Несколько слов об оценке способностей

 

При работе с пограничными пациентами бывает трудно определить, то ли они вообще неспособны что-либо сделать, то ли способны, но имеет место эмоциональное сдерживание или возникают препятствия в виде средовых ограничений. Хотя подобная оценка представляет сложности при работе со всеми категориями пациентов, она может быть особенно проблематичной применительно к пациентам с ПРЛ ввиду их неспособности к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пациенты с ПРЛ часто не могут различить страх перед определенной деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, часто в действие вступают мощные факторы, которые мешают пациентам признать какие-либо свои поведенческие способности, как я уже упоминала в главе 10. Особенно значимы при этом страхи пациента относительно того, что в случае признания им своих способностей специалист примет решение (преждевременное) о прекращении терапии. Или же пациент может бояться, что если терапевт узнает о его способности к определенной деятельности в одном контексте, то станет требовать реализации этой способности во всех других контекстах, включая те, в которых пациент на данную деятельность не способен. Пациент боится, что терапевт лишит его своей помощи, которая все еще необходима, а это приведет к новой неудаче (включая все связанные с этим потери и новые проблемы). Пациенты также могут говорить, что не знают, как они себя чувствуют или что думают, либо заявляют, что не могут найти нужных слов для выражения, хотя на самом деле просто боятся выражать свои мысли и чувства. Как признаются многие пациенты, они просто не хотят быть уязвимыми. Наконец, некоторые пациенты были воспитаны в таких семьях или лечились у таких терапевтов, которые все их трудности воспринимали как проблемы мотивации. Они либо полностью разделяют такую точку зрения (и считают поэтому, что могли бы сделать что угодно, если бы захотели по-настоящему), либо, наоборот, полностью отвергают это мнение, ни на миг не допуская, что мотивационные факторы могут быть настолько же значимы, как и состояние их возможностей (т. е. пациенты считают, что ни на что не способны, включая научение более адаптивным способам поведения).

Некоторые терапевты отвечают на утверждение пациентов, что они ни на что не способны, столь же радикальным утверждением, что им стоит только захотеть, и все будет возможно. Неспособность к эффективному поведению и утверждение пациентов, что они не знают, как вести себя по-другому, воспринимается специалистами как сопротивление (или, по меньшей мере, как поведение, контролируемое неосознаваемыми факторами). Советы, предложения, коучинг[47]или другие формы обучения новому поведению воспринимаются терапевтами как потакание пациенту и потворство его зависимому поведению, которые мешают «настоящей» терапии. Некоторые терапевты впадают в другую крайность, считая, что пациенты абсолютно ни на что не способны. Арсенал этих специалистов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что когда два эти подхода сосуществуют в рамках одного терапевтического коллектива, часто возникают конфликты и «раскол персонала». Диалектический подход в подобной ситуации предусматривает нахождение возможности для синтеза. (Эта тема будет обсуждаться в главе 13.)

 

Чтобы установить наличие или отсутствие определенного паттерна в поведенческом репертуаре пациента, терапевт должен найти способ для создания идеальных условий для проявления этого паттерна. Что касается межличностного поведения, к таким условиям приближается ролевая игра в кабинете терапевта; или же, если пациент отказывается, терапевт просит его описать свои слова и действия в определенной ситуации. Я нередко с удивлением обнаруживаю, что индивиды, которые кажутся вооруженными эффективными навыками межличностного общения, не могут адекватно реагировать на некоторые ситуации ролевой игры; и наоборот – индивиды, которые выглядят пассивными, застенчивыми и неумелыми, вполне способны на адекватные действия в контексте ролевой игры. При анализе перенесения дистресса терапевт может попросить пациента описать, какие техники он применяет или считает полезными для перенесения трудностей в стрессовых ситуациях. Способность к эмоциональной регуляции иногда может оцениваться путем прерывания психотерапевтического сеанса и обращения к пациенту с просьбой об изменении его эмоционального состояния. Навыки самоуправления и психической вовлеченности могут анализироваться посредством наблюдения за поведением пациента во время психотерапевтических сеансов и опроса относительно поведения в повседневной жизни.

Если пациент демонстрирует определенное поведение, терапевт знает, что оно имеется в его поведенческом репертуаре. Однако если пациент не демонстрирует определенного поведения, терапевт не может быть уверен в его отсутствии или наличии; как и в статистике, нулевые гипотезы не подлежат проверке. Если есть сомнения (а они, как правило, есть), лучше по-прежнему применять процедуры приобретения навыков. Обычно применение этих процедур не наносит вреда терапии, и большинство из них также благотворно действуют на другие факторы, связанные с эффективным поведением. Например, как инструктирование, так и моделирование (основные процедуры приобретения навыков) могут сработать, поскольку дают пациенту «разрешение» на определенное поведение, тем самым ослабляя сдерживание, а не потому, что обогащают поведенческий репертуар индивида. Две упомянутые базовые процедуры описаны ниже, их основные характеристики кратко представлены в табл. 11.1.

 

Таблица 11.1. Процедуры приобретения навыков

 

Терапевт оценивает целерелевантные способности пациента:

• терапевт создает условия, способствующие применению имеющихся у пациента навыков;

• терапевт наблюдает поведение пациента во время психотерапевтических сеансов и телефонных консультаций;

• терапевт спрашивает у пациента, какое решение проблемы или ситуации было бы идеальным;

• терапевт просит пациента опробовать новое поведение (например, изменение эмоций) на психотерапевтических сеансах или во время телефонных консультаций;

• терапевт проводит с пациентом ролевые игры.

 

ИНСТРУКТИРОВАНИЕ пациента относительно подлежащих освоению навыков:

• терапевт конкретизирует определенное поведение и его паттерны, чтобы оно было понятным для пациента;

• терапевт представляет инструкции в виде последовательности относительно простых действий;

• терапевт начинает с простых целерелевантных задач, затем переходит к более сложным аспектам определенного навыка;

• терапевт приводит примеры подлежащего освоению навыка;

• терапевт предоставляет пациенту материалы (распечатки) с описанием навыка.

 

МОДЕЛИРОВАНИЕ эффективного поведения на основе нового навыка:

• терапевт проводит с пациентом ролевую игру;

• терапевт использует эффективное поведение на основе нового навыка во взаимодействии с пациентом;

• терапевт высказывает мысли вслух, чтобы смоделировать адаптивное мышление;

• терапевт рассказывает о собственном использовании эффективного поведения на основе нового навыка в своей повседневной жизни;

• терапевт рассказывает истории, иллюстрирующие применение эффективного поведения;

• терапевт указывает на паттерны эффективного поведения в социальной среде, которые пациент может перенять:

– у знакомых пациенту людей с эффективным поведением;

– у общественных деятелей и знаменитостей, демонстрирующих эффективное поведение;

– у персонажей книг (например, биографических), фильмов.

 

 

Инструктирование

 

Инструкции – словесные описания составляющих реакций, которые нужно освоить. В зависимости от потребностей пациента они могут варьироваться от общих принципов («При изменении вашего мышления обязательно проанализируйте возможность нежелательных последствий», «Помните о подкреплении») до очень конкретных предложений относительно действий пациента («Когда вы почувствуете побуждение к членовредительству, возьмите кубик льда и держите в руке в течение 10 минут») или образа мыслей («Все время говорите себе, что сможете это сделать»). Инструкции могут быть представлены дидактически, в лекционном формате, с иллюстрациями и примерами на доске. В стандартной ДПТ пациентам предоставляются распечатки с письменными инструкциями для каждой сферы навыков (подробнее об этом – в «Руководстве по тренингу навыков…»); можно давать пациентам другие книги по самопомощи. Инструкции могут предлагаться в форме гипотез; как тезис и антитезис для синтеза; или же терапевт, используя сократический диалог, может подводить пациента к самостоятельной формулировке инструкций. В любом случае терапевт должен соблюдать осторожность, чтобы не преувеличить легкость эффективного поведения или научения навыкам.

 

Моделирование

 

Моделирование может проводиться терапевтом и другими людьми из окружения пациента, а также с помощью аудио– и видеозаписей, фильмов или печатных материалов. Любая процедура, которая предоставляет пациенту пример альтернативных поведенческих реакций, может считаться формой моделирования. Преимущество моделирования терапевтом состоит в возможности подбора таких ситуаций и материалов, которые будут соответствовать индивидуальным потребностям данного пациента.

Существует ряд способов, которыми терапевт может моделировать эффективное межличностное поведение. Для демонстрации адекватного поведения межличностного общения может применяться ролевая игра в контексте психотерапевтического сеанса. Если при общении пациента и терапевта происходят события, похожие на естественные ситуации в повседневной жизни последнего, специалист может смоделировать эффективное совладание с такими ситуациями. Терапевт может также использовать разговор с самим собой (рассуждения вслух), чтобы смоделировать утверждения совладания, самоинструктирование или реструктурирование проблемных ожиданий и представлений. Например, терапевт говорит: «Ну хорошо, я бы сказал себе, что я растерялся перед трудностями. Что нужно делать, когда теряешься перед трудностями? Нужно разбить свои действия на несколько этапов и составить их список. Затем нужно приступить к выполнению первого этапа». Часто для презентации альтернативных стратегий можно использовать истории, пересказывать исторические случаи или приводить аллегорические примеры (подробнее об этом рассказывается в главе 7). Наконец, для моделирования адаптивного поведения терапевт может использовать самораскрытие, особенно если оно относится к проблемам, схожим с проблемами пациента. Эта тактика рассматривается в главе 12.

Кроме моделирования в контексте психотерапевтических сеансов, может быть полезным поручить пациенту наблюдать за поведением и реакциями поведенчески компетентных людей в его собственном окружении. Поведение, которое он наблюдает, затем обсуждается с терапевтом и отрабатывается, чтобы в конце концов пациент смог использовать это поведение в своей повседневной жизни. Полезно также использовать письменные модели применения некоторых предложений терапевта. Биографии, автобиографии и романы о людях, которые справились с подобными проблемами, тоже могут быть источниками полезных идей. Всегда важно обсуждать с пациентом любое поведение, смоделированное специалистом или представленное вне контекста терапии, чтобы удостовериться в его соответствии.