Определение целей для других форм терапии

 

Как я уже упоминала, в моей клинике ДПТ проводится в таких формах, как индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков, поддерживающие группы, телефонное консультирование и консультации для терапевтов. Однако в некоторых контекстах могут быть важны иные формы терапии. Например, в условиях стационара и дневного стационара терапия может проводиться персоналом среднего звена. Еще одна форма терапии – встречи лечащего персонала и пациентов. Консультирование по вопросам профессии и карьеры, группы здоровья, занятия в вечерней школе и т. п. тоже могут быть важными формами терапии в определенных условиях. Для общественного здравоохранения имеют значение такие формы, как управление отдельными случаями, программы кризисной помощи нуждающимся, кабинеты круглосуточного приема. Самое главное, что независимо от формы терапии важно составить четкий и упорядоченный список терапевтических целей по степени важности, который должен соответствовать данной форме. Это не означает, что между разными формами не может быть точек соприкосновения. Например, как программы кризисной помощи нуждающимся, так и круглосуточные кабинеты могут прежде всего заниматься текущим суицидальным поведением, а во вторую очередь – генерализацией навыков.

В стационарном отделении при Корнелльском медицинском центре, которым управляет Чарльз Свенсон, группы тренинга навыков ДПТ стали составной частью терапии. Кроме того, назначен штатный консультант по навыкам, что стало нововведением. Этот консультант имеет определенные часы приема, и пациенты могут обращаться к нему с вопросами и проблемами относительно применения усвоенных навыков. Таким образом, генерализация поведенческих навыков – основная цель для консультанта, а не индивидуального терапевта. Такой подход особенно эффективен, если индивидуальный терапевт не занимается ДПТ.

ДПТ все больше применяется при терапии, осуществляемой персоналом среднего звена. Успех такого применения тесно связан с четкой постановкой целей для персонала среднего звена и организацией стратегий ДПТ, которая соответствует этим целям. Иерархия целей может выглядеть следующим образом: 1) предотвращение парасуицида и суицида; 2) ослабление поведения, препятствующего функционированию лечебного отделения и его слаженности; 3) способствование генерализации поведенческих навыков ДПТ и их применению в стационарном отделении; 4) ослабление поведения, ухудшающего качество жизни, и усиление поведения, улучшающего качество жизни.

Границы в стационарном отделении, касающиеся суицидального поведения пациентов и препятствующего терапии поведения, могут отличаться от границ, устанавливаемых индивидуальным терапевтом. Непосредственный контроль поведения пациентов может иметь большее значение отчасти и потому, что этого ожидает сообщество. Таким образом, персонал среднего звена может разработать правила и виды поведения в стрессовых ситуациях, которые будут отличаться от правил, установленных индивидуальным терапевтом. Эти правила могут отражать заботу специалистов среднего звена о благополучии не только индивидуальных пациентов, но и всего отделения в целом. Вероятно, потребуется определить более специфические и привязанные к данному контексту категории препятствующего терапии поведения, чтобы это поведение (со стороны как терапевтического персонала, так и пациентов) было своевременно замечено. В условиях долгосрочного стационарного лечения специалисты среднего звена могут нести основную ответственность за генерализацию навыков. В таких условиях пациент скорее обратится к медсестре, а не к индивидуальному терапевту. Как и при терапии в поддерживающей группе, ценность подобного подхода будет определяться эффективностью вне группы поведения, которое действенно внутри группы. Обучение пациента тому, как быть хорошим пациентом, не имеет первичной ценности для индивидов с ПРЛ. Мой опыт показывает, что с этой ролью многие пациенты справляются без труда.

При терапии, проводимой персоналом среднего звена, и в других контекстах имеется по крайней мере один руководитель (а иногда много руководителей). В таких случаях необходимо уточнить цели этих лиц. Как правило, они следят за соблюдением правил лечебного учреждения специалистами и пациентами. Обычно они также несут ответственность за поведение терапевтов; таким образом, их цель – обеспечение ДПТ со стороны терапевтов.

 

 

Конфликты, связанные с ответственностью за цели

 

Как я уже упоминала в главе 4, еженедельные консультативные встречи – форма ДПТ, предназначенная для терапевтов. Мой опыт показывает, что если этому уделяется достаточно внимания и если весь терапевтический коллектив проникается духом ДПТ и ее диалектической направленностью, конфликты вокруг ответственности за цели возникают редко и не имеют серьезного характера. Секрет такого сотрудничества – в ясном представлении о соответствии терапевтических целей определенным формам терапии, а также об иерархии целей для каждой формы терапии. Например, в стандартной ДПТ, которая применяется в моей клинике, ведущие тренинга навыков должны четко уяснить, что ослабление парасуицидального и суицидального поведения не является их приоритетной целью, за нее отвечает основной терапевт. При угрозе такого поведения ведущий тренинга навыков направляет пациента к его индивидуальному терапевту, а не занимается составлением антисуицидального контракта или госпитализацией пациента. Второй компонент сотрудничества (подробнее об этом рассказывается в главе 13) – философия ДПТ, согласно которой члены терапевтического коллектива не обязаны стремиться к единообразию по отношению к пациентам. Таким образом, если два члена терапевтического коллектива занимаются тренингом межличностных навыков и их позиции противоречат друг другу, именно пациент должен решить (с помощью своего основного терапевта), чему он будет учиться, а что придется оставить. Третья составляющая единства членов терапевтического коллектива – взаимное уважение. При возникновении конфликтов применяются диалектические стратегии и модель решения проблем. Однако враждебность и осуждение могут свести все усилия на нет.

И наоборот, использование пациентами вспомогательного лечения чревато многочисленными возможностями для конфликта. Психолог, к которому обращаются по поводу поведенческой работы над определенной целью – например, снижение страха перед авиаполетами, – может расширить терапию и охватить такие цели, как общий страх, пассивность и избегание. Специалист по фармакотерапии может принять решение о необходимости другой формы терапии (например, госпитализации), не посоветовавшись с индивидуальным терапевтом. Психотерапевт, работающий в стационаре, может разработать другой план лечения и направить пациента на амбулаторное лечение к новому специалисту. Хотя ДПТ стремится к контролю терапевтических приоритетов у членов терапевтического коллектива, специальной программы для непосредственного воздействия на приоритеты вспомогательных терапевтов нет. В этом случае используется подход консультирования пациента, который возлагает ответственность за такое воздействие на пациента. Подробнее я рассказываю об этом в главе 13.

 

Заключение

 

Организация работы в рамках ДПТ требует двух условий: четкого понимания того, на каком этапе терапии находится пациент, и четкого понимания конкретных целей для данного пациента, а также отношения этих целей к общей терапевтической картине. Даже в том случае, если вы выступаете единственным терапевтом данного пациента, вы должны понимать ваши задачи и четко определять их на каждом психотерапевтическом сеансе. Как только вы добьетесь такой ясности, вы должны будете следовать терапевтическим принципам. Именно этот аспект оказывается самым трудным для большинства клиницистов. Наверное, невозможно следовать терапевтическим принципам, описанным в этой главе, не имея в них твердой веры. Если вы в них поверили, вы должны будете стать защитником для пациента и не допускать продолжения боли и страданий. Как сказала одна из моих студенток о ДПТ, вам нужно быть «беспощадно добрым» в своей решимости помочь пациенту измениться. Также очень полезно (если у вас эмпирический склад ума) помнить фактические данные об эффективности ДПТ.