Клиническая картина рака легкого

<p align="left"><b><font size=4>

<br> Обращаем внимание на два положения: первое – рак легкого развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе – легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль, как симптом болезни, появится тогда, когда в процесс будет вовлечена плевра или нервные стволы.

<br><br> В течении рака легкого выделяют два периода – доклинический и клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, этот период может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.

<br><br> Учитывая многообразие клинических форм и стадий рака легкого, врачу-клиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разнообразными – от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочисленных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы рака легкого «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний и его выявление на патологоанатомическом вскрытии становится неприятной неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет мелкоклеточный РЛ следует рассматривать как апудому, одной из особенностей которой является способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять их в кровь и тем самым менять обычное клиническое течение рака легкого.

<p align="left"><b><font size=3>

Семиотика рака легкого

</font></b></p>

<br> Клинику рака легкого можно представить следующим образом.

<br><br> <b> При центральном раке легкого </b> опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

<br><br> <b> Периферический рак легкого </b> в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возникнуть распад и кровотечение.

<br><br> <b> Атипичные формы РЛ </b> чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с другими заболеваниями.

<br><br> Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

<br><br> Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями (<a name="#img006"> <a href="img006.html"> рис. 11.6 </a> </a>).

<br><br> При раке легкого наблюдаются следующие местные симптомы – кашель, кровохаркание, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. К местным симптомам можно отнести и смещение средостения и связанное с ним перегибы сосудов сердца, бронхов и нарушения ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

<br><br> Общие симптомы – это интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря веса. Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела — нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные раком легкого не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толковом лечении» – снятии интоксикации, антибиотикотерапии больным становится лучше, появляется аппетит и они даже несколько прибавляют в весе. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари–Бамбергера), появления кожной сыпи, дерматита, изменения кончиков пальцев по типу «барабанных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.

<br><br> Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненноважные органы и ткани – печень, кости, головной мозг, и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осложнения РЛ в основном связаны с нарушением бронхиальной проходимости, ателектазом, распадом в ателектазе и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений.

<p align="left"><b><font size=3>

11.6.2. Клинические варианты центрального и периферического рака

</font></b></p>

<br> Особенности центрального рака легкого с эндобронхиальной формой роста следующие: в ответ на появление опухоли в слизистой бронха появляется кашель, вначале сухой, затем появляется светлая мокрота, иногда с примесью прожилок крови. Это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом мелких кровеносных сосудов-капилляров. С ростом опухоли нарушается дренажная функция бронха – возникает гиповентиляция соответствующего сегмента или доли легкого, а в последующем ателектаз (<a name="#img007"> <a href="img007.html"> рис.11.7 </a> </a>). Мокрота приобретает гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение температуры тела объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, слабость и недомогание – явлениями интоксикации. Одышка имеет двойную причину. Во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной ткани, во-вторых, через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть в уменьшенном количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, поэтому кровь возвращается в большой круг кровообращения такой же неоксигенированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположенные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке улавливают химизм крови и через подкорковые механизмы регуляции функциями жизненно-важных органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Развивается обтурационная пневмония илираковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется в период осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же больные направляются на рентгенологическое исследование и у них выявляется РЛ или устанавливается пневмония. После кратковременного противовоспалительного лечения (обычно 5-7 дней) наступает восстановление бронхиальной проходимости, снижение воспалительного компонента, снижение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, наступает улучшение самочувствия больного. Рентгенологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Ошибочно принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим терапевтическим эффектом, клиницисты совершают ошибку – не проводят больному бронхологического исследования, контрольного рентгенологического исследования в динамике – и тем самым не устанавливают диагноз рака легкого. Раковый пневмонит может привести к вовлечению плевры в воспалительный процесс. Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость серозная, в ней нет раковых клеток.

<br><br> Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс рядом расположенных анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц натягивающих голосовые связки, появляется осиплость голоса. Надо сказать, что осиплость голоса чаще проявляется при локализации рака в левом легком, т.к. именно слева возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты. Справа этот симптом наблюдается реже, так как возвратный нерв отходит на уровне нижнего края правой подключичной артерии.

<br><br> Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Так как в какой-то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и наступает преобладание со стороны симпатической нервной системы, то возникает тахикардия, а со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.

<br><br> Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и соответственно релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосредственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это приводит к ошибочной госпитализации больных в кардиологический стационар.

<br><br> Метастазирование или прорастание опухолью области расположения верхней полой вены (ВПВ) ведет к нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетки. Если попросить пациента наклонить туловище, то при его возврате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значительно замедлен. Больные с трудом могут спать лежа. Больные принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение туловища. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления верхней полой вены. Он нередко сопровождает опухоли средостения, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ. Наблюдая подобных больных РЛ, следует отметить, что злокачественный процесс успевает к этому времени значительно распространиться, в средостении часто с обеих сторон определяются конгломераты лимфатических узлов, может быть жидкость в плевральных полостях, метастазы в надключичных лимфатических узлах. В этой ситуации трудно сразу решить с какой стороны располагается первичный очаг.

<br><br> Нелишне напомнить, что атипичные формы рака легкого в конечном итоге относятся к центральной или периферической формам.

<br><br> При распространении РЛ на плевру возможно имплантационное метастазирование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологическом исследовании плеврального содержимого возможно нахождение там раковых клеток. Жидкость может принять геморрагический характер. Этому предшествует распад метастатических очагов.

<br><br> Гематогенное метастазирование может привести к тому, что вначале проявляются клинические симптомы со стороны метастазов (<a name="#img008"> <a href="img008.html"> рис.11.8 </a> </a>).

<br><br> Одним из условий задержки опухолевой клетки или комплекса метастатических клеток и последующего развития из них дочерней опухоли является замедление скорости кровотока. Так, например, диаметр воротной вены печени составляет 1,5-2 см², а сложенных вместе печеночных капилляров – 400 м². Резкое замедление кровотока в печени приводит к множественным метастазам в этом органе. При этом определенное значение играют и другие факторы метастазирования – такие, как выделение раковыми клетками протеолитических ферментов, их склонность к перемещению, возможность амебовидных движений и др.

<br><br> При перибронхиальной узловой форме ЦРЛ нарушение дренажной функции бронха проявляется в последнюю очередь и поэтому симптоматика менее выражена. Считается, что эта форма опухоли также начинается из слизистой бронхиального дерева, но «прободает» стенку бронха (как запонка на рубашке) и развивается в виде узла вокруг бронха. Опухоль будет сдавливать стенку бронха, но этот процесс развивается медленнее, чем было бы со стороны просвета бронха. Однако кашель беспокоит этих больных сильнее, он становится надсадным, особенно при метастазировании в лимфатические узлы и сдавления ими бронха.

<br><br> Аналогичная картина наблюдается при перибронхиально-разветвленной форме ЦРЛ — она соответствует длительно протекающей "прикорневой" пневмонии. Этот вид центрального рака труднее всего верифицировать, т.к. при бронхоскопии могут быть только косвенные признаки опухоли, при отсутствии эндоскопически определяемой экзофитной ее части в просвете бронха.

<br><br> При раке Пенкоста опухоль располагается в первом сегменте легкого, быстро прорастает купол плевры, головки первых трех ребер, межреберные нервы и элементы плечевого сплетения, что может вызвать боли по ходу нервных стволов, плечевом суставе и т.д. Больные при этом часто госпитализируются в неврологические отделения с диагнозом плексит, плече-лопаточный артрит. При вовлечении в процесс пограничного симпатического ствола и особенно звездчатого ганглия возникает симптом Клод Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме того, может нарушиться симпатическая иннервация сосудов кожи соответствующей половины туловища. Сосудистая сеть при этом расширена, выражена потливость.

<br><br> Шаровидный рак или "круглая опухоль" вначале всегда бессимтомна. Чаще это случайная находка при профилактических флюорографических исследованиях. При этом нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции и ателектаза не наблюдается, что, по-видимому, связано с наличием обширной коллатеральной сети аэрации дистальных отделов легочной паренхимы. Опытный клиницист может выявить из жалоб и анамнеза у пациента легкое недомогание, снижение трудоспособности, утомляемость и периодическое повышение температуры тела до субфебрильных величин. Опухоль возникает из бронхов 4-7 порядка и, увеличиваясь, захватывает более крупные бронхи, становясь похожей на центральный рак. Прорастание висцеральной плевры ведет к болевому синдрому. При периферической форме нередко возникает воспаление легочной паренхимы. Это параканкрозная пневмония. При проведении противовоспалительной терапии инфильтрация легочной паренхимы уменьшается и на ее фоне рентгенологически можно обнаружить округлую опухоль с некоторой лучистостью по контуру опухоли, обусловленной раковым лимфангоитом (<a name="#img009"> <a href="img009.html"> рис.11.9 </a> </a>). Отсюда следует, что этой категории больных необходимы контрольные рентгенологические исследования. В дальнейшем шаровидный РЛ почти повторяет клинику центрального рака, скорее, его смешанную форму роста. Он также метастазирует. В центре опухоли из-за недостатка кровоснабжения и питания начинается некроз опухолевых клеток. Пациент может выкашлять некротизированную массу, при этом есть вероятность образования полости. Это так называемая «полостная» форма РЛ. В отличие от кисты или абсцесса толщина стенки бывает неоднородной.

<br><br> При пневмониеподобной форме ПРЛ опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит слияние их в единый опухолевый конгломерат – инфильтрат. Чаще, это аденокарцинома. Или точнее, это бронхиолоальвеолярная форма РЛ. Кашель вначале бывает сухой, затем появляется мокрота — скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухоли приобретает сходство с хронической рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией. Эти формы РЛ требуют особого внимания клинициста, так как диагноз труден, возможна его двусторонняя локализация, требуется морфологическая его верификация, что в данном случае сделать не просто.

<br><br> Особенности атипических форм РЛ (медиастинальной, костной, мозговой, плевральной и т.д.) связаны прежде всего с метастазированием в средостение, головной мозг, кости и другие органы, или прорастанием в перикард, генерализацией по плевре, плевритом и др.

<br><br> Так, при медиастинальной форме РЛ метастазы в средостенные лимфатические узлы приводят к сдавлению верхней полой вены и нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, конечностей, головы и шеи. При этом лицо становится одутловатым, вены шеи индулируют, а вены рук и верхней половины туловища становятся более отчетливо выраженными и не спадаются.

<br><br> При костной форме РЛ первые симптомы болезни клинически проявляются со стороны костей. При этом наблюдаются боли в костях, рентгенологически — симптомы деструкции, лизиса. Вначале может быть патологический перелом кости и только потом выявляется первичный очаг в легком.

<br><br> При «мозговой» форме РЛ первые признаки болезни выражаются в клиническом проявлении метастаза в головной мозг. При этом больные отмечают головные боли, головокружение, слабость, тошноту. Это объясняется повышением внутричерепного давления, нарушением функции отдельных участков головного мозга.

При других атипичных формах рака легкого начальные признаки заболевания, с которыми обращаются больные, могут быть ошибочно приняты за стенокардию, гепатит, острый холецистит, плеврит и т.д.

<br><br> В последние годы нередко наблюдаются недифференцированные формы РЛ- мелкоклеточный, крупноклеточный, овсяноклеточный, светлоклеточный, полиморфноклеточный. Эти формы чаще всего отличаются агрессивным течением, быстрым метастазированием, особенно гематогенным. Нередко наблюдаются метастазы в головной мозг и кости свода черепа. Мелкоклеточный РЛ относится к гормонсекретирующим опухолям. Период жизни больных МРЛ с момента установления диагноза до смерти определяется в 7–8, максимум 10 месяцев.

<br><br> Считают, что период удвоения клеточной массы при РЛ составляет от 30 до 150 дней. Имеются наблюдения (Панков А.К.), когда этот период составлял 5,5 года. Продолжительность жизни больных РЛ без лечения с момента установления диагноза определяется в несколько лет. По данным Г.А.Ефимова и соавт. продолжительность жизни 90-95% нелеченных больных составляет 2 года, но 3-4% больных даже без лечения живут 5 лет.

<p align="left"><b><font size=4>