Стратегии телефонных консультаций

 

У стратегий телефонных консультаций ДПТ несколько функций. Во-первых, пациенту не нужно проявлять суицидальность, чтобы добиться дополнительного внимания и времени основного терапевта. Поэтому стратегии телефонных консультаций предназначены для того, чтобы минимизировать телефонный контакт пациента с терапевтом, действующий как подкрепляющий фактор парасуицидальных тенденций и суицидальной идеации. Во-вторых, эти стратегии рассчитаны на обучение пациента тому, как применять освоенные в ходе терапии навыки к решению повседневных проблемных ситуаций.

В-третьих, стратегии телефонных консультаций предоставляют пациенту дополнительное терапевтическое время в промежутках между сеансами, когда возникает кризис или появляются другие осложнения, с которыми пациент не может справиться. Суицидальные и пограничные пациенты нередко нуждаются в более частом терапевтическом общении, чем может дать один сеанс в неделю, тем более что проблемы каждого пациента нельзя обсудить во время тренинга навыков. Хотя иногда можно планировать дополнительные сеансы индивидуальной психотерапии, потребность в более частых терапевтических контактах может удовлетворяться за счет телефонных консультаций.

В-четвертых, стратегии телефонных консультаций рассчитаны на то, чтобы научить пациента адекватно обращаться к окружающим за помощью. В ДПТ пациент может звонить своему индивидуальному терапевту с просьбой о помощи, когда это необходимо. Звонки вспомогательным терапевтам, включая ведущего групповой терапии, строго ограничены; можно звонить, чтобы уточнить или назначить время встречи или решить проблему, которая в противном случае приведет к срыву терапии. Эти условия обсуждаются в «Руководстве по тренингу навыков…»

Хотя количество звонков пациентов своим терапевтам может колебаться в пределах от «нулевого или небольшого» до «чрезмерного», для пациентов с ПРЛ этот показатель часто тяготеет к какой-то крайней точке континуума либо колеблется между крайними точками в разные периоды времени. Некоторые пациенты звонят специалистам при малейших намеках на трудности, часто беспокоя их в неурочное время и разговаривая во враждебной и требовательной манере. Часто пациенты вообще отказываются звонить своим терапевтам, возможное исключение – начатое или завершенное суицидальное поведение. Нередко полезно включать звонок терапевту в промежутках между сеансами в домашнее задание пациентов такого типа. Или же пациент может на разных этапах терапии звонить слишком часто или чересчур редко.

Стратегии телефонных консультаций будут по-разному применяться для тех пациентов, которые не звонят терапевту, и для тех, которые звонят слишком часто. Необходимо учить «незвонящего» пациента просить о помощи до наступления кризиса, чтобы для привлечения внимания не использовалось суицидальное поведение. Что касается излишне часто звонящего пациента, ему, как правило, необходимы навыки перенесения дистресса. Различают три основные разновидности телефонного контакта с пациентом: 1) телефонные звонки пациента терапевту, вызванные кризисом, неспособностью решить жизненную проблему или ухудшением терапевтических отношений; 2) запланированные телефонные звонки пациента терапевту; 3) телефонные звонки терапевта пациенту. Стратегии для каждой разновидности обсуждаются ниже и приводятся в табл. 15.6.

 

Таблица 15.6. Стратегии телефонных консультаций

 

ПРИЕМ телефонных звонков пациента в различных ситуациях как должное:

• терапевт информирует пациента о правиле запрещения телефонных звонков терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий и придерживается этого правила;

• во время телефонных консультаций по решению проблем терапевт наставляет пациента в использовании навыков кризисного выживания и других навыков, чтобы он смог продержаться до следующего сеанса;

• терапевт готов преодолеть отчуждение пациента во время телефонных консультаций.

Обдумывание возможности ПЛАНИРОВАНИЯ звонков, инициируемых пациентом.

Терапевт сам ИНИЦИИРУЕТ телефонный контакт:

• чтобы разрушить функциональную связь между вниманием терапевта и суицидальным поведением;

• чтобы ослабить поведение избегания пациента.

 

Во время психотерапевтических сеансов терапевт предлагает пациенту ОБРАТНУЮ СВЯЗЬ относительно телефонных консультаций.

 

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт использует телефонные консультации для проведения терапии;

• терапевт неодобрительно относится к телефонным звонкам пациента;

• терапевт дает негативные интерпретации телефонных звонков, инициированных пациентом;

• терапевт не отвечает на звонки пациента и не перезванивает ему во время кризиса.

 

 

Прием инициированных пациентом звонков при определенных обстоятельствах

 

Телефонные звонки и суицидальное поведение: правило 24 часов

 

При ориентировании пациентам объясняют, что они должны звонить своим терапевтам перед парасуицидальными действиями, а не после; т. е. не нужно накладывать на себя руки, чтобы получить моральное право на звонок. Как уже упоминалось ранее в этой главе, в течение 24 часов после совершения парасуицидальных действий пациенту нельзя звонить терапевту (если только его жизни не грозит опасность). Смысл этой стратегии – показать пациенту, что терапевт может больше помочь до кризиса, чем после совершения парасуицидальных действий. Обоснование этой стратегии состоит в том, что пациент не нуждается во внимании специалиста после парасуицидальных действий, потому что уже попытался решить проблему (хотя и неадаптивным способом). Пациенту следует объяснить роль подкрепления для активации суицидальной идеации. Кроме того, нужно довести до сознания пациента, что трудно помочь человеку, который просит помощи в самый разгар кризиса.

Обычно пациентам свойственно звонить после случая парасуицида. Реакция на эти звонки описана выше в этой же главе. Цель – настроить пациента на необходимость обращения за помощью на ранних стадиях кризиса. Промежуточная модель – звонок после начала суицидальной идеации, но перед парасуицидальными действиями. Конечная цель – обращение за помощью до «погружения» в суицидальную идеацию.

Эта стратегия дает различные результаты в зависимости от желания пациента звонить терапевту. Пациенту, для которого телефонные звонки терапевту представляют собой опыт отрицательного подкрепления, правило 24 часов дает возможность научиться заменять деструктивное поведение адекватным обращением за помощью. Парасуицидальное поведение, которому не предшествовала какая-либо попытка связаться с терапевтом, рассматривается как препятствующее терапии и становится темой индивидуальной психотерапии. И наоборот, у пациента, который находит телефонную беседу с терапевтом успокаивающей, любое поведение, ассоциирующееся с телефонным контактом, подкрепляется. Поэтому у терапевта будет выбор между подкреплением адаптивного или суицидального поведения пациента. Звонок терапевту разрешается только спустя 24 часа после случая парасуи цида. Если в течение этого времени пациент снова допустит парасуицидальное поведение, отсчет времени начинается заново. В исключительных случаях этот период может быть сокращен до 12 часов. Терапевт должен быть внимательным к тому, чтобы предоставить такое же время и внимание пациенту на спаде кризиса, как и на его пике. Очень важно объяснить пациенту, что не нужно доводить себя до суицидального состояния, чтобы чувствовать себя вправе звонить терапевту.

 

Виды звонков

 

Звонки терапевту поощряются в двух случаях, и эти же случаи определяют особенности телефонной консультации. Первый случай – когда пациент переживает кризис или сталкивается с проблемой, которую не может решить самостоятельно.

Второй случай – когда терапевтические отношения не в порядке и требуют исправления. Обычно телефонные разговоры пациента с терапевтом длятся не более 10–20 минут, хотя в кризисных ситуациях могут допускаться исключения. Если требуется больше времени, может быть полезно назначить дополнительный сеанс с пациентом или предложить пациенту перезвонить снова через день-два.

 

Сосредоточение на навыках. Обоснование звонков пациента (по крайней мере, с точки зрения терапевта) состоит в том, что пациент нередко нуждается в помощи для применения поведенческих навыков – освоенных или осваиваемых – к проблемам или кризисам повседневной жизни. Телефонные консультации должны фокусироваться на применении навыков, а не на общем анализе проблемы, реакции пациента на проблему или обеспечении возможности катарсиса. При этом следует использовать кризисные стратегии, описанные ранее. Если речь идет о довольно простых проблемах, терапевт может подчеркнуть навыки, необходимые непосредственно для решения проблемы. При более сложных или комплексных проблемах упор может смещаться на такую реакцию на проблему, которая позволит пациенту прожить до следующего психотерапевтического сеанса без неадаптивного поведения. Другими словами, пациент прежде всего должен избегать дисфункционального поведения, несмотря на то что проблема может остаться нерешенной. Очень важно помнить об этом самому терапевту и напоминать об этом пациенту. Часто приходится в течение какого-то времени мириться с проблемами. Следует рекомендовать пациенту пользоваться навыками перенесения дистресса.

Все пациенты и терапевты должны держать наготове, возле телефона, материал о стратегиях кризисного выживания (в «Руководстве по тренингу навыков…»). После краткого описания проблемы или кризиса, полученного от пациента, следует спросить, какие поведенческие навыки пациент уже пробовал применять (навыки, осваиваемые в ДПТ либо приобретенные самостоятельно). Затем терапевт должен обсудить с пациентом другие навыки, которые могут помочь в данной ситуации, и выслушать предложения пациента. Я, например, могу попросить пациентку проявить одну-две адаптивные реакции, затем перезвонить мне. Потом мы можем обсудить следующий навык, если будет необходимость.

Ловушка, которую следует избегать, – проведение индивидуальной ДПТ по телефону. Это не так просто, потому что часто пациент представляет кризис как безнадежный или может быть настолько эмоционально взвинчен, что не в состоянии применять навыки решения проблем. Характерны негибкое мышление и неспособность находить новые решения проблем. Терапевт должен реагировать на это тремя способами. Во-первых, уместно применять кризисные стратегии, описанные выше в этой же главе. Во-вторых, подчеркиваются навыки, которые пациент может использовать; терапевт должен поддерживать телефонную беседу в этом русле. В-третьих, все попытки решения проблем должны сопровождаться валидацией трудностей и страданий пациента. Устойчивое поведение «Да, но…» со стороны пациента рассматривается как препятствующее терапии и подлежит анализу (на следующем сеансе), если оно характерно для пациента. В ходе телефонной консультации терапевт должен отвечать на такое поведение стратегией реципрокной коммуникации, объясняя влияние препятствующего поведения пациента на свое желание продолжать терапию.

Со временем, если терапевт настойчиво следует этой стратегии, как навыки повседневной жизни, так и навыки обращения пациента за помощью по телефону должны совершенствоваться. Частота и продолжительность звонков будут сокращаться. Как сказали несколько пациенток нашей клиники спустя некоторое время (и после значительного сокращения телефонных звонков терапевтам), они точно знают, что сделают и скажут им специалисты, поэтому с таким же успехом могли бы сделать и сказать это сами. Или, по выражению одной из пациенток, «все время говорить о навыках не очень-то интересно».

 

Исправление отношений. Если имеют место какие-либо нарушения терапевтических отношений, я не считаю разумным заставлять пациента ждать целую неделю, чтобы иметь возможность исправить отношения. Такое правило было бы искусственным и свидетельствовало бы о недостатке сочувствия к пациенту. Поэтому, когда терапевтические отношения нарушаются и пациент чувствует по отношению к себе отчуждение, он может позвонить специалисту для небольшого разговора «по душам», чтобы сообщить о своих эмоциях относительно терапевта и его отношения к себе. Обычно эти звонки активируются сильным гневом, страхом быть оставленным или чувством отверженности. Пациент может звонить и просто для «отчета». Роль терапевта в таких ситуациях – утешать и ободрять пациента (за исключением последнего этапа терапии, когда упор делается на обучении пациента самоутешению). Глубинный анализ нужно отложить до следующего сеанса, однако без этого телефонного звонка следующий сеанс может не состояться.

Некоторые терапевты боятся, что если позволят пациентам звонить при расстроенных терапевтических отношениях, это может привести к ненамеренному подкреплению нарушений в отношениях, которые из-за этого со временем придут в упадок. Это вполне возможно в двух случаях: 1) телефонные звонки терапевту обладают более сильным подкрепляющим воздействием, чем предупреждение нарушений терапевтических отношений; 2) телефонные звонки совмещаются с реакциями, нарушающими терапевтические отношения. Решение таких проблемных ситуаций включает два этапа. Во-первых, специалист должен прервать цепочку подкрепления нарушений терапевтических отношений, дав пациенту возможность звонить ему для кратких «отчетов», когда терапевтические отношения в хорошем состоянии. Например, можно использовать метод планирования телефонных звонков, описанный в следующем разделе; это может быть особенно полезным для пациента, которому трудно целую неделю обойтись без контакта с терапевтом. Во-вторых, терапевт должен постараться избежать нарушений в отношениях, а также сделать так, чтобы никакие звонки по теме отношений не были более подкрепляющими, чем звонки в случае нарушения терапевтических отношений. Шаги в этом направлении включают решение проблем и систематический поведенческий анализ на последующих психотерапевтических сеансах тех событий, которые привели к чрезмерно частым или длительным телефонным контактам. Кроме того, терапевт не должен давать пациенту больше контроля над терапией, больше валидации, похвалы или использовать больше других социальных подкрепляющих факторов только тогда, когда происходит нарушение терапевтических отношений. Он должен обращать внимание на причинно-следственные факторы – при условии, что отношения развиваются нормально. Социальное подкрепление не следует ослаблять слишком быстро.

 

 

Планирование телефонных звонков, инициируемых пациентом

 

Некоторые пациенты постоянно нуждаются в большем объеме времени и внимания, чем могут дать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии. Например, пациентка может в течение длительного времени звонить терапевту три раза в неделю и чаще. В таких случаях следует подумать о планировании расписания звонков с определенными интервалами. Такая политика признает потребность пациента в большем объеме помощи специалиста, минимизирует позитивные последствия кризисов и, обеспечивая интервалы между звонками, способствует развитию у пациента навыков перенесения дистресса. Хотя терапевт уделяет пациенту больше времени, дополнительное время не связано с паникой или кризисом пациента. Эта стратегия напоминает такую форму медицинского лечения, при которой пациент получает обезболивающие средства регулярно, а не только при острых болях. Если регулярные телефонные консультации запланированы, терапевту нельзя поддаваться соблазну говорить с пациентом по телефону вне составленного расписания, даже в случае кризиса.