Назначьте диспансерное наблюдение.

Больные, находятся на диспансерном учете у участкового врача и невролога в течение 2х лет. На первом году дети осматриваются 1 раз в 3 мес., на 2м году – 1 раз в 6 мес. При необходимости получают лечение.

Эталон ответа к задаче 2:

1.Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? ИТШ II степени.

2. Обоснование: На основании острого начала заболевания с повышения температуры до 39.5⁰С, повторной рвоты, сильного беспокойства, крика, отсутствия сна, судорожной готовности, данных объективного осмотра: явлений интоксикации, крупной обильной геморрагической сыпи, местами с некрозами на бледном фоне, высыпаний на слизистой ротоглотки, конъюнктивах, пульса 200 в минуту, АД 50\30 мм рт ст, симптома "белого" пятна в течение 12 сек, олигоурии, одышки, нарушения микроциркуляции.

3. Ошибки участкового педиатра и врача скорой: Участковый педиатр обязан был ребенка госпитализировать с диагнозом ОРВИ. Врач скорой помощи при сочетании указанных симптомов и наличии геморрагической сыпи обязан был поставить диагноз: менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? ИТШ II степени. Начать оказывать помощь больному и вызвать реанимационную бригаду.

4. Обследование. Анализ периферической крови - выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. В спинномозговой жидкости - четырехзначный нейтрофильный плеоцитоз, увеличение белка, положительная реакция Панди. Высев менингококка из крови, ликвора, обнаружение менингококкового гена в ПЦР. РЛА с ликвором - обнаружение менингококкового антигена. РНГА с менингококковым диагностикумом - в парных сыворотках нарастание титра антител. Ориентировочный метод диагностики: бактериоскопия крови, ликвора (обнаружение диплококков), высев менингококка из слизи носоглотки.

5. Принципы антибиотикотерапии: Антибиотик должен проходить через гематоэнцефалический барьер, дозы и кратность должны быть большие, весь курс лечения доза не должна снижаться и не должна уменьшаться кратность введения, отменять препарат только после санации спинномозговой жидкости. Курс лечения антибиотиками примерно 10 дней.

Эталон ответа к задаче 3:

1.Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, гнойный менингит.

2.Обоснование: На основании острого начала, повышения температуры до 39.5⁰С, общего беспокойства, возбуждения, выраженной головной боли, повторной рвоты, появления менингеальных знаков, изменений в спинномозговой жидкости, а именно плеоцитоз 2 тыс. клеток, 98% сегментов, повышение белка 1600 мг/литр, снижение сахара, реакция Панди (+++), РЛА с ликвором (обнаружен менингококковый антиген), быстро наступившей положительной динамики.

Обследование.

ü Анализ крови.

ü Спинномозговая пункция.

ü Бактериоскопия мазка крови "толстая капля"

ü Бактериологический посев крови на менингококк.

ü Бактериологический посев крови на стерильность.

ü Бактериоскопия спинномозговой жидкости.

ü Бактериологический посев спинномозговой жидкости.

ü РЛА со спинномозговой жидкостью на выявление антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки.

ü РНГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках.

ü Бактериологический посев слизи из носоглотки на менингококк.

ü Осмотр невролога и окулиста (глазное дно).

Этиотропное лечение.

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Принципы антибиотикотерапии: антибиотик должен проходить через гематоэнцефалический барьер, дозы и кратность должны быть большие, весь курс лечения доза не должна снижаться и не должна уменьшаться кратность введения, отменять препарат только после санации спинномозговой жидкости. Курс лечения антибиотиками примерно 10 дней.

5. Какое осложнение менингита вы знаете? Отек мозга.

Эталон ответа к задаче 4:

1.Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? ИТШ II степени.

2. Обоснование: На основании острого начала заболевания с повышения температуры до 39ºС, появления озноба, общего беспокойства, затем развитие адинамии, сонливости, появления через 10 часов геморрагической с некрозами сыпи, признаков нарушения периферического кровообращения и менингеальных знаков – это классические симптомы менингококковой инфекции, генерализованной формы, менингококцемия, менингит? ИТШ II степени.

3. Ошибки врача скорой: Врач скорой помощи диагноз менингококковой инфекции не мог поставить до появления геморрагической сыпи, но тяжесть состояния он должен был определить правильно и выявить признаки инфекционно-токсического шока. Согласно этого он должен назначить и провести противошоковую терапию (ГКС, внутривенное капельное введение инфузатов, оксигенотерапия, антибиотик широкого спектра действия).

4. Обследование:

ü Анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

ü Анализ мочи

ü Бактериоскопия крови

ü Бактериологический посев крови на менингококк

ü Бактериологический посев крови на стерильность

ü Бактериологический посев слизи из носоглотки на менингококк

ü РНГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках

ü После купирования ИТШ – спинномозговая пункция и клинический анализ спинномозговой жидкости

ü Бактериоскопия спинномозговой жидкости

ü РЛА с ликвором на выявление менингококкового, пневмококкового и гемофильного антигенов.

ü Консультация реаниматолога, невролога, окулиста (глазное дно)

Лечебная тактика.

ü Инфузионная терапия из расчета 60-70 мл/кг/сут

ü Глюкокортикостероиды в дозе 20 мг/кг/сут по преднизолону.

ü Контрикал 1-2 тыс.ед./кг внутривенно капельно

ü Метаболическая терапия (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин, аспаркам)

ü После стабилизации АД вводится лазикс 1-2 мг/кг внутривенно

ü Левомицетина сукцинат внутривенно не позднее 1 часа госпитализации на фоне противошоковой терапии.

Эталон ответа к задаче 5:

Лечение на догоспитальном этапе.

ü Поддержка дыхания: увлажненный кислород через носовой катетер или маску. При отсутствии динамики – перевод на ИВЛ.

ü Внутривенно струйно:

ü Натрия хлорид 0,9% - 20-30 мл/кг в час.

ü Преднизолон – 15-20 мг/кг

ü Внутривенно капельно:

ü Добутамин до 10 мкг/кг/мин до повышения и стабилизации АД.

ü Натрия хлорид 0,9% - 240мл/час

ü Через 30минут ввести внутривенно струйно левомицетина сукцинат натрия 25 мг/кг.

ü Внутримышечно: анальгин 50% - 0,2мл + Супрастин 2% - 0,1мл

Обследование

ü Анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

ü Анализ мочи

ü Бактериоскопия крови

ü Бактериологический посев крови на менингококк

ü Бактериологический посев крови на стерильность

ü Бактериологический посев слизи из носоглотки на менингококк

ü РНГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках

ü После купирования ИТШ – спинномозговая пункция и клинический анализ спинномозговой жидкости

ü Бактериоскопия спинномозговой жидкости

ü РЛА с ликвором на выявление менингококкового, пневмококкового и гемофильного антигенов.

ü Консультация реаниматолога, невролога, окулиста (глазное дно)

3. Противоэпидемические мероприятия в очаге В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика одним из антибиотиков, с учетом противопоказаний. Отказ от химиопрофилактики оформляется записью в медицинской документации и подписывается ответственным лицом и медицинским работником. На период карантина за очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожного покрова. В детские дошкольные организации, дома ребенка, детские дома, школы, школы-интернаты, в детские оздоровительные организации не допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод персонала из групп (класса, отделения) в другие группы.

4. Существует ли специфическая профилактика менингококковой инфекции? Да

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика? Другие бактериальные гнойные менингиты, туберкулезный менингит, энтеровирусный менингит.

Эталон ответа к задаче 6:

1. Диагноз: Менингококковый назофарингит.

2. План обследования:

Посев слизи из носоглотки на менингококк.

Анализ периферической крови

3. Лечение:

ü Лечение больных назофарингитом проводится в стационаре или дома, если в семье нет детей дошкольного возраста и лиц, работающих в ДДУ.

ü Антибактериальная терапия (ампициллин или левомицетин) в возраст­ных дозировках 4 раза в день в течение 5 дней - при назофарингите.

4. Контрольное обследование: через 5 дней после лечения назофарингита проводят однократное бактериологическое обследование.