Дифференциальная диагностика

</font></b></p>

<br> Существуют два взаимосвязанных понятия – дифференциальная и интегративная (интегральная) диагностика.

<br><br> Дифференциальная диагностика давно вошла в медицинский лексикон и обозначает выбор одного диагноза из некоторого числа схожих друг с другом заболеваний по наиболее характерным симптомам.

<br><br> Дифференциальную диагностику <i> центрального РЛ </i> следует проводить со следующими заболеваниями: инфильтративный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опухоли бронхов; опухоли и кисты средостения – загрудинный зоб, невринома, лимфогранулематоз, в т.ч. легочно-средостенные формы, лимфосаркома, саркоидоз Бенье-Бека-Шаумана, туберкулезный бронхоаденит, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, целомическая киста перикарда, аневризма аорты и крупных ее стволов, аортосклероз, грыжи треугольников Ларрея и Бохдалека, липомы средостения в т.ч. грудобрюшинные, органные опухоли органов (рак пищевода, трахеи и др.).

<br><br> При <i> периферическом раке </i> кроме перечисленного необходимо помнить о метастазировании в легкое рака из других органов – прежде всего молочной железы, предстательной железы, меланомы кожи и кишечника, сарком костей и мягких тканей, опухолей надпочечников, желудочно-кишечного тракта, хорионэпителиомы, семиномы яичка. Кроме того, важно помнить об опухолях самой легочной ткани и ее аномалиях— аденоме, саркоме, невриноме, фиброме, гамартомах (хондроматозные, фиброматозные и сосудистые), туберкуломе, в т.ч. множественной, паразитарных кистах (эхинококк), ретенционных кистах, буллезной перестройке, гипоплазии легкого, артерио-венозных свищах, lobus v.аzygos, лейомиоме пищевода и др.

<br><br> Приходится дифференцировать ПРЛ от опухолей грудной стенки, как мягких тканей, так и ребер, добавочного 13-го ребра, патологии диафрагмы, мезотелиомы плевры и других заболеваний, имитирующих атипичные формы рака легкого.

<br><br> Интегративная диагностика появилась в тот момент, когда количество широкодоступных методов исследований вышло за рамки одной-двух врачебных специальностей и возникла необходимость комплексной оценки всех диагностических данных. Стало важным не только сплошное применение различных методов исследований каждому больному, но и определение рациональной последовательности их использования для получения адекватного результата всего обследования. Интегративная диагностика позволяет настолько углубиться в изучение патологических изменений, что в большинстве случаев ее результатом становится однозначный диагноз. На практике это означает последовательное накопление полезной диагностической информации от исходного синдрома до достоверного диагноза. Этому способствует современное состояние рентгенологии, перешедшей от абстрактных понятий ("тень", "затемнение") к конкретным рентгеноморфологическим описаниям ("инфильтрация", "гиповентиляция", "патологическое образование" и др.) благодаря широкому использованию томографии.

<br><br> Оба вида диагностики имеют общую основу и строятся на использовании лучевых и эндоскопических методов исследования при обязательном учете клинических данных.

<p align="left"><b><font size=4>

ДИАГНОСТИКА

</font></b></p>

<br> Несмотря на появление в последние десятилетия совершенных диагностических аппаратов, инструментов, диагностических центров основная масса больных РЛ выявляется в третьей и четвертой стадии.

<br><br> По данным В.М.Мерабишвили (2000), 34,2% больных выявляется в IV стадии, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современная лучевая терапия или химиотерапия носят лишь паллиативный характер, поэтому ранняя и своевременная диагностика РЛ имеет решающее значение в судьбе заболевших.

<br><br> Общие принципы первичного обследования больных с подозрением на рак легкого не отличаются от диагностики других бронхолегочных заболеваний, так как этот диагноз устанавливается только после его полного подтверждения. Абсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом или гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных признаков запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патология имеется у пациента.

<br><br> Возможны два основных варианта выявления РЛ: при скрининге (активное выявление) и по обращаемости.

<br><br> Наиболее распространенным видом скрининга является профилактическая флюорография. В ее задачу входит обнаружение патологического синдрома (симптомокомплекса), природа которого уточняется при дальнейшем дообследовании. Как правило, такие пациенты сначала завершают рентгенологическое обследование и только потом попадают на прием к врачу-клиницисту.

<br><br> При обращении больных с легочными жалобами в поликлинику или другое лечебно-профилактическое учреждение обследование начинается с врачебного приема. На этом этапе применяются общеклинические методы исследования: сбор жалоб, изучение анамнеза, общий осмотр и физикальное обследование. При первом контакте с больным необходимо обратить внимание на сигналы тревоги – первые, а возможные единственные признаки заболевания легких. Необходимо отметить, что патогномоничных клинических симптомов рака легкого не существует.

<br><br> Из жалоб больных следует отметить кашель. Это первичная реакция организма на опухоль, возникшую из слизистой бронхиального дерева. Вначале заболевания больной пытается откашлять опухоль, но это не удается. Кашель на этом этапе болезни сухой, без мокроты. В последующем кашель становится более интенсивным, надсадным, особенно по ночам, когда больной остается один на один со своей болезнью. Это приводит к разрыву мелких сосудов, капилляров. В мокроте появляются примесь эритроцитов. Кровохаркание вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета «малинового желе». Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликлиник не видят, так как они происходят в поздние периоды болезни, когда пациент практически не выходит из дома.

<br><br> При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов. Надключичные и прескаленные лимфатические узлы со стороны поражения являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживаются признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ, или параканкрозная пневмония при ПРЛ). Соответственно дыхательные движения грудной клетки со стороны поражения могут отставать от здоровой стороны. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови соответствуют воспалительному процессу, часто значительно увеличена СОЭ.

<br><br> Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на дополнительное плановое обследование. При этом совершенно не имеет значения, какой предварительный диагноз был выставлен: бронхит, пневмония, туберкулез и т.п.

<br><br> Дополнительное обследование проводится по следующему алгоритму, состоящему из четырех этапов:

<ul>

<li> <b> Предварительный этап– </b> обзорная (диагностическая) флюорография или рентгенография органов грудной клетки. В назначении указывается метод исследования и выбранные проекции, например: "флюорография органов грудной клетки, прямо и правым боком". Исследование выполняется не менее чем в двух проекциях из-за особенностей рентгенологического изображения органов грудной клетки. В задачу врача-рентгенолога входит выделение рентгенологического синдрома (симптомокомплекса) и выбор оптимального среза для линейной томографии.

<br><br> Считаем необходимым напомнить, что непременным условием правильной интерпретации рентгенологических данных является получение качественно выполненных рентгенограмм. Это означает, что кроме обязательного выполнения рентгенограмм в двух проекциях, должна быть правильная установка и жесткость снимка. При правильной установке больного в прямой проекции медиальные концы ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии позвоночника на которую указывают остистые отростки позвонков. Две трети сердечной тени должны располагаться слева от средней линии позвоночника и одна треть, справа. У сердечной тени слева прослеживается 4 дуги: аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и дуга левого желудочка. Справа, у сердечной тени, две дуги – снизу от сердечно-диафрагмального синуса выступает дуга правого предсердия, выше нее дуга восходящей аорты. Это при условии, что у больного не декстрапозиция. Правый купол диафрагмы в норме выше левого. Под правым куполом диафрагмы располагается плотная ткань печени, под левым куполом диафрагмы, в положении больного стоя, определяется газовый пузырь желудка. Надо чтобы рентгенограмма включала сверху купол плевры, а внизу реберно-диафрагмальные синусы. Напомним, что наличие жидкости (экссудат, транссудат, кровь) менее 300 мл может и не определяться, если в плевральной полости нет воздуха. Если есть воздух, то он обязательно придаст жидкости горизонтальный уровень. Но должно быть вертикальное положение больного. Без воздуха жидкость будет располагаться по линии Домуазо, которая начинается от угла образованного позвоночником и диафрагмой, поднимается вверх к задней подмышечной линии и опускается вниз к передней подмышечной линии. Если снимок сделан лежа на больном боку «латерограмма», то жидкость расположится вдоль ребер вплоть до купола плевры, если в плевральной полости нет сплошных спаек. Еще необходимое условие: во время рентгенографии надо привести локти больного к экрану или кассете иначе тени лопаток будут прикрывать легочные поля и создавать условия для диагностических ошибок.

<br><br> По боковой рентгенограмме мы судим о поражении долей и отмечаем сегментарную локализацию опухоли. Иногда надпись на пленке может быть проставлена на обратной стороне снимка. Ориентироваться можно по верхнему куполу диафрагмы. Если под верхним куполом диафрагмы находится газовый пузырь желудка, то это левограмма. Если под верхним куполом диафрагмы расположена плотная ткань печени, то это правограмма. Боковая рентгенограмма помогает не только в установлении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики. Проведя мысленно две вертикальные линии впереди и позади корня легкого, а также две горизонтальные над- и под корнем легкого в боковой проекции, по Твайнингу средостение разделяется на 9 отделов. Зная, какие органы располагаются в том или ином отделе можно предварительно поставить диагноз. Например, в переднем средостении располагается вилочковая железа, клетчатка, перикард, то и образования, возможно, будут иметь источником указанный орган, например, тимома. Если опухоль расположена в верхнем переднем отделе, то это, скорее всего загрудинный зоб.

Таким образом, зная рентгенологическую норму грудной клетки и легких все остальное необычное можно принимать за патологию и осуществлять меры к их пониманию.

<br><br> <b> <i> Признаки ателектаза </i> </b>

<br><br> Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза — это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости. Рассмотрим стадии нарушения проходимости бронха на примере сегментарных бронхов. Рост опухоли приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции соответствующего сегмента легкого, что может косвенно свидетельствовать о наличии опухоли. Рентгенологически опухоль на данном этапе не определяется. Развивается гиповентиляция сегмента, соответствующая I стадии нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронха приводит к недостаточному поступлению воздуха в соответствующий сегмент легкого, прозрачность которого снижается, происходит усиление легочного рисунка, сближение сосудов в сегменте. При дальнейшем росте опухоли во II стадии нарушения бронхиальной проходимости тень опухоли еще не видна, рентгенологически определяется клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени. Клинические признаки рака отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическим проявлением этой стадии является вздутие сегмента легкого. Это явление происходит вследствие того, что в фазе выдоха происходит сужение просвета бронха и накопление остаточного объема воздуха в сегменте. В пораженном сегменте наблюдается обеднение сосудистого рисунка. По мере роста опухоли происходит полное перекрытие просвета бронха, что приводит к возникновению ателектаза. При полной обтурации бронха воздух в альвеолах рассасывается и сегмент спадается. Рентгенологически ателектаз сегмента проявляется участком интенсивного гомогенного затемнения, соответствующим расположению сегмента, треугольной формы, четкими и ровными границами. Ателектаз доли выглядит как участок интенсивного гомогенного затемнения; доля уменьшена в размерах, нижний край ее вогнут, границы четкие и ровные. При ателектазе легкого тень его гомогенна, легкое уменьшено в объеме, органы средостения смещены в сторону затемнения. </li> <br><br>

<li> <b> Томографический этап- </b> линейная томография назначается врачом-рентгенологом, который определяет плоскость (фронтальная, сагитальная) и срез (глубина залегания выделяемого слоя определяется от поверхности стола) для ее выполнения. А.Х.Трахтенберг рекомендует полипозиционную томографию. Компьютерная томография (КТ) в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач (оценка распространенности опухоли, выявление рентгенонегативных метастазов и др.) или вместо линейной томографии.

<br><br> При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканным образованием. При перибронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканное образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхиальные опухоли размерами менее 1,5 см при линейной и компьютерной томографии неотличимы от лимфатических узлов.

<br><br> При ПРЛ томография проводится на уровне опухоли и используется для получения четкого ее изображения, как правило, имеющего вид узловатого образования округло-овальной формы.

Во II-IV стадиях РЛ обнаруживаются признаки увеличения бронхопульмональных или различных групп медиастинальных лимфатических узлов. При этом определяют контур v.azygos, который прослеживается над правым главным бронхом в виде округлого образования находящегося рядом с правым контуром трахеи. В процессе эмбриогенеза v.azygos располагается в области купола плевры и в последующем опускается по правой стенке трахеи до правого главного бронха, где впадает в верхнюю полую вену. В исключительных случаях v.azygos проходит через легочную ткань и отшнуровывает часть легочной ткани в виде маленькой дольки, называемой lobus v.azygos. При метастазах в лимфатические узлы правой трахеобронхиальной группы контур указанной вены не визуализируется, а вместо того выявляется увеличенный лимфатический узел. При размерах лимфатических узлов менее 1,5 см метастатическую лимфоаденопатию невозможно отличить от неспецифической гиперплазии. Линейная томография не позволяет визуализировать нормальные лимфатические узлы, а также пораженные лимфатические узлы превенозной группы справа, преаортокаротидной, аортопульмональной и трахеобронхиальной групп слева, а также бифуркационной, подключичной и висцеральных групп. КТ визуализирует нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически всех групп. </li> <br><br>

<li> <b> Бронхологический этап </b> (<a name="#img010"> <a href="img010.html"> рис.11.10 </a> </a>). Рекомендуемой мерой на данном этапе является цитологическое исследование мокроты с ее правильным забором (натощак, утренняя мокрота, 4-5-кратный забор, после тщательного ополаскивания рта водой, материал направляется в лабораторию не позднее 1-1,5 часов). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69% больных в I стадии.

<br><br> Показаниями к фибробронхоскопии (ФБС) служат сомнительные или однозначные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомнительные результаты цитологического исследования мокроты, а также тревожные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, отсутствие эффекта от специфической терапии при лечении от ХНЗЛ, различных пневмоний и бронхитов в течение 2-3 недель, надсадный кашель).

<br><br> ФБС проводится по общепринятым правилам, включает в себя общий осмотр всего трахеобронхиального дерева и частный - патологически измененных бронхов. Важно вести поиск патологии не только по чисто эндоскопическим ориентирам, но и по рентгенологическим: указанные рентгенологом патологически измененные бронхи (или бронхи, соответствующие пораженным сегментам) должны тщательно осматриваться с применением инструментальной пальпации.

<br><br> Во время этого исследования могут быть выявлены явные и /или косвенные признаки бронхогенного рака.

К числу явных признаков относятся:

<ul>

<li> опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака (<a name="#img011"> <a href="img011.html"> рис.11.11 </a> </a>);

<li> опухолевая инфильтрация стенки бронха (<a name="#img012"> <a href="img012.html"> рис. 11.12 </a> </a>).

</ul>

<br><br> Косвенные бронхоскопические признаки ЦРЛ:

<ul>

<li> синдром "мертвого устья" (отсутствие смещения в устье сегментарного или субсегментарного бронха, капелек секрета и респираторной подвижности); </li> <br> <br>

<li> ригидность стенки бронха, определяемая инструментальной пальпацией; </li> <br> <br>

<li> респираторная неподвижность бронха, </li> <br> <br>

<li> локальная гиперемия слизистой оболочки бронха в ограниченной зоне; </li> <br> <br>

<li> стертость рисунка хрящевых колец; </li> <br> <br>

<li> конвергенция складок слизистой оболочки бронха к месту поражения; </li> <br> <br>

<li> застойный или обедненный сосудистый рисунок в локальной части ТБД; </li> <br> <br>

<li> повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронха; </li> <br> <br>

<li> рыхлость слизистой оболочки бронха; </li> <br> <br>

<li> перибронхиальный стеноз бронха. </li> <br> <br>

</ul>

<br><br> Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия:

<ul>

<li> промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод, который применяется при отсутствии другого инструментария или в сочетании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковые клетки); </li> <br> <br>

<li> браш-биопсия (мазок капроновой щеткой, используется при стенозе долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации просвета, а также, если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетании с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование); </li> <br> <br>

<li> щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами, наиболее эффективный вид биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке - на гистологическое исследование). </li> <br> <br>

</ul>

<br><br> Выбор биопсийной техники целиком определяется врачом-эндоскопистом. Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с двукратным забором материала. </li> <br> <br>

<li> <b> Дифференциально-тактический этап – </b> сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с раком легкого, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале как правило имеется:

<ul>

<li> рентгеноскопия; </li>

<li>трансторакальная пункционная /аспирационная/ биопсия; </li>

<li>бронхография; </li>

<li>компьютерная томография; </li>

<li>фибробронхоскопия (ФБС) и ригидная бронхоскопия (РБС); </li>

<li>ангиография; </li>

<li>торакоскопия; </li>

<li>медиастиноскопия; </li>

<li>магнитно-резонансная томография (МРТ); </li>

<li>искусственный пневмоторакс; </li>

<li>диагностическая торакотомия. </li>

</ul>

<br><br> Прочие, упоминаемые в научной литературе методы - медиастиноскопия по Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная биопсия применяются в ограниченном числе специализированных учреждений. Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные.

<br><br> <b> <i> Рентгеноскопия </i> </b> (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызывается не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, а аневризматически измененными легочными сосудами. Использовать данный метод до ФБС нецелесообразно, так как даже при обнаружении сосудистой патологии рентгеноскопия не позволяет полностью исключить ЦРЛ.

<br><br> <b> <i> Трансторакальная пункционная биопсия </i> </b> (трансторакальная пункция— ТТП) производится в рентгенкабинете, оснащенном аппаратом с усилителем рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. Общие правила выполнения такие же, как для плевральной пункции. Под визуальным рентгенотелевизионным контролем после местной анестезии длинная тонкая игла с мандреном проводится до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекается, после чего производится аспирация материала. Биоптат размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс, вследствие засасывания атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких. При неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранение крупного сосуда или сердца. Метод широко применяется в амбулаторных условиях.

<br><br> <b> <i> Бронхография– </i> </b> метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографических и бронхоскопических данных для диагностики различных ХНЗЛ (доказательство "от обратного": обнаружение на бронхограммах признаков деформирующего бронхита или бронхоэктатической болезни исключает ЦРЛ). До ФБС использование бронхографии нецелесообразно, так как в зоне нарушения легочной вентиляции при ЦРЛ развиваются хроническое воспаление и бронхоэктазии. При ПРЛ бронхография может быть использована при отрицательном результате ТТП для получения картины стеноза или симптома "ампутации" бронха в опухоли, но окончательный диагноз устанавливается при торакотомии.

<br><br> <b> <i> Ригидная бронхоскопия (РБС) </i> </b> применяется для чрезбронхиальной биопсии - пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция медиастинальных лимфатических узлов при необходимости установить гистологический вариант. Это более сложный метод, чем ФБС, выполняется только в стационарных условиях под наркозом.

<br><br> <b> <i> Ангиография – </i> </b> контрастное исследование легочных сосудов – позволяет получить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография – признаки поражения бронхов (неровность контуров, сужение просвета, полная обтурация за счет прорастания опухоли). Применяется в стационарных условиях и относительно редко: нужна ангиографическая приставка, а полностью дать заключение о злокачественности процесса по данным ангиографии нельзя.

<br><br> </b> </i> Торакоскопия – </i> </b> эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости. Если опухоль еще не достигает висцеральной плевры или уже прорастает париетальную плевру, применение торакоскопии бесполезно из-за недостижимости опухоли. Достоинством метода является возможность щипцевой биопсии плевры и легочной ткани, что чаще всего необходимо при диссеминированном очаговом поражении легких неясной природы (канцероматоз, множественные метастазы, милиарный туберкулез). Осложнения при торакоскопии те же, что и при ТТП. Этот метод исследования чаще используется в госпитальных условиях.

<br><br> <b> <i> Медиастиноскопия – </i> </b> травматичный метод, приводящий к редким, но самым опасным осложнениям; по технической сложности сравним с хирургическим вмешательством. Используется для тотальной биопсии отдельных групп медиастинальных лимфатических узлов. Производится под наркозом, в стационаре.

<br><br> <b> <i> МРТ </i> </b> по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении компьютерного томографа, или методом решения аналогичных дифференциально-диагностических задач при его отсутствии.

<br><br> <b> <i> Диагностическая пункция плевральной полости: </i> </b> проводится при наличии выпота в плевральной полости, для определения его характера (<a name="#img013"> <a href="img013.html"> рис11.13 </a> </a>).

<br><br> <b> <i> Искусственный пневмоторакс </i> </b> накладывается при необходимости отличить патологическое образование грудной стенки от опухоли легкого. Картина изучается при рентгенографии легких, рентгенотелевизионном просвечивании или КТ.

<br><br> <b> <i> Диагностическая торакотомия </i> </b> выполняется после применения всех методов исследования при негативных результатах обследования и является окончательным диагностическим этапом.

<br><br> Окончательный диагноз больного раком легкого должен состоять из 3 частей:

<ol>

<li> Основной диагноз включает форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака. </li>

<li> Осложнения основного заболевания. </li>

<li> Сопутствующие заболевания. </li>

</ol>

<br><br> В 2003 году были изданы "Стандартные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований", в разработке которых принимали участие ведущие онкологи России. Нами без сокращений приводятся стандартные алгоритмы диагностики рака легкого.

<br><br> C34.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

<br> <br> C34.00.1.1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

<br> <br> C34.00.1.1.1. Врачебный осмотр,

<br> <br> C34.00.1.1.2. ЭКГ стандартная,

<br> <br> C34.00.1.1.3. Исследование функции внешнего дыхания,

<br> <br> C34.00.1.1.4. Рентгенография легких в двух проекциях и томография,

<br> <br> C34.00.1.1.5. Рентгенологическое контрастное исследование пищевода,

<br> <br> C34.00.1.1.6. Бронхологическое исследование,

<br> <br> C34.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства,

<br> <br> C34.00.1.1.8. Цитологическое исследование мокроты (5 раз),

<br> <br> C34.00.1.1.9. Трансторакальная пункционная биопсия опухоли легкого,

<br> <br> C34.00.1.1.11. Консультация заведующего отделением,

<br> <br> C34.00.1.1.12. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта, бронхолога, рентгенолога,

<br> <br> C34.00.1.1.13. Консультация анестезиолога,

<br> <br> C34.00.1.1.14. Консультация терапевта,

<br> <br> C34.00.1.1.15. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае

<br> <br> госпитализации).

<br> <br> C34.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

<br> <br> C34.00.1.2.1. Исследование функции внешнего дыхания (электрокимография, радиопневмография),

<br> <br> C34.00.1.2.2. Торакоскопия,

<br> <br> C34.00.1.2.3. Диагностическая торакотомия,

<br> <br> C34.00.1.2.4. Компьютерная томография,

<br> <br> C34.00.1.2.5. Ядерно-магнитный резонанс,

<br> <br> C34.00.1.2.6.1. Пункция опухоли легкого под контролем ультразвукового исследования,

<br> <br> C34.00.1.2.6.2. Трансбронхиальная пункция,

<br> <br> C34.00.1.2.7.1. Пункция лимфатических узлов средостения под контролем ультразвукового исследования,

<br> <br> C34.00.1.2.7.2. Пункция костного мозга,

<br> <br> C34.00.1.2.7.3. Пункция плевральной полости при плеврите,

<br> <br> C34.00.1.2.7.4. Диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинум,

<br> <br> C34.00.1.2.7.5. Пункция перикарда,

<br> <br> C34.00.1.2.7.6. Пункционная биопсия периферических лимфатических

<br> <br> узлов,

<br> <br> C34.00.1.2.7.7. Пункционная биопсия печени, почек, костного мозга,

<br> <br> C34.00.1.2.8. Лапароскопия,

<br> <br> C34.00.1.2.9. Ревизионная лапаротомия,

<br> <br> C34.00.1.2.10. Рентгенография костей скелета,

<br> <br> C34.00.1.2.11. Прескаленная биопсия,

<br> <br> C34.00.1.2.12. Радионуклидная диагностика метастазов,

<br> <br> C34.00.1.2.12.1 Сканиро­вание костей скелета,

<br> <br> C34.00.1.2.12.2. Сканирование головного мозга,

<br> <br> C34.00.1.2.12.3. Радиоизотопная ренография,

<br> <br> C34.00.1.2.13. Ангиография (медиастинальная флебография, ангиопневмонография),

<br> <br> C34.00.1.2.14. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки, грудной стенки, средостения.

<br> <br> C34.00.1.3.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

<br> <br> Примечание - исследования, упомянутые в п.п. C34.00.1.3.1.,

<br> <br> C34.00.1.3.2., C34.00.1.3.3., C34.00.1.3.4.,

<br> <br> C34.00.1.3.5., выполняют до начала обследования.

<br> <br> C34.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор,

<br> <br> C34.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген,

<br> <br> C34.00.1.3.3. Определение группы крови,

<br> <br> C34.00.1.3.4. Реакция Вассермана,

<br> <br> C34.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ,

<br> <br> C34.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (до операции, через 2 дня после операции, в послеоперационном периоде - 1 раз в неделю),

<br> <br> C34.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения,

<br> <br> C34.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (3 раза: до операции, через 2 дня после операции, за два дня до выписки),

<br> <br> C34.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения,

<br> <br> C34.00.1.3.8. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям),

<br> <br> C34.00.1.3.9. Анализ крови биохимический, кислотно-щелочное состояние,

<br> <br> C34.00.1.3.10. Биохимическая коагулография,

<br> <br> C34.00.1.3.11. Электоркоагулография,

<br> <br> C34.00.1.3.12. Цитологическое исследование мокроты (5 раз),

<br> <br> C34.00.1.3.13. Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии,

<br> <br> C34.00.1.3.14. Цитологическое исследование пунктата грудной стенки, плевральной полости, опухоли легкого,

<br> <br> C34.00.1.3.15. Цитологическое исследование пунктата периферического лимфатического узла,

<br> <br> C34.00.1.3.16. Цитологическое исследование пунктата средостения,

<br> <br> C34.00.1.3.17. Цитологическое исследование пунктата печени, почек,

<br> <br> C34.00.1.3.18. Цитологическое исследование материала лапароскопии,

<br> <br> C34.00.1.3.19. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов,

<br> <br> C34.00.1.3.20. Гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии,

<br> <br> C34.00.1.3.21. Гистологическое исследование материала, полученного при лапароскопии, прескаленной биопсии,

<br> <br> C34.00.1.3.22. Изготовление и исследование операционного патоморфологического препарата (срочное),

<br> <br> C34.00.1.3.23. Изготовление и исследование операционного патоморфологического препарата (плановое),

<br> <br> C34.00.1.3.24. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических препаратов,

<br> <br> C34.00.1.3.25. Исследование газов крови,

<br> <br> C34.00.1.3.26. Определение чувствительности "материала" к антибиотикам,

<br> <br> C34.00.1.3.27. Исследование костного мозга.

<p align="left"><b><font size=4>