Обучение диалектическим поведенческим паттернам

 

На протяжении всей терапии сохраняется акцент на диалектическом мышлении как со стороны терапевта, так и в качестве одного из стилей мышления, которым обучают пациентов. Диалектическое мышление требует от индивида активной роли, отказа от логических суждений и интеллектуального анализа как единственного пути к истине, а также принятия непосредственного опыта. Создание смысла и обретение новых отношений происходит через противопоставление любого предмета и любого утверждения противоположному либо альтернативному предмету или утверждению. Основная идея, которую при этом должен усвоить пациент, заключается в том, что всякому утверждению относительно какого-либо предмета может соответствовать утверждение, обратное ему. Диалектико-поведенческий терапевт помогает добиться синтеза противоположностей, а не заниматься проверкой истинности каждой из сторон. Терапевт помогает пациенту перейти от модели «или – или» к модели «и, и». Таким образом, многие утверждения должны сопровождаться противоположными, терапевт должен моделировать неоднозначность и непоследовательность, которая заключается в этих утверждениях. Главное – не обесценивать первую идею, утверждая противоположную или альтернативную ей. Здесь нужна позиция «Да. Но кроме того…», а не «Да. Но нет, это было неправильно…».

Подобную позицию занимают по отношению к действиям и эмоциональным реакциям. Здесь важны два момента. Во-первых, возможности личного и социального изменения не возникают извне и не выходят за пределы данной системы, но заключаются в существующих противоречиях каждого специфического социального контекста (Sipe, 1986). Человек и окружение предъявляют друг другу требования и взаимно ограничивают друг друга. Изменение – как в человеке, так и в его социальном окружении – включает совершенствование и трансформацию способностей в свете этих требований и ограничений (Mahoney, 1991).

Во-вторых, крайности и жесткие поведенческие паттерны сигнализируют о том, что диалектический баланс не был достигнут. Поэтому рекомендуется и моделируется срединный путь, подобный тому, о котором говорит буддизм: «В поиске Просвещения очень важно не попасть в сети крайностей и не запутаться в них, т. е. всегда выбирать Срединный Путь» (Kyokai, 1966). Это в равной степени относится и к терапевту, и к пациенту. Таким образом, терапевту следует избегать даже гибкости, если она становится ригидной, и любой ценой избегать крайностей. Как сказал Роберт Айткен, гуру дзэн-буддизма, мы должны даже «не быть привязанными к своей непривязанности» (Aitken, 1987, p. 40).

Диалектика, с точки зрения поведения, наиболее очевидно проявляется в терапевтических стратегиях ДПТ. Хорошим примером могут быть поведенческие навыки ДПТ. Эмоциональная регуляция уравновешена психической вовлеченностью, в которой акцентируются наблюдение, описание и участие, а не регуляция эмоционального или какого-либо другого опыта. Даже при обучении эмоциональному контролю рекомендуется отвлечение внимания и контроль внимания, с одной стороны, а также внимательное переживание и оставление контроля – с другой. Межличностная эффективность направлена на изменение проблемных ситуаций, и наоборот, перенесение дистресса ставит акцент на принятии проблемных ситуаций.

 

Специфические диалектические стратегии

 

Специфические стратегии, нацеленные на отношения терапевта и пациента, и диалектические поведенческие паттерны описаны ниже и представлены в нижней половине табл. 7.1. Хотя я думаю, что каждая из этих стратегий может быть описана исключительно поведенческими терминами, я не старалась каждый раз трансформировать диалектический дискурс в поведенческий. Мне кажется, это могло бы исказить тот дух диалектики, который я пытаюсь передать.

 

Таблица 7.1. Список диалектических стратегий

 

УРАВНОВЕШИВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ во время психотерапевтического сеанса:

• терапевт чередует стратегии принятия и изменения таким образом, чтобы поддерживать отношения сотрудничества с пациентом;

• терапевт уравновешивает опеку пациента с предъявляемыми к нему требованиями, касающимися самостоятельной заботы о себе;

• терапевт уравновешивает последовательность и стабильность гибкостью;

• терапевт уравновешивает акцент на способностях пациента акцентом на его ограничениях;

• терапевт поддерживает высокий темп, что позволяет удерживать пациента в состоянии некоторой неустойчивости;

• терапевт внимателен и чутко реагирует на действия пациента;

• терапевт искренен в любой позиции.

 

МОДЕЛИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТОМ диалектического мышления и поведения:

• терапевт ищет то, чего не хватает в точке зрения пациента и его собственной точке зрения;

• терапевт предлагает динамическое описание изменений;

• терапевт оспаривает постоянство и неизменность условий проблемы;

• терапевт предлагает возможность синтеза, объединяющего противоположные точки континуума;

• терапевт акцентирует важность взаимоотношений в определении идентичности пациента;

• терапевт отстаивает срединный путь.

 

Подчеркивание ПАРАДОКСАЛЬНЫХ моментов следующих аспектов:

• поведения пациента;

• терапевтического процесса;

• реальности в целом.

 

Использование МЕТАФОРИЧЕСКОГО языка, притч и историй.

 

Исполнение терапевтом роли «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА».

 

Использование терапевтом техники «ПРОДЛЕНИЯ», преувеличивая серьезность сообщений пациента или возможных последствий тех или иных его поступков.

 

Активация «МУДРОГО РАЗУМА».

 

ОБРАЩЕНИЕ НЕДОСТАТКОВ В ДОСТОИНСТВА.

 

Допущение ЕСТЕСТВЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ в терапии.

Применение ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ как индивидуального, так и более широкого социального контекста, чтобы понять пациента.

 

 

Вхождение в парадокс

 

Аллен Франсес (Frances, 1988) как-то заметил, что одна из первых и самых важных задач терапии индивидов с ПРЛ заключается в том, чтобы привлечь их внимание. «Вхождение в парадокс» – весьма эффективный способ достижения этой цели. Отчасти этот метод срабатывает потому, что содержит неожиданность; подобно юмору, он непредсказуем. Сталкиваясь с парадоксом, человек останавливается, включается его внимание. Вхождение в парадокс во многом напоминает практику коанов, которой занимаются ученики дзэн. Коан представляет собой дилемму или загадочную историю, которую ученик должен решить, даже если очевидно, что логического решения не существует. Ученику приходится выходить за пределы рационального понимания и прибегать к непосредственному опытному знанию. Прочитать о вкусе сахара в книге – это совсем не то, что попробовать сахар на вкус. Решение для коана не может быть логическим или интеллектуальным, только опытным.

В нашей терапевтической стратегии терапевт обращает внимание пациента на противоречивость его собственного поведения, терапевтического процесса и всей действительности в целом. Попытки рационального объяснения парадокса со стороны пациента встречаются молчанием; дополнительный вопрос терапевта, рассказывание истории или другой парадокс могут в некоторой степени (но не полностью) освещать путь к решению загадки. Дж. Сьюлер полагает, что коан «становится отчаянной борьбой вокруг личных проблем, включая те личные конфликты, которые привели ученика к дзэн-буддизму. Это борьба за свою жизнь» (Suler, 1989, p. 223). Терапевтический парадокс, если он умело построен и акцентирован, тоже превращается для индивида с ПРЛ в борьбу за свою жизнь. При терапии пациентов с ПРЛ возникают бесчисленные парадоксальные дилеммы, каждая из которых может превратиться в проблему жизни или смерти пациента. Например, терапевт может сказать: «Если бы мне не было до вас дела, я бы попытался вас спасти». Пациент отвечает: «Как же вы можете говорить, что вам есть до меня дело, если вы даже не пытаетесь меня спасти, когда мне так трудно?» Высший синтез в данном случае звучит следующим образом: «Вы уже спасены». Однако промежуточное понимание заключается в том факте, что терапевт не может спасти пациента. Поэтому попытки спасения превратят терапию в псевдопомощь и помешают оказать пациенту такую помощь, в которой он действительно нуждается. Кроме того, даже если бы терапевт и мог спасти пациента в данный момент, потребуется гораздо больше времени для того, чтобы научить пациента спасать себя.

Еще один пример относится к постоянной проблеме, характерной для пациентов с ПРЛ: решать, кто прав, а кто виноват во всяком конфликте либо конфронтации. Идея о том, что обе стороны могут быть одновременно и правы, и виноваты, не укладывается в голове пациентов. Зачастую терапевтические отношения становятся для пациента первым опытом того, что во время конфронтации другая половина утверждает: «Все в порядке, вы правы, и я тоже прав». В частности, и это существенно важно, диалектико-поведенческий терапевт часто валидирует позицию пациента, но при этом не «поддается» ему и не меняет своего поведения. Например, в стратегии соблюдения границ (подробнее об этом – в главе 10) терапевт признает потребность пациента («Да, для вас было бы лучше, если бы я не уезжал из города в эти выходные»), но не меняет свои планы. Пациент признается «правильным» («То, что вы говорите, действительно так»), но и терапевт тоже остается «правильным» («И все же я прав в том, что не поддаюсь вам и по-прежнему собираюсь ехать на отдых»).

Однако сущность стратегии вхождения в парадокс заключается в том, что терапевт не дает логического объяснения, облегчая разрешение противоречия. Как говорит Дж. Сьюлер, «прорыв сквозь двустороннее противоречие, а также интуитивный рефрейминг кризисной ситуации могут иметь место только в том случае, если, используя термины дзэн-буддизма, человек «разжимает руки»… позволяет, чтобы вещи происходили сами собой» (ibid.). Для разрешения некоторых парадоксов, присущих терапии и характерных для жизни индивидов с ПРЛ, могут потребоваться годы.

Входя в парадокс, терапевт постоянно акцентирует внимание пациента на вещах, которые могут быть одновременно и истинными, и ложными, на которые можно ответить и «да», и «нет». Терапевт не поддается желанию пациента признать одну сторону противоречия истинной, а другую – однозначно ложной, или наоборот. Терапевт продолжает утверждать, что обе стороны могут быть истинны и что на любой вопрос можно ответить и отрицательно, и утвердительно. Как уже упоминалось, «и, и» предлагается в качестве альтернативы «или – или». Терапевту не стоит слишком заботиться о том, чтобы прояснить непонимание пациента по этому поводу. Затруднения пациента будут исчезать по мере того, как он начнет овладевать диалектическими принципами. Возвращаясь к метафоре качелей: когда пациент сидит на самом краю доски, терапевт находится на другом краю, поддерживая равновесие, и одновременно обращает внимание пациента на то, что они сидят на разных концах одной и той же доски.

Главный парадокс как ДПТ, так и любой другой терапии заключается в том, что любое поведение считается «хорошим», и все же пациент проходит терапию, чтобы изменить «плохое» поведение. ДПТ подчеркивает важность валидации всех без исключения реакций пациента, но только для того, чтобы противопоставить ее отсутствию валидации, с чем пациенты сталкивались прежде. Валидация – стратегическая необходимость. Пока пациент (или терапевт) привязан к валидации или ее отсутствию, он не видит того, что это противопоставление имеет искусственный характер. Само по себе поведение не бывает плохим или хорошим. Как только устанавливается баланс, терапевт и пациент должны отказаться как от валидации, так и от ее противоположности. Реакции не могут быть плохими или хорошими, они просто есть. Они возникают как последствия причин и условий, которые находятся одновременно в прошлом и будущем и выступают для индивида одновременно внешними и внутренними. В свою очередь реакции тоже ведут к определенным последствиям, которые могут быть как желательными, так и наоборот.

Парадокс изменения и принятия наполняет всю терапию. Входя в парадокс, терапевт акцентирует и утрирует кажущуюся несообразность того, что даже неумение принять должно быть принято. (Мы говорим нашим пациентам: «Осуждая, не осуждай».) Пациента убеждают принять себя таким, каков он есть в настоящее время. Но если он сможет это сделать, то, конечно же, сильно изменится; и действительно, ведь в самом увещевании научиться принимать уже содержится неприятие существующего положения вещей. Пациента убеждают в том, что он именно такой, как в данный момент; что он не хороший и не плохой; что его понимают; и при всем при этом он должен изменить свое поведение. Таким образом терапевт усиливает естественно возникающую диалектическую напряженность, чтобы у пациента не было иного выхода, кроме как отказаться от привязки к крайностям. Патрик Хок, учитель дзэн и христианской медитации, полагает, что «коаны – это темы, которые следует прояснять во время занятий со своим учителем… Этот акт прояснения называется постижением». В ДПТ, как и в практике дзэн, прояснение и постижение достигаются через контакт терапевта (учителя) и пациента (ученика). В частности, терапевт должен войти во множественные парадоксы, с которыми сталкивается пациент, пытаясь разрешить диалектические дилеммы крайней уязвимости и ее непризнания; непрерывного кризиса и сдерживаемого переживания горя; пассивной активности и воспринимаемых независимости, неуязвимости и компетентности.

В ходе установления и развития терапевтических отношений возникает естественная диалектическая напряженность. Пациент может выбирать собственное поведение, но не может продолжать терапию, если не решит работать над ослаблением суицидального поведения. Пациента обучают тому, как достичь большей эффективности, адекватно обращаясь за помощью и получая ее от других людей. Пациент имеет право покончить с собой, но если терапевт решит, что пациенту грозит реальная опасность, его могут подвергнуть принудительной госпитализации. Терапевту платят за то, чтобы он заботился о пациенте, однако сомнения пациента относительно искренности заботы терапевта обычно интерпретируются как свидетельство проблем самого пациента, проявляющихся в контексте терапевтических отношений. Если пациент не платит за лечение, оно прекращается. Терапевт одновременно отстранен и близок пациенту, моделируя автономность и независимость, однако поощряет привязанность и зависимость со стороны пациента. Пациент не несет ответственности за то, какой он есть, но отвечает за то, каким становится.

Пациента убеждают взять под контроль попытки чрезмерного контроля. Терапевт использует техники сильного контроля, чтобы увеличить свободу пациента. Столкновение с этими парадоксами, необходимость их разрешения и прорыв принуждают пациента оставить жесткие паттерны мышления, эмоций и поведения, чтобы освободить место для более спонтанных и гибких паттернов. Точно так же всецелое вхождение в парадокс, как в контексте терапевтических отношений, так и в консультативной группе по обсуждению клинических случаев, заставляет терапевта отказываться от жестких теоретических позиций, правил и норм терапии, паттернов действий.

 

Использование метафор

 

Использование метафор и историй подчеркивается многими терапевтами, особенно Милтоном Эриксоном, который приобрел широкую известность благодаря использованию обучающих историй (Rosen, 1982). В ДПТ использование метафор в форме простых аналогий, анекдотов, притч, мифов или рассказов имеет очень важное значение. Метафоры – альтернативное средство обучения диалектическому мышлению и новому поведению. Они стимулируют как пациента, так и терапевта к поиску и созданию альтернативных значений и ориентиров по отношению к определенным событиям. Те метафоры, которые могут служить источником множественных значений, как правило, выступают наиболее эффективным средством для поощрения разных точек зрения на действительность.

Как утверждали многие другие авторы (Barker, 1985; Deikman, 1982; Kopp, 1971), использование метафор становится важной терапевтической стратегией по ряду причин. Обычно истории вызывают интерес пациента и легче запоминаются, чем сухие наставления или инструкции. Поэтому человеку, которому трудно сосредоточиться, поведенческую информацию и наставления лучше давать в форме историй. Кроме того, каждый человек может использовать истории по-своему, в своих собственных целях. Таким образом, ощущение внешнего контроля со стороны терапевта уменьшается, пациент расслабляется и становится более открытым и восприимчивым к новому способу мышления или поведения; при этом снижается вероятность того, что пациент откажется слушать клинициста или почувствует себя сломленным и опустошенным. Пациент может взять из истории то, что он сможет использовать в данный момент или в будущем. Наконец, метафоры, если они правильно построены, будут более щадящей формой коммуникации. С помощью метафор терапевт может предоставлять информацию опосредованно, что смягчает ее воздействие на пациента.

Использование историй может быть особенно полезным, если терапевт пытается объяснить пациенту отрицательное влияние его поведения на других людей, чтобы он смог изменить свое поведение, не прибегая при этом к прямой критике. Метафора может пригодиться при обсуждении реакций самого терапевта (особенно в тех случаях, когда мотивация терапевта к продолжению терапевтических отношений снижается) или для сообщения пациенту о том, чего можно ожидать от клинициста. Метафоры могут быть средством переопределения и рефрейминга проблем, а также заключать в себе метод их разрешения; метафоры помогают пациенту узнавать аспекты собственного поведения в определенных ситуациях или реакциях на эти ситуации; метафоры могут обнадеживать пациентов (Barker, 1985). Обычно необходимо использовать такие примеры или сравнения, которые пациент сможет понять (например, о том, как несколько человек поднимаются с разных сторон горы к одной и той же вершине), и предлагать аналогии того, чего пациент не понимает, – например, терапевтического процесса.

С годами мои коллеги и я разработали множество метафор, чтобы обсуждать суицидальное и препятствующее терапии поведение, а также принятие, готовность, терапию и жизнь вообще. Препятствующее терапии поведение сравнивается с действиями альпиниста, который отказывается надевать теплую одежду в холодную погоду, не использует специальное снаряжение или любуется пейзажем в то время, когда надвигается снежная буря и нужно срочно искать укрытие; или сравнивается с ослом, который останавливается посреди тропы и не идет ни вперед, ни назад (сравнение, которое не очень-то нравится пациентам); и с поваренком, который кладет в пирог соль вместо сахара, когда повар выходит из кухни. Пассивное поведение и эмоциональное избегание сравнивается (по контрасту с тем, что пациент должен делать) с поведением человека, который сидит в углу комнаты, охваченной пожаром, когда единственная возможность спастись – прорываться через пылающую дверь, накрывшись мокрым одеялом; или альпиниста, который останавливается на середине ледяного уступа, боясь двинуться, вместо того чтобы потихоньку карабкаться дальше, не оглядываясь назад. Суицидальное поведение сравнивается с прыжком альпиниста со скалы, при этом альпинист может быть связан страховочной веревкой со своим напарником, которому придется вытаскивать его из пропасти с риском для собственной жизни, или же альпинист может разрезать веревку перед прыжком; с требованием развода, когда супруг этого не хочет; или же с аддиктивным поведением – таким как алкоголизм или наркомания. Тренинг перенесения дистресса напоминает обучение тому, как стать покрывалом, разостланным на земле под деревом в осенний день. Листья падают на покрывало, и оно не может уклониться от них или отбить в сторону. Обучение принятию сродни тому, как садовник учится любить одуванчики, которые каждую весну, несмотря на все его старания от них избавиться, появляются на газонах и клумбах. Пытаться стать таким, каким вас хотят видеть окружающие, – это все равно что тюльпану, случайно выросшему среди роз, пытаться стать розой. Полноценная жизнь напоминает игру в карты, когда игрок использует те карты, которые ему достались, и не прекращает игры, даже если у него нет козырной масти или крупных карт; или отбивание теннисных мячей, посланных специальной «пушкой», которая выстреливает мячи, и теннисист не может ее остановить или замедлить темп, а просто делает все возможное, чтобы отбить каждый новый мяч.

Мы используем более расширенные метафоры для описания терапии и процесса изменения и роста. Вот одна из них: проходить терапию для пациента – все равно что выбираться из адского пламени по раскаленной металлической лестнице без обуви и перчаток. Прыжок с лестницы вниз, в пламя, или остановка – препятствующее терапии поведение пациента. Жечь пятки пациента факелом, чтобы заставить его быстрее взбираться вверх, – препятствующее терапии поведение терапевта. Внутри языков пламени температура гораздо выше, чем на раскаленной лестнице, так что пациент, спрыгнувший с лестницы, в конце концов встает и опять начинает карабкаться вверх. Еще одна расширенная метафора, объясняющая суть терапии: терапия напоминает обучение плаванию в любых условиях. Пациент – пловец, терапевт – тренер. Тренер сидит в лодке рядом с пловцом, дает указания и подбадривает его. Часто возникает напряженность – уставший пловец хотел бы забраться в лодку, а тренер заставляет его самостоятельно добираться до берега. Если тренер заберет пловца в лодку и доставит на берег, тот так и не научится плавать. Если пловец потеряет силы, борясь в волнами, то может утонуть. Когда пловец цепляется за борт лодки или погружается под воду, чтобы напугать тренера и заставить взять его в лодку, – это аналогия препятствующего терапии поведения пациента. Если тренер не оказывает помощи пловцу даже в том случае, когда он и вправду идет на дно, или забирает его в лодку и доставляет на берег всякий раз, когда на небе появляется тучка, – это аналогия препятствующего терапии поведения клинициста.

Пациенты часто чувствуют себя непонятыми, когда терапевты побуждают их к изменениям для улучшения качества жизни. Пациент часто дает понять терапевту: «Если бы вы меня понимали, вы бы не просили меня сделать то, чего я не могу сделать» или «Если бы вы воспринимали мои страдания всерьез, вы бы не просили меня сделать то, что вызовет еще бо́льшие страдания». Эта идея и проблемы, которые она создает для терапевта, настолько обычны для лечения индивидов с ПРЛ, что Лорна Бенджамин (в периодике) описала межличностные паттерны ПРЛ в форме девиза пациента: «Мое страдание – закон для других». В этой ситуации истории могут быть особенно полезны для валидации эмоциональной боли и ощущения беспомощности пациента, с одной стороны, и побуждения пациента к работе над собой – с другой. Моя любимая история – измененная версия уже упомянутого сравнения терапии с раскаленной металлической лестницей. Босая женщина стоит на раскаленных углях. Угли насыпаны толстым слоем и занимают большую площадь. Женщина застыла от боли и не в силах двинуться. Она зовет свою подругу и просит ее принести ведро воды, чтобы залить и потушить угли. Но рядом нет воды. Подруга страдалицы, желая помочь ей выбраться, кричит женщине: «Беги!» Если это не помогает, подруга прыгает в угли и пытается вытолкнуть несчастную прочь, на прохладную траву. Стала бы она так действовать, если бы понимала страдания несчастной женщины? Побежала бы она искать ведро и воду, если бы действительно понимала, как больно женщине?

Подобная история и вопросы могут конструироваться вокруг метафоры с горящей комнатой. Женщина настолько боится огня, что вжимается в угол комнаты и неподвижно стоит там. Если ее подруга понимает, как ей страшно, останется ли она с женщиной в горящем доме, чтобы вместе погибнуть в пожаре? Или подруга схватит парализованную страхом женщину и потащит ее наружу сквозь пылающий дверной проем вопреки ее протестам? Еще я просила пациентов представить, что после кораблекрушения мы оказались на спасательном плоту посреди океана. У пациента серьезно повреждена рука, и он страдает от боли. Он снова и снова просит дать ему обезболивающее. Но предположим, что аптечку смыло в море и у нас нет никаких лекарств. Я не могу дать пациенту обезболивающее. Значит ли это, что я безучастна к его страданиям? Или предположим, что в аптечке всего три капсулы болеутоляющего средства. Если бы я сказала: «Лучше принимать по одной капсуле в день, иначе лекарство быстро закончится», означало бы это, что я не хочу ему помочь (потому что подозреваю, например, его в наркозависимости)? Откровенное обсуждение таких ситуаций часто может вывести терапевтический процесс из тупика.

Подобные сравнения можно трансформировать в более короткие или длинные истории в зависимости от необходимости (как в приведенных мной примерах). Иногда мы с пациентами проводили почти весь психотерапевтический сеанс, по очереди развивая какую-нибудь метафорическую историю. Обучающие истории используются во всех духовных школах (ведизм, буддизм, дзэн, христианство, суфизм, хасидизм), а также в философии, литературе (рекомендуемые источники можно найти в «Руководстве по тренингу навыков…»).

 

Техника «адвоката дьявола»

 

При использовании техники «адвоката дьявола», разработанной Марвином Гольдфридом (Goldfried, Linehan, & Smith, 1978), терапевт предлагает пациенту чрезвычайно спорное утверждение, спрашивает его о том, верит ли он в это утверждение; затем играет роль «адвоката дьявола», всеми силами противостоя попыткам пациента опровергнуть данное утверждение. Терапевт представляет тезис, чтобы добиться от пациента антитезиса, в процессе обсуждения они достигают синтеза. Чрезвычайно спорное утверждение, представленное терапевтом, должно относиться к дисфункциональному представлению, выраженному пациентом, или проблематичным правилам, применяемым им. Лучше всего эта техника подходит для противодействия новым контрастным паттернам. Эта стратегия напоминает использование парадокса, когда терапевт перемещается к дисфункциональному полюсу континуума, тем самым заставляя пациента переходить к противоположному, функциональному полюсу.

Техника «адвоката дьявола» всегда используется во время первых нескольких сеансов, чтобы добиться устойчивой приверженности пациента к изменению. Терапевт выдвигает аргументы против изменения и приверженности терапии, поскольку изменение болезненно и требует больших усилий; в идеале пациент должен занять диаметрально противоположную позицию и отстаивать необходимость изменения и лечения. Использование этой стратегии подробнее обсуждается в главе 10.

Дискуссионный подход, часто используемый в когнитивном реструктурировании, представляет собой еще один пример обсуждаемой стратегии «адвоката дьявола». Тезисом может быть иррациональное убеждение – например, предложенное Альбертом Эллисом (Ellis, 1962): «Все люди должны меня любить, и если хоть один человек меня не любит, то моя жизнь бессмысленна», или: «Если по какой-либо причине я нанесу обиду другому человеку, это будет непоправимой катастрофой». Терапевт отстаивает ложное представление, выясняя при этом, почему пациент не соглашается. Например, терапевт может использовать последнее из упомянутых утверждений, рассказывая пациенту, что тот должен изменить свое поведение так, чтобы оно соответствовало ожиданиям окружающих и одобрялось ими, даже если поведение пациента вполне адекватное и оправданное (например, пациент отказывается превышать скорость, управляя автомобилем, или не хочет участвовать в мошенничестве). Терапевт может парировать то, что предлагает пациент, преувеличивая его же собственную обычную позицию, пока несостоятельность изначальных убеждений пациента не становится для него очевидной.

Эта техника предъявляет определенные требования. Во-первых, терапевт должен быть восприимчив к имеющим место дисфункциональным правилам и общим универсальным представлениям. Во-вторых, терапевт должен создать убедительную картину собственной прямолинейности и довольно наивного экспрессивного стиля. В-третьих, очень помогают несколько необычные, но вполне логичные ответы на каждый аргумент пациента. В-четвертых, позиция терапевта должна быть достаточно обоснованной, чтобы казаться пациенту «реальной», но вместе с тем достаточно нарочитой для того, чтобы вызвать противодействие пациента. Позиция, которая одновременно признает приверженность пациента к определенной идее и отрицает смысл данной идеи, будет идеальной. Требуется также некоторая легкость и способность ненавязчиво изменять аргументы. Наконец, терапевт должен понимать, в каком случае необходимо сохранять серьезность, а когда – перевести спор в юмористическую плоскость.

 

Продление»

 

«Продлением» называется такое отношение терапевта к пациенту, когда он воспринимает пациента серьезнее, чем тот воспринимает себя. Если пациент говорит что-то, чтобы произвести определенное впечатление, или выражает крайние эмоции, чтобы добиться незначительных изменений в окружении, терапевт воспринимает все буквально. Эта техника представляет собой эмотивный эквивалент описанной выше стратегии «адвоката дьявола».

Например, пациент может высказать утверждение о влиянии или последствиях определенного события или проблемы в своей жизни («Если вы не согласитесь на дополнительный психотерапевтический сеанс, я покончу с собой»). Терапевт сначала буквально воспринимает заявление пациента о последствиях проблемы, затем реагирует на серьезность этих последствий («Я покончу с собой») независимо от действительного отношения этих последствий к событию или проблеме, названной пациентом (отказ терапевта разрешить дополнительный психотерапевтический сеанс). Терапевт говорит: «Мы должны что-то немедленно сделать, если положение настолько серьезно и вы вправду можете наложить на себя руки. Как насчет госпитализации? Возможно, вам необходимо именно стационарное лечение. Как можно говорить о таких мелочах, как расписание психотерапевтических сеансов, когда ваша жизнь в опасности? Сначала нужно устранить эту опасность. Как вы собираетесь покончить с собой?» Серьезное отношение терапевта к заявлению пациента – совсем не то, чего добивается последний. Пациент ждет от терапевта серьезного отношения к представленной им проблеме или событию, поэтому зачастую преувеличивает их значимость. Терапевт относится серьезно исключительно к их последствиям и «продлевает» их, настаивая на рассмотрении последствий до тех пор, пока не будет найден способ их разрешения.

При умелом использовании эта стратегия помогает пациенту понять, что он преувеличивает серьезность последствий. Когда это происходит («Ну хорошо. Возможно, я преувеличиваю. Я не собираюсь заканчивать жизнь самоубийством»), терапевт обязательно должен перейти к другой позиции – серьезному отношению к проблеме или событию. Отказ от преувеличения эмоциональных последствий проблемы со стороны пациента необходимо подкреплять. При неумелом использовании эта стратегия может стать прикрытием для терапевта, который не способен адекватно воспринимать действительно серьезные проблемы пациента. Лучше всего использовать данную технику тогда, когда пациент не ожидает от терапевта серьезного отношения к себе или же когда эскалация кризиса либо эмоциональных последствий сохраняется за счет их провоцирующего влияния на окружение. Применение этой техники может быть особенно эффективным в том случае, если терапевт чувствует себя объектом манипуляций. Эта техника характеризуется тем, что нормализует как поведение пациента, так и чувства терапевта, устраняя желание атаковать пациента. При умелом использовании эта стратегия дает очень хорошие результаты.

Термин «продление» для описания данной техники заимствован из айкидо, японской системы боевых искусств. Боец позволяет движению противника достичь своего естественного завершения, затем продлевает конечный момент движения немного дальше, чем обычно; при этом противник теряет равновесие и становится уязвимым. «Продлению» всегда предшествует «слияние», что в айкидо означает движение бойца в том же направлении, что и энергетический поток противника (Saposnek, 1980). Например, пациент говорит терапевту: «Если вы не сделаете так, как я хочу, терапия мне не поможет» (удар противника). Терапевт отвечает: «Если терапия не может вам помочь (слияние), мы должны что-то предпринять (естественное завершение движения). Может, я вам не подхожу и вам нужен другой терапевт? Это очень серьезно» («продление»). Все аспекты описанной выше стратегии «адвоката дьявола» (сосредоточение на преувеличенных последствиях; наигранная наивность; непривычные, но логичные отклики; реакции терапевта, которые выглядят достаточно «реальными», но в то же время настолько заострены, что помогают пациенту понять неадекватность собственной позиции; легкость и ненавязчивая модификация позиции терапевта) в равной мере важны и в этой ситуации.

 

Активация «мудрого разума»

 

В ДПТ пациентов знакомят с концепцией трех основных состояний сознания: «рациональный разум», «эмоциональный разум», «мудрый разум». Человек находится в состоянии «рационального разума», когда мыслит рационально и логически, ищет знание через интеллект, ограничивается фактами, планирует поведение, сознательно распределяет внимание и решает проблемы, не руководствуясь чувствами. У человека «эмоционального разума» поведение и мышление зависят прежде всего от чувственного состояния в данный момент времени. Когнитивные способности такого человека определяются аффектом; рациональное, логическое мышление затруднено; факты искажаются, чтобы соответствовать текущему аффекту; энергия поведения тоже соответствует эмоциональному состоянию в данный момент.

«Мудрый разум» представляет собой интеграцию «эмоционального» и «рационального разума»; он также больше, чем они оба вместе взятые. «Мудрый разум» добавляет к эмоциональному переживанию и логическому анализу интуитивное познание. Существует множество определений интуиции. А. Дейкман (Deikman, 1982) полагает, что это познание, которое происходит без посредства рационального и идет дальше чувственного. Интуиция обладает характеристиками непосредственного опыта, нахождения смысла и значимости без помощи интеллектуального анализа. Интуитивное познание направляется «чувствами углубляющейся согласованности» (Polanyi, 1958). Хотя переживание и рациональное осмысление выполняют свои, довольно важные функции, качество интуитивного познания уникально. «Мудрый разум» определяется всесторонним сотрудничеством всех частных способов познания: наблюдения, логического анализа, кинетического и сенсорного опыта, поведенческого научения и интуиции (May, 1982).

Пациенты с ПРЛ должны научиться входить в состояние «мудрого разума», а именно: они должны избавиться от эмоциональной зависимости и логического анализа, застывших идей и обостренных реакций; они должны стать достаточно спокойными для того, чтобы позволить мудрому познанию действовать беспрепятственно и без вмешательства других, более волевых («рациональный разум») или жестко обусловленных («эмоциональный разум») форм познания. Некоторых (но далеко не всех) пациентов прежде всего нужно убедить в том, что они на это способны. Пациент с ПРЛ может сомневаться в самой идее того, что он может достичь какой-либо мудрости. Поэтому терапевт, во-первых, должен настаивать на том, что «мудрый разум» есть у каждого человека, так же как у каждого человека есть сердце. Если пациент не видит или не чувствует своег