Понятие о центральном и периферическом раке

</font></b></p>

<br><br> Различают центральный РЛ, возникающий из крупных бронхов - главного, долевого, сегментарного - встречающийся в 70 % и периферический, исходящий из субсегментарных бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол. Он встречается в 30 % случаев.

<br><br> В отечественной литературе принята клинико-анатомическая классификация, предложенная А. И. Савицким (1957):

<ol>

<li> Центральный рак легкого (ЦРЛ): </li>

<ul>

<li> эндобронхиальный; </li>

<li> перибронхиальный узловой; </li>

<li> перибронхиальный разветвленный. </li>

</ul> <br><br>

<li> Периферический рак легкого (ПРЛ): </li>

<ul>

<li> круглая опухоль или “шаровидный” рак, </li>

<li> пневмониеподобный рак, </li>

<li> рак верхушки легкого (Пенкоста). </li>

</ul> <br><br>

<li> Атипичные формы: </li> <ul>

<li> медиастинальная, </li>

<li> костная, </li>

<li> мозговая, </li>

<li> печеночная, </li>

<li> милиарный карциноз и т. д. </li>

</ul>

</ol>

<br><br> Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По месту своего возникновения они являются или центральными или периферическими, но имеют особенности клинического течения.

<br><br> <b> Гистологическая классификация рака легкого </b>

<ol>

<li> Плоскоклеточный (эпидермоидный) РЛ: </li>

<ul>

<li> высокодифференцированный (с ороговением), </li>

<li> умереннодифференцированный (без ороговения) (<a name="#img002"> <a href="img002.html"> рис. 11.2 </a> </a>), </li>

<li> низкодифференцированный. </li>

</ul>

<li> Аденокарцинома (железистый РЛ) (<a name="#img003"> <a href="img003.html"> рис. 11.3 </a> </a>): </li>

<ul>

<li> высокодифференцированная, </li>

<li> умереннодифференцированная, </li>

<li> низкодифференцированная. </li>

</ul>

<li> Недифференцированный рак: </li>

<ul>

<li> мелкоклеточный - МРЛ (<a name="#img004"> <a href="img004.html"> рис.11.4 </a> </a>), </li>

<li> крупноклеточный, </li>

<li> светлоклеточный, </li>

<li> полиморфноклеточный и др. </li>

</ul>

</ol>

<br><br> Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак – до 70% всех случаев. Аденокарцинома наблюдается реже – до 10%. Остальные 20% приходятся на недифференцированные формы.

<br><br> В последние годы наблюдается некоторое увеличение числа больных с недифференцированными формами РЛ.

<br><br> <b> Международная морфологическая классификация опухолей легких </b>

<ol type=I>

<li> Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак </li>

<ul>

<li> веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак </li>

</ul>

<li> Мелкоклеточный рак: </li>

<ul>

<li> овсяноклеточный </li>

<li> промежуточно-клеточный рак </li>

<li> комбинированный овсяноклеточный рак </li>

</ul>

<li> Аденокарцинома </li>

<ul>

<li> ацинарная </li>

<li> папиллярная </li>

<li> бронхиоло-альвеолярный рак </li>

<li> солидный рак с образованием муцина </li>

</ul>

<li> Крупноклеточный рак: </li>

<ul>

<li> гигантоклеточный </li>

<li> светлоклеточный </li>

</ul>

<li> Железисто-плоскоклеточный </li>

<li> Рак бронхиальных желез </li>

<ul>

<li> аденокистозный </li>

<li> мукоэпидермоидный </li>

<li> другие виды </li>

</ul>

<li> Прочие злокачественные опухоли </li>

</ol>

<br><br> Как видно из приведенной классификации в разделе аденокарцинома выделяется бронхиоло-альвеолярный рак, который наблюдается крайне редко, диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной практике его называю бронхоальвеолярным раком.

<br><br> Исследованиями последних лет (Е.В.Кузнецов, 1999 Fraire et al.,1987) показано, что опухоли, как правило, в своей структуре по клеточному составу неоднородны. С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции клеток. При гистологических исследованиях опухоли было выявлено большое количество неоднородных клеточных популяций в одном препарате. Морфологические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название гетерогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются только одним гистологическим типом опухоли.

<br><br> Анализ отдаленных результатов показал, что существенной разницы в продолжительности жизни больных сравниваемых групп не было. Однако, продолжительность жизни больных с гетерогенным раком в сравнении с однородным была значительно короче. Разница показателей статистически достоверна. Оказалось, что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию.

<p align="left"><b><font size=4>

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

</font></b></p>

<br> Распространение РЛ осуществляется 3 путями: лимфогенным, гематогенным и имлантационным.

<br><br> Поскольку легкое — это орган наполненный лимфой и постоянно находящийся в состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вариантом генерализации рака является лимфатический путь.

<br><br> Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхностной сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую сеть, сопровождающей сосуды, бронхи и прерывающихся в лимфатических узлах (<a name="#img005"> <a href="img005.html"> pис.11.5 </a> </a>). Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов. Бронхопульмональные лимфатические узлы расположены в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов. Бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы расположены соответственно в местах деления трахеи на главные бронхи. Наконец, паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль боковых стенок трахеи, они имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами и метастазирование РЛ может быть в параэзофагеальные лимфатические узлы, вызывая клинику дисфагии как при раке пищевода. Это надо учитывать при дифференциальной диагностике и определения распространенности процесса. Помогает при этом рентгенография контрастированного пищевода.

<br><br> Иногда, чаще всего при локализации опухоли в нижних долях, метастазирование может пойти через цепочку лимфатических узлов легочно-диафрагмальной связки - и далее в печень.

<br><br> Из этих лимфатических узлов лимфа поступает в правый и левый грудной лимфатические протоки, впадающие, соответственно, в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и подключичных вен).

<br><br> Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области).

<br><br> Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли в кровеносные сосуды. Возможно, что лимфатические сосуды впадают в систему верхней полой вены минуя регионарные лимфатические узлы. Пpи этом метастазы в печень обнаруживаются у 42% пациентов, погибших от РЛ, в легкие – у 24%, почки – у 16%, кости – у 13-15%, надпочечники – у 12-15% и т.д. В эпоху докомпьютерных и ультразвуковых технологий нередко падение артериального давления у больных в послеоперационном периоде объяснялось просто – метастазами в надпочечники.

<br><br> Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при прорастании плевры и контактного переноса раковых клеток по плевре (этим объясняется канцероматоз по плевре, раковый плеврит).

<p align="left"><b><font size=4>

ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ

</font></b></p>

<br> Существует ряд классификаций деления рака легкого на стадии.

<br> <br> <b> Отечественная классификация рака легкого по стадиям </b> выглядит следующим образом.

<ul>

<li> I стадия – опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования. </li> <br> <br>

<li> II стадия – опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах единичные метастазы. </li> <br> <br>

<li> III стадия – опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах. </li> <br> <br>

<li> IV стадия – как при центральной, так и при периферической формах опухоль вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными pегионаpными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит. </li> <br> <br>

</ul>

<br><br> <b> Классификация по системе TNM (международная, 1998) </b>

<ul>

<li> Т– первичная опухоль </li>

<ul>

<li> Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии. </li>

<li> Т0 – первичная опухоль не определяется. </li>

<li> Тis – пpеинвазивная карцинома (сarcinoma in situ). </li>

<li> Т1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии пpоксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха). </li>

<li> Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обстpуктивной пневмонией, распространяющийся на корень легкого, но не захватывающий все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины. </li>

<li> Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины*, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого. </li>

<li> Т4 – опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, каpину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)**. </li>

<br> Примечания:

<br> * Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируют как Т1.

<br> ** Большинство плевральных выпотов, сопутствующих РЛ, вызваны опухолью. Однако, иногда, при многократных цитологических исследованиях плевральной жидкости не удается верифицировать опухолевую природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют сделать заключение о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказывает влияние на классификацию Т

</ul> <br><br>

<li> N – регионарные лимфатические узлы. </li>

<ul>

<li> Nх – недостаточно данных для оценки pегионаpных лимфатических узлов.</li>

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

<li> N1 – имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы. </li>

<li> N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных. </li>

<li> N3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне. </li>

</ul> <br><br>

<li> М – отдаленные метастазы. </li>

<ul>

<li> Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. </li>

<li> М0 – нет признаков отдаленных метастазов. </li>

<li> М1 – имеются признаки отдаленных метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле. </li>

</ul>

</ul>

<br><br> <b> Группировка по стадиям </b>

<table width=”100%” border=”1”>

<tbody>

<tr>

<th> Стадия </th>

<th> T </th>

<th> N </th>

<th> M </th>

</tr>

<tr>

<td> occult carcinoma </td>

<td> Тх </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия 0 </td>

<td> Тis </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия I А </td>

<td> Т1 </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия I В </td>

<td> Т2 </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия II А </td>

<td> Т1 </td>

<td> N1 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="2"> Стадия II В </td>

<td> Т2 </td>

<td> N1 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т3 </td>

<td> N0 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="3"> Стадия III А </td>

<td> Т1 </td>

<td> N2 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т2 </td>

<td> N2 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т3 </td>

<td> N1, N2 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td rowspan="2"> Стадия III В </td>

<td> Т4 </td>

<td> N любая </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Т любая </td>

<td> N3 </td>

<td> М0 </td>

</tr>

<tr>

<td> Стадия IV </td>

<td> Т любая </td>

<td> N любая </td>

<td> М1 </td>

</tr>

</tbody>

</table>

 

<br><br> Необходимо отметить, что система ТNМ периодически пересматривается. Так, в более ранней редакции системы ТNМ (1986) метастазы в шейные и надключичные лимфатические узлы трактовались как М1в. По – видимому, это продиктовано желанием охватить лечением большее число больных.

<p align="left"><b><font size=4>