Организация психотерапевтических сеансов с помощью целевых приоритетов

 

Содержание и проведение сеанса индивидуальной психотерапии определяется поведением пациента в течение недели, предшествующей сеансу, и/или его поведением во время сеанса. Значимыми считаются два типа поведения. Первый тип подразумевает негативное или проблемное поведение пациента – например, совершение парасуицидальных действий, слишком частые неурочные звонки терапевту, трата денег не по назначению, яркие воспоминания о раннем травматическом опыте (сексуальном насилии), непринятие собственной точки зрения во время сеанса. Второй тип включает позитивное поведение, которое указывает на прогресс пациента в направлении к целевому поведению, – например, сопротивление сильному желанию совершить парасуицидальное действие, прекращение систематических опозданий на терапию, преодоление страха и поиск работы, использование поведенческих навыков при взаимодействии с членами семьи, приверженность своей точке зрения вопреки неодобрению других людей. Терапевтическое время ориентировано на поведение пациента в данный момент времени; структура психотерапевтического сеанса имеет отчасти циркулярную организацию, в которой «вращаются» целевые фокальные точки.

Приоритетность внимания при терапевтическом взаимодействии определяется определенной иерархией (табл. 6.1). Если в течение определенной недели наблюдается либо парасуицидальное поведение, либо значительный прогресс в работе с таким поведением, эти явления следует считать более приоритетными, чем препятствующее терапии поведение. В свою очередь направленность на препятствующее терапии поведение (как проблемы, так и достижения в этой области) будет более приоритетной, чем работа над поведением, ухудшающим качество жизни, и т. д. Хотя на одном психотерапевтическом сеансе можно работать над несколькими видами целевого поведения, при дефиците времени или сложности проблемы на первый план всегда выходят более приоритетные цели, даже если при этом другие проблемы, которыми хотел бы заняться терапевт либо пациент, не получают должного внимания. Таким образом, терапевтические цели и их приоритетность в значительной степени определяют поднимаемые на сеансах темы. Разные цели, в зависимости от валентности поведения (положительной или отрицательной) и от того, насколько обсуждение данного поведения влияет на его подкрепление, могут требовать разного внимания и количества затрачиваемого времени – от простого комментария с целью привлечь внимание пациента до глубокого анализа в течение всего психотерапевтического сеанса. Естественно, смысл в том, чтобы подкрепить позитивное поведение и не допустить подкрепления негативного поведения.

Что касается отдельных целей, то ключевая задача при решении проблем – способствовать осознанному решению пациента работать над целевым поведением. Любая стратегия ДПТ оказывается более эффективной при условии сотрудничества пациента. Таким образом, если терапевт работает над поведенческой целью без активного вовлечения пациента в этот процесс, едва ли стоит ждать прогресса. Мой опыт показывает, что добиться активной поддержки от суицидальных пациентов, хотя бы на первом этапе, не очень сложно. Долгосрочный отрицательный эффект парасуицидального и суицидального поведения обычно очевиден для пациентов, а отказ поддерживать задачу устранения такого поведения ничем не обоснован. Как бы там ни было, мы просто не принимаем на терапию пациентов, если они не соглашаются с тем, что одна из ее целей – ослабление суицидального поведения. (Пока по этой причине мы отказали только одной пациентке.) Таким образом, последующий отказ от обязательств по достижению этой цели будет считаться препятствующим терапии поведением, по важности уступающим лишь угрозе совершения суицида в ближайшем будущем.

Необходимость предупредить досрочное прекращение терапии, которая способна принести результаты, также очевидна. Отсюда логический вывод: если терапия не должна прерываться, то следует устранять любое препятствующее ей поведение, если таковое имеет место. Пациенту дают следующее объяснение: если оставить такое поведение без внимания, это приведет к устойчивой неудовлетворенности либо «выгоранию» пациента, терапевта или их обоих, и приверженность к поддержанию терапевтических отношений ослабнет. Поскольку терапевтическая работа выступает «раствором», удерживающим «здание» терапевтических отношений, любое поведение, затрудняющее эту работу, будет препятствовать отношениям. Пациентов с ПРЛ зачастую отстраняют от терапии в одностороннем порядке, иногда несколько раз. Поэтому задача развития и поддержания рабочих отношений с терапевтом (терапевтами) обычно привлекает пациентов, по крайней мере в начале терапии.

Работа над целевыми проблемами требует определенных координированных терапевтических стратегий, которые подробно описываются в следующих главах этой книги. Как минимум, специалист комментирует либо возникновение проблемного поведения, либо заметный прогресс в его ослаблении. Поскольку детерминанты проблем и прогресса варьируются во времени и в разных ситуативных контекстах, каждый раз при появлении целевого проблемного поведения или заметного прогресса обычно проводится поведенческий анализ. Что касается негативного поведения, терапевт анализирует причины проблемной реакции, часто «выжимая» информацию из взгляда пациента. Что касается позитивного поведения, терапевт анализирует, как именно удалось избежать проблемного поведения. В начале терапии проведение такого анализа может растянуться на весь психотерапевтический сеанс, не оставляя времени для выполнения других задач. Однако по мере продолжения терапии время, затрачиваемое на проведение поведенческого анализа, сокращается, и терапевт может перейти к анализу решения. Последний рассматривает возможности предотвращения проблемного поведения. Затем анализ может подвести терапевта к применению любого количества терапевтических стратегий для устранения проблем, функционально связанных с выбранным проблемным поведением. Более подробное описание того, как работать над целевым поведением, я дам при обсуждении индивидуальных терапевтических стратегий. Одна из них – стратегия целеполагания, разновидность стратегий структурирования – относится к распределению времени терапии и внимания между различными целями (подробнее об этом – в главе 14).

 

Сопротивление пациента и терапевта обсуждению целевого поведения

 

Невозможно переоценить то, насколько важно в ДПТ посвящать время и внимание непосредственно видам целевого поведения в соответствии с иерархией их приоритетности. Это определяющая характеристика ДПТ. Однако исходя из своего опыта обучения и супервизии ДПТ могу сказать, что этот терапевтический аспект оказывается самым трудным для многих терапевтов. Обычно ни пациент, ни терапевт не хотят сосредоточивать терапию на приоритетных целях по вполне определенным причинам. Обсуждение приоритетных тем часто приводит к немедленному отрицательному подкреплению как для пациента, так и для терапевта. У терапевта, работающего в одиночку, без поддержки, скорее всего, сформируется паттерн поочередного перехода от угождения пациенту до атак на него, когда дело будет касаться приоритетных тем. Если такой паттерн закрепляется, терапия, вероятнее всего, приобретет настолько выраженный характер отрицательного подкрепления, что одной из сторон придется прервать отношения в одностороннем порядке. Задача консультативной группы ДПТ – удерживать направленность индивидуального терапевта на поведение высокой приоритетности в контексте подхода принятия, направленного на решение проблем.

 

Сопротивление пациента

 

Пациенты обычно не хотят обсуждать собственное дисфункциональное поведение с точки зрения решения проблем. Например, мне еще не приходилось встречать пациентов, которые на сеансах индивидуальной психотерапии любили бы рассказывать о своем парасуицидальном поведении. Пациент может захотеть поговорить о проблеме, которая «вызвала» такое поведение, или завести задушевный разговор о своих чувствах по отношению к этому поведению или связанных с ним событиях. Однако ему едва ли захочется подробно обсуждать детали поведенческих и средовых событий, которые предшествовали парасуицидальным действиям и следовали за ними, а затем составлять список видов поведения, которые могут заменить парасуицидальное поведение в будущем. Некоторые пациенты не только не хотят говорить о суицидальном поведении как таковом, но и о чем-либо, что с ним ассоциируется. Часто это бывают эмотивно-фобические индивиды, которые боятся, что обсуждение проблем вызовет крайне негативный аффект.

Пациенты с ПРЛ могут сопротивляться обсуждению своего парасуицидального поведения по некоторым другим причинам. После того как парасуицидальное поведение имело место, пациенты часто «переходят» к новым проблемам. Направленность на поведение, которое осталось в прошлом, не связана с теми проблемами, которые пациент хотел бы обсудить во время психотерапевтического сеанса. Иногда пациенты с ПРЛ слишком стыдятся своего парасуицидального поведения, чтобы обсуждать его. Или же аналитический, основанный на фактах подход к поведению, использующийся в ДПТ, может заставить пациента почувствовать, что его эмоциональные страдания игнорируются. Идея специалиста о том, что парасуицидальное поведение можно заменить другим, функциональным, может быть воспринята пациентом как обвинение и критика, что вызовет у последнего сильную тревогу, панику или гнев на терапевта. Однако нельзя забывать, что обсуждение парасуицидального поведения пациента необходимо проводить каждый раз, когда оно имеет место в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Неподчинение этому терапевтическому требованию квалифицируется как препятствующее терапии поведение (по крайней мере в ДПТ), поэтому в свою очередь тоже подлежит обсуждению на психотерапевтическом сеансе.

Как правило, пациенты с ПРЛ не хотят обсуждать и препятствующее терапии поведение – во всяком случае тогда, когда именно их поведение препятствует терапии. Причины этого часто подобны причинам, заставляющим пациентов уклоняться от обсуждения парасуицидального поведения, которые обсуждались выше. Желание пациентов обсуждать свое ухудшающее качество жизни поведение в значительной мере зависит от согласия пациента с тем, что этот поведенческий паттерн действительно стал проблемным; если пациент не согласен с этим, можно ждать от него сопротивления. В подобной ситуации терапевт должен быть готов к возможности того, что он неправильно оценил действительное влияние данного вида поведения на жизнь пациента. Если данное поведение не представляет собой серьезного препятствия для достижения удовлетворительного качества жизни, оно не должно рассматриваться как приоритетное. Хотя между терапевтом и пациентом могут возникнуть серьезные расхождения в оценке определенного поведения, лучший курс действий для терапевта в такой ситуации – добиться синтеза обеих точек зрения.

Пациенты могут также сопротивляться обсуждению своего позитивного поведения. Иногда они считают, что есть более насущные проблемы для обсуждения; в этом случае, чтобы подкрепить позитивное поведение, следует прислушаться к предпочтениям пациента. В других ситуациях пациент может бояться, что если его успех будет замечен, к нему предъявят повышенные требования. Или же пациент может чувствовать себя некомфортно из-за убеждения, что он не заслужил похвал. Для многих пациентов прогресс ассоциируется с завершением терапии и окончанием терапевтических отношений. Несколько последних случаев рассматриваются как препятствующее терапии поведение, поэтому по своей важности уступают только анализу парасуицидального или кризисного суицидального поведения, которое имело место в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Сохранение направленности обсуждения – мощная стратегия управления кризисными ситуациями (подробнее об этом – в главе 10).

 

Сопротивление терапевта

 

Некоторые терапевты испытывают постоянные трудности с поддержанием направленности терапевтических сеансов. Это особенно характерно в тех случаях, когда специалиста обучали недирективной терапии. Некоторые пациенты могут сделать поддержание направленности терапии трудным делом для любого клинициста. Эти пациенты могут замыкаться и отказываться говорить с терапевтом, односложно отвечать на вопросы: «Не знаю», «Не важно», угрожать суицидом, приходить в сильное возбуждение или реагировать каким-либо другим отрицательным подкреплением. (Все эти реакции пациента, конечно же, квалифицируются как препятствующее терапии поведение.)

Некоторые терапевты не хотят слышать о дисфункциональном поведении своих пациентов. Негативные отчеты могут подрывать их мнение о своей профессиональной компетентности или напоминать им о собственных поведенческих проблемах либо проблемах их близких. Одна женщина-терапевт, супервизором которой я была, рассказывала мне, что ей не нравится слышать от кого бы то ни было о «странном» поведении. Другие терапевты боятся, что вынужденное обсуждение неприятных тем, особенно суицидального поведения, усугубит суицидальность пациентов. Третьи считают, что пациенты и без того несчастны, зачем сыпать им соль на раны, навязывая обсуждение болезненных событий? Подобные реакции терапевтов рассматриваются в ДПТ как случаи препятствующего терапии поведения. Такое поведение терапевтов может облегчить состояние пациентов на короткий срок, однако изменения долговременного плана требуют, чтобы приоритетным проблемным поведением занимались серьезно и непосредственно.

Интересно, что многие терапевты тоже не хотят обсуждать препятствующее терапии поведение пациентов непосредственно с ними. В моем опыте супервизии многие терапевты откладывали обсуждение проблемного поведения пациентов до тех пор, пока не наступало «выгорание» и пока не становилось слишком поздно. Терапевты могут легко обсуждать проблемное поведение пациентов с супервизорами, но не с пациентами. Обычно такие терапевты считают, что «нетерапевтические» реакции на пациентов (например, чувство гнева, «выгорание», нежелание продолжать терапию) свидетельствуют об их собственной ущербности. ДПТ занимает иную позицию – такие реакции считаются показателем проблем в терапевтических отношениях, иначе говоря, препятствующее терапии поведение продолжается. За редким исключением, подобные вопросы обсуждаются с пациентами прямо, с точки зрения решения проблем. Подробнее об этом говорится в главах 9 и 15. Подобно пациентам, терапевты зачастую не желают обсуждать свое препятствующее терапии поведение или работать над его устранением. Некоторые терапевты могут мастерски переводить жалобы пациентов на их (специалистов) поведение в разговор о чрезмерных требованиях, обидчивости пациента и т. п.