Наблюдение и описание повторяющихся закономерностей

 

Важная составляющая терапии – конструирование значения жизненных событий посредством наблюдения повторяющихся, устойчивых закономерностей и отношений. При обсуждении жизни пациента и наблюдении его поведения в контексте терапевтических отношений клиницист должен отслеживать повторяющиеся связи между различными видами поведения пациента либо связи между поведением пациента и средовыми событиями. Особенно внимательным терапевт должен быть к тем отношениям, которые проливают свет на причинно-следственные связи. Поэтому, как и при поведенческом анализе, акцент делается на обнаружении событий, вызывающих либо поддерживающих поведение. Иногда лучше всего сначала спросить пациента, замечает ли он какие-либо интересные поведенческие закономерности. Или же терапевт может использовать опосредованный подход, обобщая сказанное пациентом либо последовательность событий таким образом, чтобы подчеркнуть замеченную закономерность. В других случаях терапевту лучше прямо сообщить о своих наблюдениях и обсудить их обоснованность с пациентом.

 

Комментирование причинно-следственных связей в поведении пациента

 

Как уже упоминалось, ДПТ предполагает, что люди (в том числе пациенты с ПРЛ) обычно не осознают переменных, контролирующих их собственное поведение либо воздействующих на него. Хотя некоторые правила, определяющие поведение человека, могут быть явными, бо́льшую часть времени поведение контролируется скрытыми правилами и допущениями. События, регулярно вызывающие определенные поведенческие паттерны, так же как и события, которые функционируют как факторы поведенческого подкрепления, зачастую не осознаются. ДПТ не предполагает, что подобная неосознанность непременно будет результатом вытеснения (т. е., по сути, она не мотивирована). Наоборот, предполагается, что большинству людей бо́льшую часть времени трудно адекватно выявлять факторы, контролирующие их поведение. Как правило, это и не нужно.

Обычно выявление причинно-следственных связей в поведении основано на правилах или отношениях «если… то…», которые могут не осознаваться пациентом. Комментируя, терапевт говорит: «Если ваша реакция Х, тогда наступает Y». (И наоборот, при наблюдении и описании закономерностей терапевт замечает: «Как любопытно: Х и Y всегда взаимосвязаны».) Например, если пациент говорит, что ему хочется ударить терапевта, адекватный комментарий состоит в том, что пациент испытывает гнев по отношению к терапевту или чувствует себя в угрожающем положении. Если пациент избегает ситуации, он может быть испуган или, возможно, считает ситуацию безнадежной. Решение возобновить учебу, например, может подразумевать, что у пациента есть уверенность в своих силах. Терапевту следует быть крайне осторожным в выводах о сознательном стремлении пациента к определенным последствиям поведения, особенно если эти последствия болезненны или социально неприемлемы. При этом важно помнить о концепциях и посылках, описанных в главах 2 и 4.

 

Оценка трудностей принятия или отклонения гипотез

 

Пациент может не распознать повторяющиеся закономерности или причинно-следственные связи своего поведения. В некоторых случаях пациент узнает закономерности или причинно-следственные связи, но ему трудно признать это перед терапевтом либо принять реальность этих закономерностей или причинно-следственных связей. Каждая из этих альтернатив должна анализироваться совместно с пациентом, если пациент и специалист расходятся во мнениях относительно их наличия. В то же время терапевт должен отслеживать собственные предубеждения и трудности отказа от «инсайтов». Вполне возможно, что предложенный инсайт неадекватен. При обсуждении этих моментов очень важно, чтобы терапевт уважал точку зрения пациента; более того, терапевт должен давать пациенту понять (как прямо, так и опосредованно), что пациент и клиницист вовлечены в совместную деятельность, предполагающую сотрудничество сторон. Таким образом, подход к расхождению во мнениях не должен быть оценочным, а возможные трудности пациента при распознавании закономерностей и причинно-следственных связей в своем поведении должны обсуждаться в объективной и доброжелательной манере. Пациент часто предлагает собственные инсайты и интерпретации как поведения терапевта, так и паттернов своего взаимодействия с ним (или же, если речь идет о групповой терапии, терапевта с другими пациентами). Терапевту следует быть открытым к признанию таких паттернов и подтверждению инсайтов пациента, если это уместно. Такое обоснование должно предшествовать попыткам выявления проекций пациента, враждебного отношения, недостаточных навыков в построении инсайтов или скрытых мотивов для смещения направленности обсуждения на поведение специалиста. Особенно в тех случаях, когда паттерн представляет собой далеко не образцовое поведение терапевта, специалист имеет прекрасную возможность подкрепить обоснованные наблюдения и смоделировать невраждебный, неоценочный самоанализ. Эта тема подробнее обсуждается в главах 12 и 15.

 

 

Дидактические стратегии

 

Суть дидактических стратегий состоит в передаче информации о факторах, воздействующих на поведение в целом, а также о психологических, биологических и социологических теориях, которые могут пролить свет на определенные поведенческие паттерны. Пациенту (а иногда также родственникам пациента и лицам, с которыми он общается) предоставляют информацию о пограничном поведении (включая парасуицидальное поведение) и ПРЛ, эмпирических данных о различных терапевтических стратегиях, а также теоретических взглядах. Содержание этой информации подробнее рассматривается в главе 14. Дидактические стратегии кратко представлены в табл. 9.3.

 

Таблица 9.3. Дидактические стратегии

 

Предоставление пациенту ИНФОРМАЦИИ о развитии, сохранении и изменении поведения в целом:

• терапевт сообщает эмпирические результаты исследований;

• терапевт объясняет теорию, согласно которой поведение является результатом научения, и другие современные концепции поведения;

• терапевт рассматривает психобиологию поведения;

• терапевт рассматривает взаимосвязи и функции поведенческих паттернов;

• терапевт опровергает объяснение, согласно которому текущее поведение пациента является результатом чувства вины, аморальности или «психического заболевания»;

• терапевт предлагает альтернативные объяснения поведения на основе эмпирических данных;

• терапевт предлагает пациенту концепцию «проблемного соответствия».

 

Интерпретация парасуицидального и импульсивного поведения (например, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неправильное или жестокое обращение с детьми, поведение избегания) как способа решения проблем:

• терапевт рассматривает отношение поведения к дефициту навыков решения проблем;

• терапевт рассматривает отношение поведения к функциональным результатам.

 

Передача пациенту ПЕЧАТНЫХ МАТЕРИАЛОВ, касающихся поведения, терапевтических методов, концепций ДПТ.

Предоставление, в случае необходимости, информации членам СЕМЬИ пациента.

 

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт перегружает пациента информацией;

• терапевт настаивает на единственной версии действительности.

 

Основополагающая дидактическая стратегия – непосредственное изложение принципов научения и развития; биологических последствий различных поведенческих паттернов (в том числе приема наркотиков); а также основных эмоциональных, когнитивных и поведенческих процессов. Обычно дидактическая информация связана с эффективными методами поведенческого изменения и самоконтроля, имеющими отношение к проблемам пациента. Однако зачастую она также полезна для понимания поведения других людей по отношению к пациенту. Эта дидактическая стратегия применяется для того, чтобы помочь пациенту в ходе поведенческого анализа сосредоточиться на информации, имеющей к нему отношение, выработать способы разрешения определенных проблем, сделать выбор и принять соответствующие обязательства относительно конкретных терапевтических целей. Дидактическая информация предназначена для противодействия излишне моралистическим, суеверным или нереалистичным взглядам на поведение и изменение. ДПТ предполагает, что пациенты с ПРЛ часто испытывают огромный дефицит таких знаний; пациенты зачастую располагают неадекватной информацией о факторах, которые обычно оказывают влияние на поведение, а также о нормативных реакциях на ситуации, в которых они оказываются. Этот дефицит может объясняться разными причинами, включая ущербное или неправильное обучение и научение, характерные для инвалидирующей среды.

 

Предоставление информации

 

Как уже упоминалось, пограничные и суицидальные индивиды очень часто связывают свои проблемы с неподдающимися контролю отрицательными личными качествами; в связи с этим пациенты часто считают, что они «сходят с ума», «теряют контроль» или что они «ужасные люди». Зачастую пациент способен дать только два объяснения собственного поведения и качества жизни: он либо не в своем уме, либо слишком порочен («сумасшедший или испорченный»). Часто весьма полезно альтернативное объяснение: поведение пациента можно считать результатом истории проблемного научения или обычных психологических процессов. Таким образом, следует применять, когда это возможно, объяснение на основе фактора научения либо других современных эмпирически обоснованных психологических теорий; при этом терапевту следует пресекать попытки пациента объяснить свое поведение «душевной болезнью» или «греховностью».

Акцент на психологическом объяснении ни в коем случае не исключает биологические или генетические объяснения поведения, если они уместны. Например, вполне оправданно объяснять чрезмерную лабильность пациента с ПРЛ отчасти биологическими факторами и генетической предрасположенностью. Искаженное восприятие, когнитивная необъективность (особенно памяти), а также негибкое мышление могут объясняться как вполне обычные и характерные последствия сильного эмоционального возбуждения. Проблемы концентрации внимания могут приписываться депрессии, которая в свою очередь может быть вызвана физиологическими или генетическими факторами. Другие проблемы могут иметь биохимическую природу (например, апатия и недостаток мотивации могут быть результатом недостаточного питания или переедания, употребления алкоголя и наркотиков, и т. д.). Терапевт всегда должен придерживаться золотой середины между указанием пациенту на то, что проблемы могут объясняться историей неправильного научения, и предположением, что эти проблемы вызваны более устойчивыми характеристиками пациента. Здесь решающее значение имеет диалектическое равновесие изменения и принятия, и терапевт должен постараться синтезировать две упомянутые точки зрения, а не придерживаться какой-либо из них как абсолютной истины.

 

Печатные материалы

 

Некоторые пациенты хотят изучать печатные материалы, содержащие информацию об их проблемах. Пациентам можно дать прочесть эту книгу, «Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности»; статьи и научные работы по проблеме ПРЛ и другим диагностическим критериям, с которыми сталкиваются пациенты; материалы исследований по результатам психологического и фармакологического лечения; учебники и статьи по общей психологии, социальной психологии, поведенческой терапии и материалы о других школах и методах, которыми пользуется терапевт; книги по самопомощи, содержащие адекватную и полезную информацию по тем темам, которые, с точки зрения терапевта, пациенту нужно осмыслить глубже (например, принципы научения, сексуальное насилие и его последствия для жертв); и т. п. Обычно я стараюсь передать пациентам все, что знаю сама. Поэтому я могу давать пациентам все книги, которые сама читаю. Большинство пациентов не хотят читать длинные или сухие академические трактаты, но с готовностью изучают короткие статьи или отдельные главы. К сожалению, большая часть популярной литературы по ПРЛ основана на таком понимании этого расстройства, которое отличается от концепции ДПТ. В частности, многие источники несут идею о том, что расстроенное поведение индивида вызвано «психическим заболеванием», которое следует вылечить, чтобы можно было добиться каких-либо изменений. ДПТ не поддерживает концепцию психического заболевания как основы ПРЛ; а если бы даже и поддерживала, то изменения рассматривались бы как возможность излечения психического заболевания, а не наоборот.