литическая смесь, поставлен диагноз: ОРВИ. Температура на 1 час снизилась до 38°С, затем вновь стала повышаться. Через 4 часа от начала заболевания мама заметила сыпь на лице. В это же время появилась рвота, судороги. Повторно вызвана «скорая помощь» и ребенка доставили в инфекционное отделение. При поступлении состояние крайней тяжести, без сознания, температура- 35,5^о С, кожные покровы с цианотичным оттенком, руки и ноги синие, холодные. Сыпь на всех участках тела и слизистых геморрагическая с некрозами до 3-4 см, обильная. На приеме рвота типа «кофейной гущи». Тоны сердца глухие, выражена тахикардия. АД 30\00 мм.рт.ст.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Дайте его обоснование.

3. План обследования для подтверждения диагноза.

4. Какое лечение потребуется больному?

5. Назначьте диспансерное наблюдение.

Тема: Бактериальные менингиты другой этиологии

Задача 1.

Ребенок 5 лет, заболел в 20 ч., с повышения температуры до 39, головной боли, 3-х кратной рвоты. После применения нурофена температура снизилась на короткое время, затем вновь повысилась до 39,5. В 24 часа вызвана скорая помощь, врач обнаружил ригидность мышц затылка на 2 см, симптом Кернига под углом 120º, гиперестезию. Очаговых симптомов поражения ЦНС нет. Кожа чистая. Пульс 140 в'. Внутренние органы без патологии. Слизистая ротоглотки с умеренной разлитой гиперемией, наложений на миндалинах нет.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какую этиологию заболевания вы предполагаете?

3. Окажите больному догоспитальную медицинскую помощь.

4. Распишите стартовую антибактериальную терапию с указанием препарата, суточной дозы, кратности введения и длительности лечения.

5. Назначьте обследование больному.

Задача 2.

Больной 12 лет получил травму черепа, после которой наблюдалось сукровичное отделяемое из одной половинки носа. Через 2 недели после травмы состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура до 38,5ºС, появилась головная боль, вялость. Ребенок получал жаропонижающие средства, но состояние не улучшалось: сохранялась температура 38-39ºС, была повторная рвота, на 3 день болезни стал сонливым, появились генерализованные судороги. Вызвана скорая помощь, которая выявила у ребенка сопорозное сознание, вынужденное положение – на боку, с запрокинутой головой и согнутыми подтянутыми к животу ногами. Ригидность мышц затылка 5 см, симптом Кернига 100 º с обеих сторон, сходящееся косоглазие. Кожа чистая, со стороны внутренних органов без патологии.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте его обоснование.

3. Какие факторы способствовали развитию заболевания?

4. Какую этиологию заболевания вы предполагаете?

5. План обследования для подтверждения диагноза.

Задача 3.

Ребенок 2-х лет болен в течение недели. В начале появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, повышение температуры до 37,8 º. Проводилась симптоматическая терапия, но состояние не улучшалось, на 5 день болезни появилось гноетечение из правого уха, поднялась температура до 39 º, затем присоединилась рвота. Ребенку был назначен флемоксин внутрь, жаропонижающие средства. В течение суток состояние оставалось тяжелым, сохранялась температура, повторная рвота. Вызвана скорая помощь, врач обнаружил у ребенка гипотрофию, бледность кожи, ригидность затылочных мышц 1 см, симптом Кернига 140-160 º, печень – на 2,5 см выступающую из под края ребра, гнойное отделяемое из правого уха. Остальные органы без патологии.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какую этиологию заболевания вы предполагаете?

3. Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?

4. Укажите ожидаемые результаты исследования.

5. Какие изменения в анализе крови вы ожидаете?

Задача 4.

У ребенка 5 лет, который лечится по поводу бактериального гнойного менингита, отмечено ухудшение состояния: вновь после снижения температура поднялась до 39,5º, появились судороги, рвота.

При осмотре сознание сопорозное, абсолютная ригидность затылочных мышц, гипертонус конечностей. Ребенку сделана контрольная люмбальная пункция, где выявлено снижение по сравнению с предыдущим исследованием цитоза, но нарастание содержания белка. На глазном дне – застойные явления. В анализе крови наросли воспалительные изменения.

1. Как вы расцениваете данную ситуацию?

2. Как вы полагаете, почему произошло ухудшение состояния?

3. Какую коррекцию в лечении вы проведете?

4. С какими сходными состояниями будете проводить дифференциальный диагноз?

5. Каков прогноз заболевания?

Задача 5.

Ребенок 9 месяцев лечится в стационаре по поводу бактериального гнойного менингита пневмококковой этиологии с поздним поступлением (на 5 день болезни). К 21 дню лечения в СМЖ цитоз нормализовался, но сохраняется повышенное содержание белка – 680 мг/л. Ребенок беспокойный, сохраняются положительные менингеальные симптомы, выражена венозная сеть в области черепа. На глазном дне держатся застойные явления. В анализе крови воспалительные изменения исчезли.

1. Как вы расцениваете данную ситуацию?

2. Какое обследование может подтвердить ваше предположение?

3. Какова ваша тактика лечения больного?

4. Почему наблюдается такое течение болезни?

5. Каков прогноз заболевания?

Задача 6.

Ребенок 5 лет, месяц назад перенес нейрохирургическую операцию. Настоящее заболевание началось с подъема температуры до 38,5°, появления рвоты, головной боли. Был вызван участковый врач, который выявил ригидность затылочных мышц и симптом Кернига 160°. Ребенок направлен в стационар.

1. С каким диагнозом участковый врач направил ребенка в стационар?

2. Какова этиология заболевания?

3. Предположите этиологию заболевания.

4. План обследования для подтверждения диагноза.

5.Какие изменения в анализе крови характерны для данного заболевания?

Задача 7.

Вы госпитализируете в стационар ребенка с подозрением на гнойный менингит.

1. Назовите принципы неотложной помощи на догоспитальном этапе.

2. Назовите основные клинические симптомы гнойного менингита.

3. Назначьте обследование. Какие результаты ожидаете получить?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

Задача 8.

Из инфекционного стационара на участок выписывается ребенок, перенесший гнойный менингит.

1. Составьте план диспансерного наблюдения.

2. Назовите основные клинические симптомы гнойного менингита.

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Существуют ли специфические методы профилактики пневмококкового менингита?

5. Обследование и ожидаемые результаты.

Задача 9.