Проблемы с переживанием горя у пациентов с ПРЛ

 

Пациенты с ПРЛ не относятся к тем индивидам, которые способны «обойти» переживание горя. Более того, они, по-видимому, не могут ни переносить, ни пройти этап интенсивных страданий. Вместо того чтобы переживать горе, достигая разрешения кризиса и принятия утраты, пациенты постоянно прибегают к реакциям избегания. Таким образом, сдерживание переживания горя у пациентов с ПРЛ усугубляет воздействие стрессовых событий и порождает порочный круг.

Сдерживаемое переживание горя у пациентов с ПРЛ вполне объяснимо. Люди способны к чрезвычайно болезненным переживаниям только в том случае, если уверены, что это однажды закончится, что они, так сказать, могут с этим «справиться». Пациенты с ПРЛ, по их словам, нередко чувствуют, что если они когда-нибудь заплачут, то уже не смогут остановиться. По опыту они знают, что неспособны контролировать или модулировать свои переживания. Фактически у пациентов с ПРЛ развивается страх переживания горя. Перед лицом подобной беспомощности и отсутствия контроля сдерживание и избегание раздражителей, ассоциирующихся с переживанием горя, не только понятно, но порой даже рационально. Однако сдерживание имеет определенные отрицательные последствия.

Значимый аспект патологического переживания горя – успешное избегание раздражителей, ассоциирующихся с утратой (Callahan & Burnette, 1989). Однако способность избегать все раздражители такого рода ограничена. Поэтому индивиды с ПРЛ заново открываются переживанию утраты, начинают скорбеть, автоматически подавляют этот процесс за счет избегания или отвлечения внимания от значимых раздражителей, и снова входят в процесс, замыкая круг. Воздействие раздражителей, ассоциирующихся с утратой и горем, длится недостаточно долго для того, чтобы достичь десенсибилизации (т. е. привыкания к ним и постепенного угасания ассоциирующихся с ними эмоций. – Примеч. ред.). Дж. Готье и У. Маршалл (Gauthier & Marshall, 1977) предположили, что такое кратковременное воздействие интенсивных раздражителей может создать ситуацию, аналогичную «феномену Напалкова». А. Напалков (Napalkov, 1963) обнаружил, что вслед за однократным сочетанием условного раздражителя и отрицательного безусловного раздражителя частые краткие предъявления одного условного раздражителя в его полной интенсивности производили заметное усиление условной реакции повышения кровяного давления. На основании этого наблюдения Г. Ю. Айзенк (Eysenck, 1968, 1968) разработал теорию когнитивной инкубации страха у людей. Как отмечают Готье и Маршалл, навязчивые мысли о своей утрате или травме, сопровождаемые попытками сдерживания этих мыслей, соответствуют условиям, которые Айзенк считал идеальными для инкубации дистрессовых реакций.

В. Волкан (Volkan, 1983) описывает интересное явление, так называемую укоренившуюся патологическую скорбь, напоминающую описываемый мною паттерн. При укоренившейся патологической скорби индивид хочет прекратить скорбеть и в то же время настойчиво пытается представить утрату как нереальную. Я постоянно наблюдала такую тенденцию у пациентов, которые в свое время резко прекратили терапию (по инициативе терапевта). Одна из моих пациенток была госпитализирована после суицидальной попытки. Терапевт посетил ее в клинике и сообщил, что психотерапия закончена и больше им незачем встречаться. После этого терапевт отказывался идти на контакт с пациенткой, не отвечал на ее звонки и письма и даже отказался говорить со мной или направить мне отчет, заявляя, что это даст пациентке безосновательные надежды. На протяжении первых двух лет работы со мной пациентка постоянно пыталась восстановить контакт с прежним терапевтом, часто убеждая меня в необходимости нашей встречи втроем. Она злилась на меня всякий раз, когда мои действия шли вразрез с его действиями. Снова и снова возобновлялось переживание горя, сопровождающееся соматическими, эмоциональными, когнитивными и поведенческими реакциями, в том числе суицидальным поведением, и в конце концов имела место попытка обойти дистрессовые реакции – пациентка предпринимала новые усилия для возобновления контакта с прежним терапевтом.

Хотя нам известно, что долгосрочное сдерживание переживания горя оказывает пагубное воздействие, не совсем понятно, почему полезно выражение эмоций, связанных с утратой и травмой. Дело может быть в том, что влияние раздражителей, ассоциирующихся с эмоциональной болью, приводит к угасанию или привыканию, в то время как постоянное избегание и недостаточное воздействие этих раздражителей мешает данному процессу. Существуют доказательства того, что если индивид говорит или пишет о травматических или стрессовых событиях (особенно если речь идет об эмоциях, возникающих вследствие этих событий), это приводит к ослаблению новых реакций, связанных с негативными событиями, улучшению физического здоровья и росту чувства собственного благополучия (см. обзор в: Pennebaker, 1988).

Задача терапевта при работе с пограничным пациентом заключается в том, чтобы помочь ему не избегать утрат и травматических событий, а также переживать и выражать переживание горя. Основной способ добиться этого – обсуждать отрицательные ситуации. Легче сказать, чем сделать, ведь зачастую пациент активно сопротивляется этому. Некоторые пациенты настаивают на обсуждении предыдущих травм, особенно жестокого обращения в детском возрасте, прежде чем они обретут способность обратить вспять соответствующее им эмоциональное сдерживание. Даже если терапевт успешно начинает обсуждение травмы или болезненной утраты, пациент часто замыкается и замолкает или односложно отвечает на вопросы. Например, мне редко доводилось встречать пациенток, которые продолжали бы разговор на определенную тему лишь до того момента, когда чувствовали, что вот-вот могут сорваться; из-за подступающих слез наша беседа обычно прекращалась и возобновлялась только тогда, когда пациент снова мог контролировать себя. Одна из моих пациенток, которую я назову Джейн, почти никогда не могла говорить на болезненные темы дольше одной-двух минут. Она сразу же закусывала губу, мышцы ее лица напрягались, она смотрела в сторону и сжималась в комок, и наша беседа прекращалась. Если другие терапевты, у которых Джейн лечилась прежде, замолкали и ждали, пока Джейн заговорит, она молчала и могла просидеть так целый час. Позже я узнала, что в таких ситуациях сознание Джейн отключалось либо ее захлестывал поток беспорядочных мыслей; Джейн чувствовала, что ей трудно дышать, и думала, что может умереть.

Когда конфронтация и убеждения продолжить разговор не работают, терапевт может поддаться следующей мысли: если действия пациента оказывают отрицательное влияние на клинициста, то, по всей видимости, пациент хочет добиться именно такого результата. Поведение пациента истолковывается как агрессия по отношению к терапевту или терапии (я уже упоминала о таком явлении в этой же главе, когда речь шла о гневе). (Видеозапись встречи с Джейн содержит те самые сцены отчуждения, которые некоторые специалисты расценили как активные агрессивные попытки.) Часто моя интерпретация подобного поведения как сдерживаемого переживания горя воспринималась скептически, как проявление наивности с моей стороны. Порой мне кажется, что терапевты считают собственное разочарование и гнев безошибочными показателями мотивов пациентов. Опасность подобного подхода состоит в том, что он безусловно инвалидирует чувства пациента; таким образом, поддерживается окружение, воздействию которого пациент подвергался всю жизнь. Более того, пациент лишается помощи, которая ему крайне необходима.

Мой опыт показывает, что эффективнее сосредоточиться на специфических и конкретных видах поведения, которые пациент может применить для прекращения эмоционального сдерживания. Главное – серьезно отнестись к экспрессивным проблемам пациента и предложить ему ту помощь, в которой он нуждается. Например, в ситуации с Джейн я постепенно переходила от конкретных указаний (снять зеркальные очки, сесть ровно) до напоминаний о том, что нужно расслабить лицевые мышцы (когда видела, что они напряжены). Существует и другая опасность – довести такой подход до абсурда и отказываться признавать враждебные намерения и гнев даже тогда, когда они существуют. Главное в том, что наличие и характеристики факторов, влияющих на поведение, должны устанавливаться, а не предполагаться. Сдерживаемое переживание горя предлагает альтернативу интерпретации противоречивого поведения пациента как проявления враждебности по отношению к терапевту.