Протеинурия нефротического уровня

↓

гипоальбуминемия (гипопротеинемия) → гиперхолестеринемия

↓

Снижение онкотического давления

↓

Отечный синдром

4. Нефротический гиповолемический криз, повышенное тромбообразование, ОПН, гиперлипидемия, повышенный риск бактериальных инфекций.

5. 1) режим постельный на период отеков

2) стол 7а (бессолый) на период отеков

3) преднизолон 2 мг/кг/24 ч не менее 6 недель + сопроводительная терапия (препараты кальция, калия, витамина Д).

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: Хронические заболевания органов пищеварения у детей

Эталон ответа к задаче 1:

1. На основании жалоб (боль в загрудинной области, ретростернальная изжога, кислый привкус во рту – свидетельствует о кислом забросе желудочного содержимого в пищевод), анамнеза (частые срыгивания в раннем возрасте, кратковременные боли в животе, сниженный аппетит, появление симптомов в последние 6 месяцев на фоне значительного увеличения роста тела), наличия факторов риска: курение, длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, данных осмотра: увеличение роста тела относительно массы, симптомы хронической эндогенной интоксикации, обложенность языка бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта, болезненность живота при глубокой пальпации в эпигастрии, подложечной области и проекции ДПК у ребенка имеет место Диагноз: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит II степени) (по I. Tytgat). Хронический тотальный гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.

2. Этиопатогенетические причины ГЭРБ у детей старшего возраста:

§ Увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса, силовых упражнениях, употреблении газообразующих напитков).

§ Дисбаланс между агрессивными факторами(ГЭР с забросом кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное интраабдоминальное, интрагастральное давление; курение, алкоголь, лекарства, жирная пища, переедание, продукты с кофеином и мятой) и факторов защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой пищевода, антирефлюксная барьерная функция НПС и др.).

§ Степень повреждения слизистой пищевода зависит от степени нарушения защитных факторов.

3. Натощак рН в нижней трети пищевода 6,3 (норма 5,5 – 7,0) – в пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 секунд) забросы кислоты из желудка со снижением рН до 3,3-3,0 (значимым считается снижение рН в пищеводе ниже 4,0); после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более часты эпизоды закисления пищевода со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3. Повышена также кислотообразующая функция желудка после стимуляции гистамином - в теле 1,3;в антруме 3,6.

4. Основные принципы консервативного лечения ГЭРБ включают:

Примерный терапевтический план для данного пациента:

§ Режим образа жизни («Lifestyle modification») - частое и дробное питание (5–6 раз в день); прием механически и химически щадящей пищи; последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.); при выраженном рефлюксе принимать пищу стоя; после еды походить в течение получаса; спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см; не есть менее чем за 2 часа до сна; нежелателен прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, НПВС, доксициклин); избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней).

§ Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс 10 дней.

§ Гевискон 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней.

§ Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 раз в день. Курс 4 недели.

§ Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг х 1 раз в день (в 20 часов). Курс 1 месяц.

§ Физиолечение (СМТ-электрофорез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону) № 5.

5. Тактика диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара

§ Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 мес., в дальнейшем – 1 раз в 12 мес.) до передачи во взрослую сеть. Снятие с диспансерного учетачерез 3 года при отсутствии обострений.

§ ЭФГДС – 1 раз в год(толькобольным, у которых не наступила ремиссия), рН-метрия желудка 1 раз в 2-3 года.

§ Санаторно - курортное лечениев период ремиссии – 1 раз в год

§ Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

§ Терапия «по требованию»: при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области – антациды; нексиум 20 мг (однократно в 15 ч). Курс 2 недели.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Предварительный диагноз: гастроэзофагальнофелюксная болезнь?

2. Дифференциальный диагноз с учетом наличия загрудинных болей («кардиальная маска») с болезнями сердца; травма грудной клетки, язвенная болезнь.

3. Дополнительные исследования: общий белок и его фракции, АсАТ, АлАТ, глюкоза крови, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, натрий, калий, хлор. ФГДС с прицельной биопсией слизистой пищевода, внутрипищеводная рН–метрия, сфинктеро-манометрия, УЗИ желчного пузыря, ЭКГ, диагностика H.pylori.

4. Лечение: диетотерапия (питание частое и малыми порциями, запрещаются продукты усиливающие гипотонию нижнего пищеводного сфинктера – томаты, чай, кофе, цитрусовые, шоколад, чеснок, лук, перец и др.), постуральная терапия (лечение положением) - нельзя принимать горизонтальное положение в течение 1-2 часов после еды; антациды (гевискон по 1 ст.л. после еды); блокаторы протонной помпы (нексиум 20 мг х 2 раза в день); прокинетики (ганатон 50 мг х 3 раза в сутки до еды).

5. План диспансерного наблюдения и реабилитации: осмотр и наблюдение педиатром: каждые 3 месяца в течение первого года и после обострения, в последующем 2 раза в год; гастроэнтеролог: 2 раз в год; ОАК, ОАМ, БАК, анализ кала 2 раза в год. ФГДС 1 раз в год.

Эталон ответа к задаче 3:

К 29.5. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обо­стрения. К 82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу.

2. Диагностический алгоритм:

- Анализ данных анамнеза

- Клиническое обследование

- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка

- Тесты диагностики НР – инфекции

- Методы исследования кислотообразующей функции желудка

- УЗИ органов брюшной полости

- Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате

3. Болезненность при поколачивании в эпигастрии (в зоне Шоффара)

4. Современные схемы эрадикации Helicobacter pylori у детей («Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта», 2001; Маастрихт-3, 2005)

- Тройная схема лечения (первая линия) § Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин + кларитромицин§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + кларитромицин (азитромицин, рокситромицин)§ Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Ранитидин + Кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон)§ Ранитидин + Амоксициллин + нифурател (фуразолидон) - Квадротерапия (вторая линия) § Висмута трикалия дицитрат + омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)- Для повышения эффективности эрадикации к основной схеме терапии рекомендуется добавлять пробиотики (линекс, бифиформ и т.п.)- Курс лечения 14 дней

5. Лечение данному больному:

- Диета по Певзнеру: на период обострения стол №1, далее стол №5.

- Антисекреторные препараты: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки

- Эрадикационная терапия

- Цитопротекторы: сукральфат по 500 мг 4 раза в день – 4 недели.

- Антациды: маалокс, фосфалюгель – по 1 д.л. х 3 раза в день и на ночь

- Препараты УДХК (урсофальк, урсосан, урдокса) по 250 мг х 1 раз в день в 20.00 ч. Курс 1 месяц.

Принципы диспансерного наблюдения:

- Продолжение лечения ИПП в течение 2 недель

- Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после обострения 4 раза в год, со второго года – 1-2 раза в год.

- Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года

- Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения)

- Фитотерапия (в течение 3 недель)

- Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

- Снятие с диспансерного учета через 3-5 лет при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки

Эталон ответа к задаче 4:

1.К 29.9. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обостре­ния. Реактивный панкреатит.

Обоснование:

- Анамнез: в течение 2 лет жалобы на боли в животе, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды.

- Особенности образа жизни: неполноценное питание.

- Наследственность: у матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатипер­стной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит.

- Данные осмотра: живот в болезнен в эпигастрии и пилородуоденальной области, напряжение мышц.

- Результаты эзофагогастродуоденоскопии: слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокали­берные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперемирована, отечна.

- Дыхательный уреазный тест и биопсийный тест на НР-инфекцию положительные (+++).

2. Дифференциально-диагностический алгоритм:

- Анализ данных анамнеза.

- Клиническое обследование.

- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка.

- Тесты диагностики НР – инфекции.

- Методы исследования кислотообразующей функции желудка.

3. Аномалия протоков поджелудочной железы; особенности питания, наследственность, внутрисемейная персистенция НР.

4. Укажите современные принципы лечения данного заболевания.

- Режим стационарный

- Стол № 5

- Ингибитор протонного насоса (омепразол) + кларитромицин + амоксициллин – 14 дней

- Антациды (фосфалюгель) 3 раза в день и перед сном

5. Диспансерное наблюдение (при морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача и обследование – 2 раза в год (ФГДС по показаниям, тесты на НР – инфекцию через 6 недель после эрадикации).

Эталон ответа к задаче 5:

1. К 31.8. Функциональная диспепсия. К 82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу. А 07.1. Лямблиоз, кишечная форма.

Обоснование диагноза

- Болевой абдоминальный синдром (синдром эпигастральной боли), чувство полноты в эпигастрии после еды, чувство быстрого насыщения (постпрандиальный дистресс-синдром)

- Боль в животе носит нелокализованный характер, что является характерной особенностью детей дошкольного возраста, однако практически всегда указывает на околопупочную область

- Данные анамнеза: боль в животе продолжается более 20 минут, связана с приемом пищи, срок абдоминальных расстройств более 12 недель, имеются психоэмоциональные перегрузки

- Данные объективного осмотра указывают на преимущественное поражение билиарного тракта: болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы и незначительная гепатомегалия (вероятно за счет холестаза)

- У пациентки не установлено поражение желудка и ДПК (по данным эндоскопии), поджелудочной железы (по данным УЗИ и фекальной эластазы), печени (по данным гепатограммы)

- Имеет место дисфункция жёлчного пузыря по гипотоническому типу (ПДФ 10%)

- Расстройство жёлчевыводящей системы является вторичной причиной в результате лямблиоза (по результатам копрологии)

2. Результаты проведенных исследований:

- Общий анализ крови, биохимический анализ крови, мочи – в пределах нормы

- Копрограмма – стеаторея 1 типа, цисты лямблий

- Фекальная эластаза – норма.

- УЗИ органов брюшной полости – ПДФ 10%, ниже нормы, гипофункция желчного пузыря.

3. Режим дня - регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой

- Диета № 5

- Маалокс по 1 д.л. х 3 раза в день. Через 1 час после еды. Курс 7-10 дней.

- Мотилиум 10 мг х 3 раза в день. Курс 10 дней.

- Эрадикация хеликобактер пилори (?) при выявлении целесообразно провести (омепразол, амоксициллин, кларитромицин). Курс 14 дней.

- Креон (микразим, эрмиталь) 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза в день, во время еды. Курс 14 дней.

- Желчегонные препараты – урсофальк по 250 мг х 1 раз в 20 часов. Курс 1 месяц. (хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц).

- Лечение лямблиоза – немозол 200 мг х 1 раз в день. Курс 7 дней (макмирор, гайро, фурозолидон).

- Тюбажи по Демьянову х 1 раз в неделю № 5-7 с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл

- Физиотерапия - индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10

4. Стол №5 (механически и химически щадящая пища -готовится на пару, либо в отварном виде, по типу пюре); 5-6 раз в день (часто, мало), в одно время; рекомендовано: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца, овощи (свекла, тыква, кабачки, морковь), фрукты и ягоды (курага, клубника, малина, шиповник), черный хлеб, овсяные хлопья, пшеничные отруби (длительно).

5. Принципы диспан­серного наблюдения.

- Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура

- Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после острого обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год

- Санаторно-курортное лечение – 1 раз в год через 3 месяца после обострения

- Фитотерапия (по 3 недели 2 раза в год) - бессмертник, мята перечная, тысячелистник, пижма

- Минеральные воды малой (2-5 г/л) и средней (5-15 г/л) минерализации - в теплом виде (35-40 градусов), дегазированная, до еды

- Контрольное обследование – ПЦР кала на лямблиоз через 3 месяца.

- Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

Эталон ответа к задаче 6:

1. К 29.9. Хронический гастродуоденит. Дуоденограстральный рефлюкс. Дуоденальная гипертензия, субкомпенсированная. Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике.

Диагноз на основании: жалоб, данных осмотра, результатов обследования.

2. Результаты обследования:

- УЗИ – признаки дуоденальной гипертензии

- ФГДС – гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс, признаки СИБР в тонком кишечнике (лимфангиоэктазии), признаки дуоденальной гипертензии.

- Копрология – признаки стеатореи 2 типа

- Рентген – замедление эвакуации бариевой взвеси.

3. Стол № 5

- Тримедат 200 мг х 3 раза в день за 0,5 ч до еды. Курс 4-6 недель

- Альфа нормикс (рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней.

- Фосфалюгель по 1 ст.л х 3 раза в день и перед сном. Курс 5-7 дней.

- Бифиформ 1 капс х 2 раза в день или пробифор 10 доз 1 раз в день.

- Креон 10000 х 3 раза во время еды. Курс 10-14 дней.

4. В основе дуоденостаза: нарушение тонуса (гипертония или гипотония) и моторной активности (ускорение или замедление, или антиперистальтика) ДПК, стаз и увеличение объема дуоденального содержимого

- Причины: 1) нарушение нейро-гуморальной регуляции и изменения в интрамуральном нервном аппарате ДПК (первичные или вторичные – на фоне заболеваний органов пищеварения, автоматически связанных с ДПК, патология билиарной системы, хронический панкреатит и др.)

- Микробная контаминация ДПК, приводящая к снижению инрадуоденального рН, разрушению и инактивации пищеварительных ферментов, развитию бродильно-гнилостных процессов, избыточному содержанию газов и жидкости

- Механические факторы - сдавление ДПК верхней брыжеечной артерией, наличие аномалий в зоне дуоденального угла (синдром приводящей петли), пороки развития ДПК и головки ПЖ, рубцы, спайки, опухоли, язвы, инородные тела, паразиты.

5. План диспансерного наблюдения.

- УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца

- Продолжить прием пробиотиков до 1 месяца

- Продолжить прием спазмолитиков (тримедат) до 6 недель.

- Повторить деконтаминацию через 3 месяца: Альфа нормикс (рифаксимин) 200 мг х 4 раза в день. Курс 7 дней.

- Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства каждые 3 месяца в течение 1 года.

Эталон ответа к задаче № 7

1. (К 29.5.) Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обо­стрения.

2. Анализ данных анамнеза

- Клиническое обследование

- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка

- Тесты диагностики НР – инфекции

- Методы исследования кислотообразующей функции желудка

- УЗИ органов брюшной полости

- Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате

3. Современные схемы эрадикации Helicobacter pylori у детей («Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта», 2001; Маастрихт-3, 2005)

- Тройная схема лечения (первая линия) § Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин + кларитромицин§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Висмута трикалия дицитрат + амоксициллин + кларитромицин (азитромицин, рокситромицин)§ Омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Ранитидин + Кларитромицин (азитромицин) + нифурател (фуразолидон)§ Ранитидин + Амоксициллин + нифурател (фуразолидон) - Квадротерапия (вторая линия) § Висмута трикалия дицитрат + омепразол (рабепразол, эзомепразол) + амоксициллин (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин) + нифурател (фуразолидон, метронидазол)§ Для повышения эффективности эрадикации к основной схеме терапии рекомендуется добавлять пробиотики (линекс, бифиформ и т.п.)

4. Лечение:

- Диета по Певзнеру: на период обострения стол №1, далее стол №5.

- Антисекреторные препараты: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки

- Эрадикационная терапия

- Цитопротекторы: сукральфат по 500 мг 4 раза в день – 4 недели.

- Антациды: маалокс, фосфалюгель – по 1 д.л. х 3 раза в день и на ночь

5.Принципы диспансерного наблюдения:

- Продолжение лечения ИПП в течение 2 недель

- Осмотры гастроэнтеролога (педиатра) – в 1 год после обострения 4 раза в год, со второго года – 1-2 раза в год.

- Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года

- Санаторно-курортное лечение в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения)

- Фитотерапия (в течение 3 недель)

- Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).

- Снятие с диспансерного учета через 3-5 лет при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки

Эталон ответа к задаче 8:

1. К 26.9. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, «свежая язва», размером 0,8х0,6 см, впервые выявленная. Соп.: реактивный панкреатит.

Основной диагноз поставлен на основании:

§ Типичного болевого синдрома («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастральная область);

§ Выявленными изменениями по данным ЭФГДС: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии в желудке;

§ Результатов рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина;

§ Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и морфологический тесты.

§ Сопутствующий диагноз обоснован:

§ Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона;

§ Изменениями по данным УЗИ: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью.

2. Дифференциально-диагностический алгоритм:

§ Анамнез и клинический осмотр.

§ Фиброгастродуоденоскопия с обязательной биопсией.

§ Исследование кислотообразующей функции желудка.

§ Тесты диагностики H. pylori (неинвазивне и инвазивные), оптимально проведение 2-3 тестов.

Неинвазивные:

§ Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹⁴С или ¹³С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori.

§ Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.

§ Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале.

§ ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.

Инвазивные:

§ «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности;

§ Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;

§ Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.

3. Зернистость слизистой оболочки желудка, описываемая эндоскопистами как «слизистая по типу булыжной мостовой».

4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. Увеличение размеров головки и хвоста поджелудочной железы с понижением их эхогенности может указывать о реактивном воспалении, вследствие нарушений моторики ДПК или при папиллите. УЗИ не является определяющим и высокоспецифичным методом при данных заболеваниях.

5. Лечение:

§ Диета

§ Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца.

§ Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 3-4 раза в день 5-7 дней и далее по требованию.

§ Через 6 недель контроль эрадикационной терапии.

§ Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства.

Эталон ответа к задаче 9:

1. К.82.8. Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу с формированием билиарного сладжа.

К 59.0. Функциональное нарушение кишечника (хронический гипертоничекий запор, субкомпенсированная стадия).

К 60.1. Хроническая трещина заднего прохода.

2. Результаты обследования:

§ Общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах возрастной нормы

§ Копрология – признаки стеатореи 2 типа

§ Небольшое увеличение щелочной фосфатазы (признак холестаза)

§ УЗИ – признаки деформации ЖП, признаки билиарного сладжа.

§ РРС – выявлена трещина в области наружного анального сфинктера

3. Лечение:

§ Стол № 5 + увеличение потребления пищевых волокон (около 20 мг/сут); увеличить питьевой режим до 1, 5 л в сутки (минеральная вода (ДонатMg) по 100 мл х 3 раза в день. Курс 3 месяца); biofeedback терапия (выработка и тренировка рефлекса на дефекацию); увеличить физическую активность

§ Форлакс 4 г – по 1 пакетику х 2 раза в день. Курс 14 дней, затем через день еще 14 дней.

§ Хофитол по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц.

§ Тримедат 50 мг х 3 раза в день. Курс 14 дней.

§ Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг – по 1 капсуле в 20 ч. Курс 1 месяц.

§ Креон 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза во время еды. Курс 14 дней.

§ Бифиформ – по 1 табл х 2 раза в день.

§ Физиолечение, массаж, иглорефлексотерапия

4. Риск формирования холелитиаза с трансформацией в желчнокаменную болезнь.

5. План диспансерного наблюдения:

§ УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца

§ Biofeedback терапия

§ Продолжить прием бифиформа до 1 месяца

§ Продолжить прием урсофалька до 3 месяцев (в дальнейшем по динамике)

§ Тюбажи по Демьянову – 2 раза в неделю № 10 (с минеральной водой)

§ Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля типа «Мать и дитя»

§ Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства

Эталон ответа к задаче 10:

1. К. 59.0. Хронический гипотонический запор. К 59.3 Функциональный мегадолихоколон. Энкопрез.

2. Алгоритм дифференциальной диагностики:

§ Первый этап – исключить органическую патологию толстой кишки и аноректальной зоны (анализ анамнестических данных, осмотр, пальпация брюшной полости, осмотр области ануса, ирригография, пальцевое исследование прямой кишки)

§ Второй этап – исключение соматических и эндокринных заболеваний как причины запора

§ Третий этап – исследование моторно-эвакуаторной функции, для выявления уровня стаза кишечного содержимого, уточнения типа моторных расстройств (гипер- или гипомоторная дискинезия), сфинктерометрия, трансперинеальная УЗ диагностика

3. Лечение для конкретного пациента:

§ Стол № 5 + увеличение потребления пищевых волокон (около 20 мг/сут); увеличить питьевой режим до 1, 5 л в сутки (минеральная вода (ДонатMg) по 100 мл х 3 раза в день. Курс 3 месяца); biofeedback терапия (выработка и тренировка рефлекса на дефекацию); увеличить физическую активность

§ Форлакс 4 г – по 1 пакетику х 2 раза в день. Курс 14 дней, затем через день еще 14 дней.

§ Тримедат 50 мг х 3 раза в день. Курс 14 дней.

§ Хофитол по 1 таб. х 3 раза в день. Курс 1 месяц.

§ Креон 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза во время еды. Курс 14 дней.

§ Бифиформ – по 1 табл х 2 раза в день.

§ Физиолечение, массаж, иглорефлексотерапия

4. Классификация слабительных средств и показания для их применения.

По механизму действия слабительные делятся на 4 группы:

- Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника (препараты сены, химические препараты – бисакодил, гутталакс, дульколакс) – применяются для быстрого опорожнения кишечника, коротким курсом 1- 2 дня.

- Обладающие осмотическими свойствами (полиэтиленгликоль, лактулоза) – препараты для курсовой терапии.

- Увеличивающие объем содержимого кишечника – увеличивают объем неперевариваемого остатка – мукофальк, пищевые волокна.

- Способствующие размягчению каловых масс – вазелиновое, оливковое масло, глицерин – применяются кратковременно при наличии плотных каловых масс.

5. Проктогенные синдромы при запорах у детей.

- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

- Анальные трещины

- Проктосигмоидит

- Сфинктерит, прокталгии, проктит, проктосигмоидит, обусловленные запором

- Перианальный дерматит

- Дисхезия

- Энкопрез

- Геморрой

- Ишемия, некроз

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме:
Сахарный диабет у детей

Эталон ответа к задаче 1:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетозом.

2. Дополнительно следует определить уровень кетоновых тел в крови, ацетона в моче, рН крови, уровень гликированного гемоглобина.

3. Показано назначение инсулина короткого действия (учитывая состояние кетоацидоза) в дозе 1 Ед/кг/сутки 5 раз в сутки (перед основными приемами пищи, в 6 утра и 22 часа).

4. Использование только человеческих генноинженерных инсулинов. Комбинация болюсного введения инсулина короткого действия перед основными приемами пищи с базисным – инсулина пролонгированного действия (желательно безпикового) 1-2 раза в сутки.

5. Пожизненно.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации без кетоза.

2. Критериями диагноза являются повышение сахара натощак выше 6,1 ммоль/л и 11, 2 ммоль/л в течение суток, сопровождающееся характерными клиническими симптомами: жажда, слабость, учащенное мочеиспускание.

3. Отсутствие ацетона.

4. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1с), инсулина, С-пептида, антитела к b-клеткам поджелудочной железы.

5. Наследственная предрасположенность и перенесенная вирусная инфекция.

Эталон ответа к задаче 3:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетоацидозом. Гипергликемическая кетоацидотическая кома II стадии.

2. Диагноз поставлен на основании клинических данных: отсутствие сознания, дыхание Кусмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, признаки обезвоживания организма (кожа и слизистые сухие, пульс частый, слабого наполнения) и лабораторного обследования: гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

3. Лабораторный контроль

а) Экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения гликемии
до 13—14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.

б) Анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыво­ротке)

— 2 раза в сутки в первые 2 сут., затем 1 раз в сутки.

в) Общий анализ крови и мочи — исходно, затем 1 раз в 2 — 3 сут.

г) Натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки.

д) Креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 сут.

е) Газоанализ и рН капиллярной крови — 1 — 2 раза в сутки до нормализации КЩС.

ж) Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

4. Адекватная регидратация (восстановление буферных систем крови) и инсулинотерапия препаратами короткого действия (подавление кетогенеза).

5. рН < 7

Эталон ответа к задаче 4:

1. Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации, кетоацидотическая гипергликемическая кома I.

2. Дефицит инсулина приводит к возникновению гипергликемии и глюкозурии, что сопровождается изменением осмолярности плазмы, внутриклеточной дегидратации, усилению осмотического диуреза, ведущего к развитию внеклеточной дегидратации, которая может привести к гиповолемическому шоку, а также выраженным электролитным нарушениям. На нейтрализацию образующихся вследствие липолиза кетоновых тел расходуется большое количество щелочных резервов тканей, что приводит к развитию тяжелого метаболического ацидоза.

3. Основные принципы лечения

а) введение жидкости для регидратации

б) введение инсулина для прекращения катаболических процессов (кетоацидоза) и снижения гипергликемии

в) восстановление электролитных нарушений

г) борьба с ацидозом

д) лечение состояний, вызвавших ДКА.

4. Объем оказания неотложной помощи.

1. Актропид (или другой простой инсулин) 2 Ед в/в струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; с последующим введением по 2 Ед/час в/в капельно.

2. Промыть желудок содовым раствором, оставить в полости желудка 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

3. Очистительная клизма с последующим введением в клизме 4% раствора натрия гидрокарбоната 150 мл.

4. В/в медленно струйно

5. раствор строфантина 0,05 % - 0,3 мл на 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида

6. 100 мг кокарбоксилазы на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида

7. 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида

8. 0,9% раствор хлорида натрия 200 мл в/в капельно введение в течение 1 часа.

5. Улучшение клинического состояния, снижение гликемии до целевых значений 6-9 ммоль/л, исчезновение ацетона в моче, нормализация электролитного равновесия.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомценсаци с кетозом, гипергликемическая кетоацидотическая кома.

2. Причины развития ДКА: интеркуррентные заболевания, в первую очередь инфекционные; травмы и хирургические вмешательства; стрессы; применение некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь глюкокортикостероидов.

3. Регидратационная терапияпроводится 24 часа:

- в течение 1-го часа 0,9 % раствор натрия хлорида 300мл (20мл/кг) в/в капельно.

- В\в капельно 0,9 % раствор натрия хлорида по 100-120 мл ежечасно в течение 6 часов;

- с 7-го часа начала инфузионной терапии по 75-80 мл в час физиологического раствора, при сахаре крови ниже 14 ммоль/л добавить 2,5 % раствор глюкозы в соотношении 1:1;

- с 13-го часа – при сахаре крови ниже 10 ммоль/л 50 мл 5 % раствора глюкозы.

4. Отек мозга, гипогликемия, гипокалиемия.

5. Боли в животе, рвота и лейкоцитоз обусловлены кетонемией, оказывающей раздражающее действие на слизистую кишечника, а также дегидратацией брюшины и выраженными электролитными нарушениями, кровоизлияниями и ишемией в органах брюшной полости.

Эталон ответа к задаче 6:

1. Диагноз: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации с кетоацидозом.

2. Назначить диетотерапию 16 ХЕ, с распределением по приемам пищи:

Завтрак 25 - 30 %

Второй завтрак 10 - 15 %

Обед 25 - 30 %

Полдник 5 - 10 %

Ужин 20 - 25 %

Второй ужин 5 - 10 %

Содержание в суточном наборе продуктов 20 % белков, 30 % жиров и 50 % углеводов. Исключаются из пищи рафинированные углеводы, предпочтение отдается углеводистым продуктам, содержащим в достаточном количестве пищевые волокна.

3. Преимущества использования инсулинов ультракороткого действия: удобство применения (непосредственно перед едой), возможность применения после еды (при изменяющемся аппетите), уменьшение риска гипогликемий, гибкость режима питания.

4. Критерии компенсации углеводного обмена: уровень глюкозы в крови перде приемом пищи – 5-7 ммоль/л, уровень постпрандиальной гликемии - ниже 10 ммоль/л, содержание HbА1с менее 7,6%, отсутствие тяжелых гипогликемий.

5. Самостоятельное измерение уровня глюкозы с помощью личных глюкометров 4 раза в день (перед каждым приемом пищи и перед сном) для ежедневного контроля углеводного обмена.

Эталон ответа к задаче 7:

1. Диагноз: Гипогликемическая кома у ребенка с СД I типа.

2. Влажность кожных покровов, потеря сознания, судорожная готовность, сахар крови ниже 4 ммоль/л.

3. Глюкагон 1 мг (1 мл) п/к.

При его отсутствии:

- 40 % раствор глюкозы в/в медленно до появления сознания (30-50 мл)

- После появления сознания напоить сладким чаем, накормить.

- Госпитализировать в стационар.

4. неправильно подобранная доза инсулина, большая физическая нагрузка в дневные и вечерние часы, недостаточный прием пищи, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся рвотой.

5. Соблюдение режима питания и инсулинотерапии.

Эталон ответа к задаче 8:

1. Нарушение толерантности к углеводам.

2. При проведении глюкозотолерантного теста нормальные показатели уровня гликемии натощак 5,5 ммоль/л, и повышение от 7,8 до 11,1 ммоль/л

3. Наблюдение у эндокринолога, контроль сахара крови 1 раз в 6 месяцев.