ТОП 10:

Протеинурия нефротического уровня



гипоальбуминемия (гипопротеинемия) → гиперхолестеринемия

Снижение онкотического давления

Отечный синдром

4. Нефротический гиповолемический криз, повышенное тромбообразование, ОПН, гиперлипидемия, повышенный риск бактериальных инфекций.

5. 1) режим постельный на период отеков

2) стол 7а (бессолый) на период отеков

3) преднизолон 2 мг/кг/24 ч не менее 6 недель + сопроводительная терапия (препараты кальция, калия, витамина Д).

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: Хронические заболевания органов пищеварения у детей

Эталон ответа к задаче 1:

1. На основании жалоб (боль в загрудинной области, ретростернальная изжога, кислый привкус во рту – свидетельствует о кислом забросе желудочного содержимого в пищевод), анамнеза (частые срыгивания в раннем возрасте, кратковременные боли в животе, сниженный аппетит, появление симптомов в последние 6 месяцев на фоне значительного увеличения роста тела), наличия факторов риска: курение, длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, данных осмотра: увеличение роста тела относительно массы, симптомы хронической эндогенной интоксикации, обложенность языка бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта, болезненность живота при глубокой пальпации в эпигастрии, подложечной области и проекции ДПК у ребенка имеет место Диагноз: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит II степени) (по I. Tytgat). Хронический тотальный гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.

2. Этиопатогенетические причины ГЭРБ у детей старшего возраста:

§ Увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса, силовых упражнениях, употреблении газообразующих напитков).

§ Дисбаланс между агрессивными факторами(ГЭР с забросом кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное интраабдоминальное, интрагастральное давление; курение, алкоголь, лекарства, жирная пища, переедание, продукты с кофеином и мятой) и факторов защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, антирефлюксная барьерная функция НПС и др.).

§ Степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени нарушения защитных факторов.

3. Натощак рН в нижней трети пищевода 6,3 (норма 5,5 – 7,0) – в пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 секунд) забросы кислоты из желудка со снижением рН до 3,3-3,0 (значимым считается снижение рН в пищеводе ниже 4,0); после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более часты эпизоды закисления пищевода со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3. Повышена также кислотообразующая функция желудка после стимуляции гистамином - в теле 1,3;в антруме 3,6.

4. Основные принципы консервативного лечения ГЭРБ включают:

Примерный терапевтический план для данного пациента:

§ Режим образа жизни («Lifestyle modification») - частое и дробное питание (5–6 раз в день); прием механически и химически щадящей пищи; последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.); при выраженном рефлюксе принимать пищу стоя; после еды походить в течение получаса; спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см; не есть менее чем за 2 часа до сна; нежелателен прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, НПВС, доксициклин); избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней).

§ Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс 10 дней.

§ Гевискон 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней.

§ Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 раз в день. Курс 4 недели.

§ Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг х 1 раз в день (в 20 часов). Курс 1 месяц.

§ Физиолечение (СМТ-электрофорез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону) № 5.

5. Тактика диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара

§ Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 мес., в дальнейшем – 1 раз в 12 мес.) до передачи во взрослую сеть. Снятие с диспансерного учетачерез 3 года при отсутствии обострений.

§ ЭФГДС – 1 раз в год(толькобольным, у которых не наступила ремиссия), рН-метрия желудка 1 раз в 2-3 года.

§ Санаторно - курортное лечениев период ремиссии – 1 раз в год

§ Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

§ Терапия «по требованию»: при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области – антациды; нексиум 20 мг (однократно в 15 ч). Курс 2 недели.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Предварительный диагноз: гастроэзофагальнофелюксная болезнь?

2. Дифференциальный диагноз с учетом наличия загрудинных болей («кардиальная маска») с болезнями сердца; травма грудной клетки, язвенная болезнь.

3. Дополнительные исследования: общий белок и его фракции, АсАТ, АлАТ, глюкоза крови, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, натрий, калий, хлор. ФГДС с прицельной биопсией слизистой пищевода, внутрипищеводная рН–метрия, сфинктеро-манометрия, УЗИ желчного пузыря, ЭКГ, диагностика H.pylori.

4. Лечение: диетотерапия (питание частое и малыми порциями, запрещаются продукты усиливающие гипотонию нижнего пищеводного сфинктера – томаты, чай, кофе, цитрусовые, шоколад, чеснок, лук, перец и др.), постуральная терапия (лечение положением) - нельзя принимать горизонтальное положение в течение 1-2 часов после еды; антациды (гевискон по 1 ст.л. после еды); блокаторы протонной помпы (нексиум 20 мг х 2 раза в день); прокинетики (ганатон 50 мг х 3 раза в сутки до еды).

5. План диспансерного наблюдения и реабилитации: осмотр и наблюдение педиатром: каждые 3 месяца в течение первого года и после обострения, в последующем 2 раза в год; гастроэнтеролог: 2 раз в год; ОАК, ОАМ, БАК, анализ кала 2 раза в год. ФГДС 1 раз в год.

Эталон ответа к задаче 3:

К 29.5. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обо­стрения. К 82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу.

2. Диагностический алгоритм:

- Анализ данных анамнеза

- Клиническое обследование

- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка

- Тесты диагностики НР – инфекции

- Методы исследования кислотообразующей функции желудка

- УЗИ органов брюшной полости

- Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате

3. Болезненность при поколачивании в эпигастрии (в зоне Шоффара)

4. Современные схемы эрадикации Helicobacter pylori у детей («Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта», 2001; Маастрихт-3, 2005)

- Тройная схема лечения (первая линия)§ Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин + кларитромицин§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + кларитромицин (азитромицин, рокситромицин)§ Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Ранитидин + Кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон)§ Ранитидин + Амоксициллин + нифурател (фуразолидон) - Квадротерапия (вторая линия)§ Висмута трикалия дицитрат + омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)- Для повышения эффективности эрадикации к основной схеме терапии рекомендуется добавлять пробиотики (линекс, бифиформ и т.п.)- Курс лечения 14 дней

5. Лечение данному больному:

- Диета по Певзнеру: на период обострения стол №1, далее стол №5.

- Антисекреторные препараты: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки

- Эрадикационная терапия

- Цитопротекторы: сукральфат по 500 мг 4 раза в день – 4 недели.

- Антациды: маалокс, фосфалюгель – по 1 д.л. х 3 раза в день и на ночь

- Препараты УДХК (урсофальк, урсосан, урдокса) по 250 мг х 1 раз в день в 20.00 ч. Курс 1 месяц.

Принципы диспансерного наблюдения:

- Продолжение лечения ИПП в течение 2 недель

- Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после обострения 4 раза в год, со второго года – 1-2 раза в год.

- Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года

- Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения)

- Фитотерапия (в течение 3 недель)

- Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

- Снятие с диспансерного учета через 3-5 лет при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки

Эталон ответа к задаче 4:

1.К 29.9. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обостре­ния. Реактивный панкреатит.

Обоснование:

- Анамнез: в течение 2 лет жалобы на боли в животе, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды.

- Особенности образа жизни: неполноценное питание.

- Наследственность: у матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатипер­стной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит.

- Данные осмотра: живот в болезнен в эпигастрии и пилородуоденальной области, напряжение мышц.

- Результаты эзофагогастродуоденоскопии: слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокали­берные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна.

- Дыхательный уреазный тест и биопсийный тест на НР-инфекцию положительные (+++).

2. Дифференциально-диагностический алгоритм:

- Анализ данных анамнеза.

- Клиническое обследование.

- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка.

- Тесты диагностики НР – инфекции.

- Методы исследования кислотообразующей функции желудка.

3. Аномалия протоков поджелудочной железы; особенности питания, наследственность, внутрисемейная персистенция НР.

4. Укажите современные принципы лечения данного заболевания.

- Режим стационарный

- Стол № 5

- Ингибитор протонного насоса (омепразол) + кларитромицин + амоксициллин – 14 дней

- Антациды (фосфалюгель) 3 раза в день и перед сном

5.Диспансерное наблюдение (при морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача и обследование – 2 раза в год (ФГДС по показаниям, тесты на НР – инфекцию через 6 недель после эрадикации).

Эталон ответа к задаче 5:

1. К 31.8. Функциональная диспепсия. К 82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу. А 07.1. Лямблиоз, кишечная форма.

Обоснование диагноза

- Болевой абдоминальный синдром (синдром эпигастральной боли), чувство полноты в эпигастрии после еды, чувство быстрого насыщения (постпрандиальный дистресс-синдром)

- Боль в животе носит нелокализованный характер, что является характерной особенностью детей дошкольного возраста, однако практически всегда указывает на околопупочную область

- Данные анамнеза: боль в животе продолжается более 20 минут, связана с приемом пищи, срок абдоминальных расстройств более 12 недель, имеются психоэмоциональные перегрузки

- Данные объективного осмотра указывают на преимущественное поражение билиарного тракта: болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы и незначительная гепатомегалия (вероятно за счет холестаза)

- У пациентки не установлено поражение желудка и ДПК (по данным эндоскопии), поджелудочной железы (по данным УЗИ и фекальной эластазы), печени (по данным гепатограммы)

- Имеет место дисфункция жёлчного пузыря по гипотоническому типу (ПДФ 10%)

- Расстройство жёлчевыводящей системы является вторичной причиной в результате лямблиоза (по результатам копрологии)

2. Результаты проведенных исследований:

- Общий анализ крови, биохимический анализ крови, мочи – в пределах нормы

- Копрограмма – стеаторея 1 типа, цисты лямблий

- Фекальная эластаза – норма.

- УЗИ органов брюшной полости – ПДФ 10%, ниже нормы, гипофункция желчного пузыря.

3.Режим дня - регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой

- Диета № 5

- Маалокс по 1 д.л. х 3 раза в день. Через 1 час после еды. Курс 7-10 дней.

- Мотилиум 10 мг х 3 раза в день. Курс 10 дней.

- Эрадикация хеликобактер пилори (?) при выявлении целесообразно провести (омепразол, амоксициллин, кларитромицин). Курс 14 дней.

- Креон (микразим, эрмиталь) 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза в день, во время еды. Курс 14 дней.

- Желчегонные препараты – урсофальк по 250 мг х 1 раз в 20 часов. Курс 1 месяц. (хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц).

- Лечение лямблиоза – немозол 200 мг х 1 раз в день. Курс 7 дней (макмирор, гайро, фурозолидон).

- Тюбажи по Демьянову х 1 раз в неделю № 5-7 с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл

- Физиотерапия - индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10

4. Стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, либо в отварном виде, по типу пюре); 5-6 раз в день (часто, мало), в одно время; рекомендовано: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца, овощи (свекла, тыква, кабачки, морковь), фрукты и ягоды (курага, клубника, малина, шиповник), черный хлеб, овсяные хлопья, пшеничные отруби (длительно).

5. Принципы диспан­серного наблюдения.

- Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура

- Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год

- Санаторно-курортное лечение – 1 раз в год через 3 месяца после обострения

- Фитотерапия (по 3 недели 2 раза в год) - бессмертник, мята перечная, тысячелистник, пижма

- Минеральные воды малой (2-5 г/л) и средней (5-15 г/л) минерализации - в теплом виде (35-40 градусов), дегазированная, до еды

- Контрольное обследование – ПЦР кала на лямблиоз через 3 месяца.

- Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

Эталон ответа к задаче 6:

1. К 29.9. Хронический гастродуоденит. Дуоденограстральный рефлюкс. Дуоденальная гипертензия, субкомпенсированная. Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике.

Диагноз на основании: жалоб, данных осмотра, результатов обследования.

2. Результаты обследования:

- УЗИ – признаки дуоденальной гипертензии

- ФГДС – гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс, признаки СИБР в тонком кишечнике (лимфангиоэктазии), признаки дуоденальной гипертензии.

- Копрология – признаки стеатореи 2 типа

- Рентген – замедление эвакуации бариевой взвеси.

3. Стол № 5

- Тримедат 200 мг х 3 раза в день за 0,5 ч до еды. Курс 4-6 недель

- Альфа нормикс (рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней.

- Фосфалюгель по 1 ст.л х 3 раза в день и перед сном. Курс 5-7 дней.

- Бифиформ 1 капс х 2 раза в день или пробифор 10 доз 1 раз в день.

- Креон 10000 х 3 раза во время еды. Курс 10-14 дней.

4. В основе дуоденостаза: нарушение тонуса (гипертония или гипотония) и моторной активности (ускорение или замедление, или антиперистальтика) ДПК, стаз и увеличение объема дуоденального содержимого

- Причины: 1) нарушение нейро-гуморальной регуляции и изменения в интрамуральном нервном аппарате ДПК (первичные или вторичные – на фоне заболеваний органов пищеварения, автоматически связанных с ДПК, патология билиарной системы, хронический панкреатит и др.)

- Микробная контаминация ДПК, приводящая к снижению инрадуоденального рН, разрушению и инактивации пищеварительных ферментов, развитию бродильно-гнилостных процессов, избыточному содержанию газов и жидкости

- Механические факторы - сдавление ДПК верхней брыжеечной артерией, наличие аномалий в зоне дуоденального угла (синдром приводящей петли), пороки развития ДПК и головки ПЖ, рубцы, спайки, опухоли, язвы, инородные тела, паразиты.

5. План диспансерного наблюдения.

- УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца

- Продолжить прием пробиотиков до 1 месяца

- Продолжить прием спазмолитиков (тримедат) до 6 недель.

- Повторить деконтаминацию через 3 месяца: Альфа нормикс (рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней.

- Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства каждые 3 месяца в течение 1 года.

Эталон ответа к задаче № 7

1. (К 29.5.) Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обо­стрения.

2.Анализ данных анамнеза

- Клиническое обследование

- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка

- Тесты диагностики НР – инфекции

- Методы исследования кислотообразующей функции желудка

- УЗИ органов брюшной полости

- Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате

3.Современные схемы эрадикации Helicobacter pylori у детей («Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта», 2001; Маастрихт-3, 2005)

- Тройная схема лечения (первая линия)§ Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин + кларитромицин§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + кларитромицин (азитромицин, рокситромицин)§ Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Ранитидин + Кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон)§ Ранитидин + Амоксициллин + нифурател (фуразолидон) - Квадротерапия (вторая линия)§ Висмута трикалия дицитрат + омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Для повышения эффективности эрадикации к основной схеме терапии рекомендуется добавлять пробиотики (линекс, бифиформ и т.п.)

4. Лечение:

- Диета по Певзнеру: на период обострения стол №1, далее стол №5.

- Антисекреторные препараты: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки

- Эрадикационная терапия

- Цитопротекторы: сукральфат по 500 мг 4 раза в день – 4 недели.

- Антациды: маалокс, фосфалюгель – по 1 д.л. х 3 раза в день и на ночь

5.Принципы диспансерного наблюдения:

- Продолжение лечения ИПП в течение 2 недель

- Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после обострения 4 раза в год, со второго года – 1-2 раза в год.

- Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года

- Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения)

- Фитотерапия (в течение 3 недель)

- Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

- Снятие с диспансерного учета через 3-5 лет при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки

Эталон ответа к задаче 8:

1. К 26.9. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, «свежая язва», размером 0,8х0,6 см, впервые выявленная. Соп.: реактивный панкреатит.

Основной диагноз поставлен на основании:

§ Типичного болевого синдрома («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастральная область);

§ Выявленными изменениями по данным ЭФГДС: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии в желудке;

§ Результатов рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина;

§ Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и морфологический тесты.

§ Сопутствующий диагноз обоснован:

§ Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона;

§ Изменениями по данным УЗИ: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью.

2. Дифференциально-диагностический алгоритм:

§ Анамнез и клинический осмотр.

§ Фиброгастродуоденоскопия с обязательной биопсией.

§ Исследование кислотообразующей функции желудка.

§ Тесты диагностики H. pylori (неинвазивне и инвазивные), оптимально проведение 2-3 тестов.

Неинвазивные:

§ Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori.

§ Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.

§ Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале.

§ ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.

Инвазивные:

§ «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности;

§ Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;

§ Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.

3. Зернистость слизистой оболочки желудка, описываемая эндоскопистами как «слизистая по типу булыжной мостовой».

4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. Увеличение размеров головки и хвоста поджелудочной железы с понижением их эхогенности может указывать о реактивном воспалении, вследствие нарушений моторики ДПК или при папиллите. УЗИ не является определяющим и высокоспецифичным методом при данных заболеваниях.

5. Лечение:

§ Диета

§ Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца.

§ Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 3-4 раза в день 5-7 дней и далее по требованию.

§ Через 6 недель контроль эрадикационной терапии.

§ Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства.

Эталон ответа к задаче 9:

1. К.82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу с формированием билиарного сладжа.

К 59.0. Функциональное нарушение кишечника (хронический гипертоничекий запор, субкомпенсированная стадия).

К 60.1. Хроническая трещина заднего прохода.

2. Результаты обследования:

§ Общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах возрастной нормы

§ Копрология – признаки стеатореи 2 типа

§ Небольшое увеличение щелочной фосфатазы (признак холестаза)

§ УЗИ – признаки деформации ЖП, признаки билиарного сладжа.

§ РРС – выявлена трещина в области наружного анального сфинктера

3. Лечение:

§ Стол № 5 + увеличение потребления пищевых волокон (около 20 мг/сут); увеличить питьевой режим до 1, 5 л в сутки (минеральная вода (ДонатMg) по 100 мл х 3 раза в день. Курс 3 месяца); biofeedback терапия (выработка и тренировка рефлекса на дефекацию); увеличить физическую активность

§ Форлакс 4 г – по 1 пакетику х 2 раза в день. Курс 14 дней, затем через день еще 14 дней.

§ Хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц.

§ Тримедат 50 мг х 3 раза в день. Курс 14 дней.

§ Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг – по 1 капсуле в 20 ч. Курс 1 месяц.

§ Креон 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза во время еды. Курс 14 дней.

§ Бифиформ – по 1 табл х 2 раза в день.

§ Физиолечение, массаж, иглорефлексотерапия

4. Риск формирования холелитиаза с трансформацией в желчнокаменную болезнь.

5. План диспансерного наблюдения:

§ УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца

§ Biofeedback терапия

§ Продолжить прием бифиформа до 1 месяца

§ Продолжить прием урсофалька до 3 месяцев (в дальнейшем по динамике)

§ Тюбажи по Демьянову – 2 раза в неделю № 10 (с минеральной водой)

§ Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля типа «Мать и дитя»

§ Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства

Эталон ответа к задаче 10:

1. К. 59.0. Хронический гипотонический запор. К 59.3 Функциональный мегадолихоколон. Энкопрез.

2. Алгоритм дифференциальной диагностики:

§ Первый этап – исключить органическую патологию толстой кишки и аноректальной зоны (анализ анамнестических данных, осмотр, пальпация брюшной полости, осмотр области ануса, ирригография, пальцевое исследование прямой кишки)

§ Второй этап – исключение соматических и эндокринных заболеваний как причины запора

§ Третий этап – исследование моторно-эвакуаторной функции, для выявления уровня стаза кишечного содержимого, уточнения типа моторных расстройств (гипер- или гипомоторная дискинезия), сфинктерометрия, трансперинеальная УЗ диагностика

3. Лечение для конкретного пациента:

§ Стол № 5 + увеличение потребления пищевых волокон (около 20 мг/сут); увеличить питьевой режим до 1, 5 л в сутки (минеральная вода (ДонатMg) по 100 мл х 3 раза в день. Курс 3 месяца); biofeedback терапия (выработка и тренировка рефлекса на дефекацию); увеличить физическую активность

§ Форлакс 4 г – по 1 пакетику х 2 раза в день. Курс 14 дней, затем через день еще 14 дней.

§ Тримедат 50 мг х 3 раза в день. Курс 14 дней.

§ Хофитол по 1 таб. х 3 раза в день. Курс 1 месяц.

§ Креон 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза во время еды. Курс 14 дней.

§ Бифиформ – по 1 табл х 2 раза в день.

§ Физиолечение, массаж, иглорефлексотерапия

4. Классификация слабительных средств и показания для их применения.

По механизму действия слабительные делятся на 4 группы:

- Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника (препараты сены, химические препараты – бисакодил, гутталакс, дульколакс) – применяются для быстрого опорожнения кишечника, коротким курсом 1- 2 дня.

- Обладающие осмотическими свойствами (полиэтиленгликоль, лактулоза) – препараты для курсовой терапии.

- Увеличивающие объем содержимого кишечника – увеличивают объем неперевариваемого остатка – мукофальк, пищевые волокна.

- Способствующие размягчению каловых масс – вазелиновое, оливковое масло, глицерин – применяются кратковременно при наличии плотных каловых масс.

5. Проктогенные синдромы при запорах у детей.

- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

- Анальные трещины

- Проктосигмоидит

- Сфинктерит, прокталгии, проктит, проктосигмоидит, обусловленные запором

- Перианальный дерматит

- Дисхезия

- Энкопрез

- Геморрой

- Ишемия, некроз

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме:
Сахарный диабет у детей

Эталон ответа к задаче 1:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетозом.

2. Дополнительно следует определить уровень кетоновых тел в крови, ацетона в моче, рН крови, уровень гликированного гемоглобина.

3. Показано назначение инсулина короткого действия (учитывая состояние кетоацидоза) в дозе 1 Ед/кг/сутки 5 раз в сутки (перед основными приемами пищи, в 6 утра и 22 часа).

4. Использование только человеческих генноинженерных инсулинов. Комбинация болюсного введения инсулина короткого действия перед основными приемами пищи с базисным – инсулина пролонгированного действия (желательно безпикового) 1-2 раза в сутки.

5. Пожизненно.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации без кетоза.

2. Критериями диагноза являются повышение сахара натощак выше 6,1 ммоль/л и 11, 2 ммоль/л в течение суток, сопровождающееся характерными клиническими симптомами: жажда, слабость, учащенное мочеиспускание.

3. Отсутствие ацетона.

4. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1с), инсулина, С-пептида, антитела к b-клеткам поджелудочной железы.

5. Наследственная предрасположенность и перенесенная вирусная инфекция.

Эталон ответа к задаче 3:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетоацидозом. Гипергликемическая кетоацидотическая кома II стадии.

2. Диагноз поставлен на основании клинических данных: отсутствие сознания, дыхание Кусмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, признаки обезвоживания организма (кожа и слизистые сухие, пульс частый, слабого наполнения) и лабораторного обследования: гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

3. Лабораторный контроль

а) Экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения гликемии
до 13—14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.

б) Анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыво­ротке)

— 2 раза в сутки в первые 2 сут., затем 1 раз в сутки.

в) Общий анализ крови и мочи — исходно, затем 1 раз в 2 — 3 сут.

г) Натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки.

д) Креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 сут.

е) Газоанализ и рН капиллярной крови — 1 — 2 раза в сутки до нормализации КЩС.

ж) Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

4. Адекватная регидратация (восстановление буферных систем крови) и инсулинотерапия препаратами короткого действия (подавление кетогенеза).

5. рН < 7

Эталон ответа к задаче 4:

1. Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации, кетоацидотическая гипергликемическая кома I.

2. Дефицит инсулина приводит к возникновению гипергликемии и глюкозурии, что сопровождается изменением осмолярности плазмы, внутриклеточной дегидратации, усилению осмотического диуреза, ведущего к развитию внеклеточной дегидратации, которая может привести к гиповолемическому шоку, а также выраженным электролитным нарушениям. На нейтрализацию образующихся вследствие липолиза кетоновых тел расходуется большое количество щелочных резервов тканей, что приводит к развитию тяжелого метаболического ацидоза.

3. Основные принципы лечения

а) введение жидкости для регидратации

б) введение инсулина для прекращения катаболических процессов (кетоацидоза) и снижения гипергликемии

в) восстановление электролитных нарушений

г) борьба с ацидозом

д) лечение состояний, вызвавших ДКА.

4. Объем оказания неотложной помощи.

1. Актропид (или другой простой инсулин) 2 Ед в/в струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; с последующим введением по 2 Ед/час в/в капельно.

2. Промыть желудок содовым раствором, оставить в полости желудка 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

3. Очистительная клизма с последующим введением в клизме 4% раствора натрия гидрокарбоната 150 мл.

4. В/в медленно струйно

5. раствор строфантина 0,05 % - 0,3 мл на 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида

6. 100 мг кокарбоксилазы на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида

7. 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида

8. 0,9% раствор хлорида натрия 200 мл в/в капельно введение в течение 1 часа.

5. Улучшение клинического состояния, снижение гликемии до целевых значений 6-9 ммоль/л, исчезновение ацетона в моче, нормализация электролитного равновесия.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомценсаци с кетозом, гипергликемическая кетоацидотическая кома.

2. Причины развития ДКА: интеркуррентные заболевания, в первую очередь инфекционные; травмы и хирургические вмешательства; стрессы; применение некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь глюкокортикостероидов.

3. Регидратационная терапияпроводится 24 часа:

- в течение 1-го часа 0,9 % раствор натрия хлорида 300мл (20мл/кг) в/в капельно.

- В\в капельно 0,9 % раствор натрия хлорида по 100-120 мл ежечасно в течение 6 часов;

- с 7-го часа начала инфузионной терапии по 75-80 мл в час физиологического раствора, при сахаре крови ниже 14 ммоль/л добавить 2,5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1;

- с 13-го часа – при сахаре крови ниже 10 ммоль/л 50 мл 5 % раствора глюкозы.

4. Отек мозга, гипогликемия, гипокалиемия.

5. Боли в животе, рвота и лейкоцитоз обусловлены кетонемией, оказывающей раздражающее действие на слизистую кишечника, а также дегидратацией брюшины и выраженными электролитными нарушениями, кровоизлияниями и ишемией в органах брюшной полости.

Эталон ответа к задаче 6:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетоацидозом.

2. Назначить диетотерапию 16 ХЕ, с распределением по приемам пищи:

Завтрак 25 - 30 %

Второй завтрак 10 - 15 %

Обед 25 - 30 %

Полдник 5 - 10 %

Ужин 20 - 25 %

Второй ужин 5 - 10 %

Содержание в суточном наборе продуктов 20 % белков, 30 % жиров и 50 % углеводов. Исключаются из пищи рафинированные углеводы, предпочтение отдается углеводистым продуктам, содержащим в достаточном количестве пищевые волокна.

3. Преимущества использования инсулинов ультракороткого действия: удобство применения (непосредственно перед едой), возможность применения после еды (при изменяющемся аппетите), уменьшение риска гипогликемий, гибкость режима питания.

4. Критерии компенсации углеводного обмена: уровень глюкозы в крови перде приемом пищи – 5-7 ммоль/л, уровень постпрандиальной гликемии - ниже 10 ммоль/л, содержание HbА1с менее 7,6%, отсутствие тяжелых гипогликемий.

5. Самостоятельное измерение уровня глюкозы с помощью личных глюкометров 4 раза в день (перед каждым приемом пищи и перед сном) для ежедневного контроля углеводного обмена.

Эталон ответа к задаче 7:

1. Диагноз: Гипогликемическая кома у ребенка с СД I типа.

2. Влажность кожных покровов, потеря сознания, судорожная готовность , сахар крови ниже 4 ммоль/л.

3. Глюкагон 1 мг (1 мл) п/к.

При его отсутствии:

- 40 % раствор глюкозы в/в медленно до появления сознания (30-50 мл)

- После появления сознания напоить сладким чаем, накормить.

- Госпитализировать в стационар.

4. неправильно подобранная доза инсулина, большая физическая нагрузка в дневные и вечерние часы, недостаточный прием пищи, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся рвотой.

5. Соблюдение режима питания и инсулинотерапии.

Эталон ответа к задаче 8:

1. Нарушение толерантности к углеводам.

2. При проведении глюкозотолерантного теста нормальные показатели уровня гликемии натощак 5,5 ммоль/л, и повышение от 7,8 до 11,1 ммоль/л

3. Наблюдение у эндокринолога, контроль сахара крови 1 раз в 6 месяцев.







Последнее изменение этой страницы: 2016-04-25; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.204.169.76 (0.074 с.)