Диалектическая дилемма для терапевта

 

Два упомянутых взаимосвязанных паттерна могут объяснить нам, почему терапия пограничных пациентов иногда ятрогенна. От пациента можно ожидать выраженной сильной реакции, если во время терапии формируется среда, в той или иной мере инвалидирующая его чувства. Обычные примеры этого – когда терапевт предлагает такую интерпретацию поведения пациента, с которой он не согласен, или настаивает на ней; предъявление жестких требований к деятельности, с которой пациент может (или считает, что может) справиться; отношение к пациенту как к менее компетентному, чем он есть на самом деле; неоказание пациенту той помощи, которая была бы предоставлена, если бы клиницист считал его позицию разумной; критика поведения пациента или другая форма наказания; игнорирование важных сообщений или действий пациента и т. д. Достаточно сказать, что, как правило, при терапевтических отношениях (даже здоровых) неизбежен какой-то процент инвалидации. Вероятно, это особенно относится к стрессогенным отношениям – таким как отношения терапевта и пациента с ПРЛ.

Непринятие чувств пациента достаточно болезненно для него и вызывает следующие вторичные эмоциональные реакции: гнев на терапевта за его бесчувственность; дисфория на фоне непонимания со стороны клинициста и своего одиночества; тревога и паника – от чувства того, что терапевт, который не может понять и признать нынешнее состояние пациента, не в силах ему помочь; стыд и унижение из-за выражения таких чувств, мыслей и поведения. Поведенческие реакции в ответ на инвалидацию могут включать поведение избегания, более интенсивные усилия добиться понимания и признания, а также атаки на терапевта. Самая экстремальная форма бегства – это, конечно же, суицид. Если говорить о менее радикальных формах, пациенты могут просто бросить терапию, пропускать сеансы или опаздывать. (Высокий процент преждевременного прекращения терапии среди парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ в какой-то мере может объясняться трудностями с валидацией чувств этой категории пациентов, возникающими у терапевта.) Деперсонализация и диссоциативные явления могут быть другими формами избегания, так же как и отчуждение и молчание во время терапии. Пациенты могут интенсифицировать свои усилия для достижения понимания с помощью различных средств, включая попытки связаться с терапевтом в промежутках между сеансами, договориться о дополнительных встречах, повлиять на него через посредничество друзей либо других специалистов. Как я уже упоминала, суицидальное поведение иногда может интерпретироваться как попытка наладить коммуникацию. (Очень важно, однако, чтобы терапевт не считал всякое суицидальное поведение попыткой наладить коммуникацию.)

Атаки на терапевта, как правило, принимают словесную форму. Пациент осуждает и обвиняет, едва ли сочувствуя тем трудностям, которые может испытывать терапевт в своих попытках понять и принять его. В свое время именно от индивидов с ПРЛ я выслушала в свой адрес столько оскорблений и критики, сколько не слышала ни от каких других категорий пациентов. Иногда нападение может быть физическим; часто объектом таких нападений становятся какие-нибудь вещи терапевта. Например, в нашей клинике пациенты разбивали часы, рвали графики, крали почту, бросались всякими предметами, пробивали дыры в стенных панелях, рисовали и писали на стенах. Такие проявления агрессии, конечно же, часто порождают ответную агрессию, замыкая порочный круг. Контратаки терапевтов часто замаскированы под терапевтические действия.

Дилемма для терапевта состоит в том, что попытки стимулировать изменения в пациенте и добиться сочувственного отношения к нему, такому, каков он есть, тоже могут ощущаться им как отказ от валидации его чувств. Например, если при анализе неудач терапевт в какой-либо форме даст понять пациенту, что в следующий раз ему необходимо приложить больше усилий и не допускать подобных ошибок, пациент, вероятно, отреагирует таким образом: я все время был не прав, а отвергающее меня окружение право. Возникает конфликт, внимание пациента отвлекается от поведенческих изменений и формирования навыков. Исходя из своего опыта, могу сказать, что многие повседневные трудности, связанные с терапией данной категории пациентов, вытекают из непризнания клиницистом переживаний и проблем пациента. С другой стороны, если терапевт использует тактику, не ориентированную на изменения, – например, слушает пациента или сочувственно принимает его реакции, – тогда пациент, скорее всего, запаникует, решив, что его жизнь никогда не улучшится. Если терапевт прав и все, что он говорил, соответствует действительности, тогда в лучшем случае все таким же и останется. В этой ситуации можно ожидать от пациента проявления гнева по отношению к терапевту – за то, что тот не смог ему помочь. У пациента возникает потребность в более активном вовлечении терапевта и в конкретных советах, которые помогут ему измениться. Снова замыкается порочный круг, который так часто изнуряет и пациентов, и терапевтов.

Опыт этой дилеммы – вероятно, больше, чем что-либо другое – стал для меня стимулом к разработке ДПТ. Сама по себе стандартная поведенческая терапия (а также стандартная когнитивно-поведенческая терапия), которую я применяла, означала, по сути, непринятие пациентов. Я говорила пациентам, что либо их поведение было неправильным, либо их мышление было в чем-то проблемным или иррациональным. Однако терапия, которая не признавала очевидного дефицита навыков у этих индивидов, не могла их научить. Принятие их боли в некотором плане означало ее непризнание. Это было все равно, что обучать опытного пловца обращению со спасательным плотом, оставляя не умеющих плавать посреди океана, подбадривая их (ободряющим голосом): «Вы справитесь! Вы сможете!» Решением проблемы, по крайней мере в ДПТ, стало объединение двух упомянутых терапевтических стратегий. Таким образом, лечение требует от терапевта гибкого взаимодействия с пациентом, которое сочетает пристальное наблюдение за реакциями пациента с постоянным чередованием поддерживающего принятия с конфронтацией и стратегиями изменения.

Диалектическое равновесие, к которому должен стремиться терапевт, заключается в признании разумности переживаний каждого пациента (особенно его эмоциональной уязвимости и отчаяния) и обучении его навыкам, необходимым для осуществления изменений. Это требует от терапевта объединения стратегий признания и стратегий развития способностей (т. е. обучения навыкам). Напряжение, возникающее за счет чрезмерных колебаний пациента между завышенными и низкими устремлениями и ожиданиями относительно собственных способностей, создает невероятные трудности для терапевта.

 

 

Активная пассивность и воспринимаемая компетентность

 

Активная пассивность

 

Определяющая характеристика «активной пассивности» – тенденция пассивного и беспомощного отношения к проблемам, контрастирующая с активной и решительной позицией, а также родственная первой тенденция при чрезмерном дистрессе требовать от окружения (а также зачастую и от терапевта) решения жизненных проблем. Таким образом, пациент активно пытается заставить других людей решать его проблемы или регулировать его поведение, однако сам по отношению к этим проблемам проявляет пассивность. Такая модель совладания весьма близка «эмоционально-направленному копингу», описанному Р. Лазарусом и С. Фолькманом (Lazarus & Folkman, 1984). Эмоционально-направленный копинг имеет место, когда индивид реагирует на стрессогенные ситуации усилиями, направленными на снижение отрицательных чувств. Например, человек стремится отвлечься от проблемы или ищет поддержки и утешения у других людей. Это отличается от проблемно-направленного копинга, при котором индивид предпринимает непосредственные действия, направленные на решение проблемы. Именно тенденция активного поиска помощи со стороны окружения отличает активную пассивность от выученной беспомощности. В обоих случаях индивид беспомощен в решении собственных проблем. Однако при выученной беспомощности индивид просто опускает руки и даже не пытается получить помощь от окружения. При активной пассивности человек продолжает попытки получить помощь от других людей, включая терапевта.

Иногда именно требование немедленного разрешения проблемы, на которое терапевт не способен, приводит к образованию порочного круга инвалидации. Возрастающие, отчаянные требования немедленной помощи могут спровоцировать у терапевта кризис. Ощущая свою беспомощность, он может либо перейти к обвинению пациента, либо отвергнуть его. Такое отвержение еще больше усугубляет проблему, порождая новые требования пациента. Порочный круг замыкается. Пассивность перед лицом чрезвычайных и, на первый взгляд, непреодолимых жизненных трудностей и проблем с саморегуляцией, конечно же, не способствует их решению, хотя и может быть эффективной для кратковременной регуляции негативного аффекта, сопровождающего эти трудности и проблемы. Вопрос реальной разрешимости проблем – это, несомненно, яблоко раздора между пациентом и терапевтом. Терапевт может считать, что пациент способен справиться с проблемой, если только начнет прилагать активные усилия; пациент, наоборот, часто считает положение безнадежным независимо от того, что он делает. С точки зрения пациента, либо проблему вообще нельзя разрешить, либо же он не считает себя способным на требуемое для разрешения проблемы поведение. Убежденность пациента в своем бессилии противоречит мнению терапевта о том, что пациент обладает потенциальными способностями разрешения проблем. Если же терапевт также считает проблему неразрешимой, он может даже поощрять стиль пассивной регуляции, включая отвлечение и избегание проблемы.

Вероятно, стиль пассивной регуляции представляет собой результат индивидуальных особенностей темперамента, а также неудачных попыток индивида контролировать как негативный аффект, так и связанное с ним неадаптивное поведение. Например, Бяловаз (Bialowas, 1976) (цит. Strelau et al., 1986) обнаружил положительную корреляцию между автономной реактивностью и зависимостью в ситуации социального влияния. Интересные исследовательские данные Элиаша (Eliasz, 1974, цит. Strelau et al., 1986) показывают, что люди с высокой автономной реактивностью, независимо от других условий, предпочитают пассивные стили саморегуляции, т. е. стили, которые подразумевают минимум активных усилий для улучшения своих способностей и окружения.

С. Миллер и К. Манган (Miller & Mangan, 1983) провели исследование, связанное с нашей нынешней темой, на предмет поведения пациентов во время визитов к врачу. Они обнаружили, что пациенты, которые были чувствительны к отрицательным или потенциально отрицательным аспектам жизни и ожидали их («высокочувствительные»), больше заботились о добром и уважительном отношении к ним, анализе, новых рекомендациях врача, ждали утешений по поводу состояния своего здоровья и хотели получить больше информации, чем «низкочувствительные». Что самое важное, при этом они также предпочитали для себя менее активную роль; фактически численность «высокочувствительных», которые желали играть абсолютно пассивную роль, превышала соответствующее число «низкочувствительных» в два раза. Таким образом, активная пассивность может не быть результатом исключительно научения, хотя вполне вероятно, что история неудачных попыток контролировать себя и окружение играет в этом важную роль.

Легко понять, как может происходить научение активной пассивности. Индивиды с ПРЛ замечают свою регулярную неспособность к успешному взаимодействию с другими людьми. Они осознают свои страдания, безнадежность, неумение воспринимать мир в положительном ключе и в то же время свою неспособность носить маску счастья, надежды и безмятежности. Эти наблюдения индивида за собой могут привести к формированию паттерна выученной беспомощности. Его предшественником часто становится опыт неудач, сопровождающих даже максимальные усилия индивида. Кроме того, в окружении, которое не признает трудностей индивида, не происходит научения активному и эффективному разрешению проблем. Овладение активными копинг-стратегиями, как минимум, требует признания проблемы. В окружении, где трудности не замечаются, индивид научается гиперболизировать их, чтобы окружение отнеслось к ним серьезно. Именно гиперболизированное ви́дение трудностей и собственной некомпетентности следует считать следующим признаком активной пассивности. Индивид пытается уравновесить неспособность окружения признать его неадекватность чрезвычайной неадекватностью и пассивностью.

Эмпирические доказательства паттерна активной пассивности можно найти в работах, посвященных как парасуициду, так и пограничному расстройству личности. В проведенном мной исследовании у пациенток, госпитализированных непосредственно после акта парасуицида, при сравнении с индивидами с суицидальной идеацией и несуицидальными пациентами психиатрического стационара обнаружилась значительно более низкая способность к активному решению межличностных проблем и несколько более высокая тенденция к пассивному решению проблем. Активное решение проблем в этом эксперименте заключалось в действиях индивида, которые вели к разрешению проблемы; пассивное решение подразумевало, что другой человек станет орудием разрешения проблемы (Linehan et al., 1987). Дж. Перри и С. Купер (Perry & Cooper, 1985) сообщают о взаимосвязи ПРЛ, с одной стороны, и низкой самоэффективности, высокой зависимости и эмоциональной готовности полагаться на окружающих – с другой.

Неспособность защитить себя от крайне болезненных эмоций и последующие чувства беспомощности, безнадежности и отчаяния могут играть важную роль в часто встречающейся среди индивидов с ПРЛ чрезмерной межличностной зависимости. Люди, которые не могут самостоятельно разрешить свои аффективные и межличностные проблемы, должны либо сносить неприемлемые для них условия, либо обращаться к другим людям за помощью. При сильной психической боли и/или низкой толерантности к психологическому дискомфорту это обращение принимает форму эмоциональной прилипчивости и требовательного поведения. В свою очередь такая зависимость предсказуемо приводит к интенсивным эмоциональным реакциям на утрату значимых в межличностном плане людей или угрозу таковой. Неистовые попытки избежать утраты – вполне закономерный элемент этой констелляции.

Нельзя забывать о значении культурно обусловленной гендерной предвзятости и стереотипах половых ролей в развитии активной пассивности у женщин. В целом женщины, как правило, обучаются межличностным стилям, которые можно считать эффективными, поскольку добиваются помощи и поддержки других людей (Hoffman, 1972). Более того, культурные нормы и ожидания часто ограничивают женщин непрямыми, личностными и пассивными методами воздействия (Johnson, 1976). Гендерные различия проявляются уже в раннем возрасте. Например, наблюдения за школьниками показали, что мальчики отвечают на критику активными усилиями, в то время как девочки склонны реагировать пассивно – опускать руки и винить собственную несостоятельность (Dweck & Bush, 1976; Dweck, Davidson, Nelson, & Emde, 1978). Хотя в целом девочки школьного возраста переживают не больше стрессовых событий, чем мальчики (Goodyer, Kolvin, & Gatzanis, 1986), вполне возможно, что девочки чаще сталкиваются с ситуациями, которые соответствуют парадигме выученной беспомощности. О такой возможности свидетельствуют прежде всего данные о сексуальных домогательствах. Как я подробно рассказывала в главе 2, мера полученной социальной поддержки – в частности, степень близости – больше ассоциируется с благополучием женщин, чем мужчин. Таким образом, эмоциональная зависимость, обычная для индивидов с ПРЛ, порой может быть просто крайним вариантом межличностного стиля, характерного для многих женщин. Возможно также, что зависимый стиль, характерный для индивидов с ПРЛ, в других культурах не считается патологией.