Стратегии инсайта (интерпретации)

 

Цель стратегий инсайта, как показывает название, – помочь пациенту увидеть существующие паттерны и понять функциональные взаимоотношения. Хотя это основополагающая задача поведенческого анализа, о чем говорится выше, терапевт может предлагать свои «инсайты» на разных этапах терапии независимо от формального поведенческого анализа. Терапевтические инсайты (которые в более традиционных школах терапии обычно называются «интерпретациями») могут оказывать очень сильное влияние – как в положительном, так и в отрицательном смысле. Поэтому очень важно, чтобы инсайты предлагались как гипотезы, а не как неоспоримые факты. Более того, терапевт должен сознавать, что предложенные инсайты – продукт его собственных когнитивных процессов, поэтому они не обязательно будут вполне адекватными репрезентациями внешних – по отношению к терапевту – событий.

Терапевтическое поведение, которое относится к инсайту, включает комментарии относительно поведения пациента; обобщение сказанного или сделанного пациентом таким образом, который способствует координации и подчеркиванию некоторых аспектов; выделение и комментирование наблюдаемых взаимоотношений; комментирование скрытого смысла определенного поведения пациента – например, подразумеваемых установок или эмоций. Предложение подобных инсайтов, или интерпретаций, – основополагающая составляющая психотерапии в целом (Frank, 1973) и ДПТ в частности. Инсайт часто используется в том случае, когда терапия в основном обращена к другой теме, однако клиницист хочет зафиксировать определенный паттерн или поведение, чтобы обратиться к нему в будущем. В других случаях инсайт может быть прелюдией к возвращению к темам, которых пациент избегает или от которых старается отвлечь внимание терапевта. Инсайты могут быть кратковременными и ненавязчивыми (когда терапевт стремится сориентировать пациента на определенное поведение или паттерн, но хочет, чтобы он пришел к тому или иному заключению самостоятельно) или же конфронтационными (когда терапевт пытается подтолкнуть пациента к более активной или гибкой позиции). В отличие от поведенческого анализа, стратегии инсайта чаще направлены на поведение, которое имеет место во время психотерапевтического сеанса.

Стратегии инсайта не заменяют поведенческого анализа. Инсайты представляют собой формулировки различных теорий относительно того, что делает пациент и почему он это делает. При поведенческом анализе терапевт и пациент пытаются верифицировать эти инсайты. Однако очень важно помнить, что интерпретации, как и другие теории, можно рассматривать не с точки зрения их «истинности», а с точки зрения применимости. Они либо помогают процессу изменения, либо нет. Иногда они могут быть даже вредными. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991) замечают, что «все формы психотерапии, по всей видимости, учат клиента давать обоснование [поведения], приемлемое для терапевта». Затем ученые обобщают мысли Р. Вулфолка и С. Мессера (Woolfolk & Messer, 1988) о том, что психоанализ можно представить как процесс описания и объяснения случившегося пациентом. Затем терапевт предлагает свои объяснения и интерпретации. Терапия завершается, когда объяснения клиента совпадают с объяснениями терапевта. Стратегии инсайта представлены в обобщенном виде в табл. 9.2.

 

Таблица 9.2. Стратегии инсайта (интерпретации)

 

Сосредоточение инсайтов на целевом поведении и его причинах.

Изучение актуального, наблюдаемого, публично проявляющегося поведения пациента и происходящих с ним событий:

• терапевт комментирует поведение пациента во время психотерапевтических сеансов с особым акцентом на видах поведения, доступных наблюдению терапевта.

Применение допущений ДПТ относительно пациентов и биосоциальной теории для структурирования инсайтов.

Предпочтение положительных, эмпатических интерпретаций.

Интерпретация поведения с точки зрения активации и поддержания его позитивных составляющих на данном этапе.

Отслеживание влияния инсайтов и, соответственно, смена их типа в случае необходимости.

Экономное использование инсайтов, сопровождение их валидацией.

 

АКТУАЛИЗАЦИЯ или комментирование поведения пациента:

• в ходе беседы с пациентом терапевт делится своими наблюдениями относительно его поведения;

• терапевт комментирует поведение пациента, например: «Вы замечали, что…», «Вам не кажется любопытным, что…»;

• терапевт уравновешивает подчеркивание негативного поведения акцентом на позитивном поведении.

 

Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ повторяющихся закономерностей (поведенческих, средовых) в контексте нахождения смысла в событиях, происходящих в жизни пациента:

• терапевт выявляет повторяющиеся мысли;

• терапевт выявляет повторяющиеся аффективные реакции пациента;

• терапевт выявляет повторяющиеся поведенческие последствия;

• терапевт помогает пациенту наблюдать и описывать паттерны раздражителей и их ассоциативные связи, которые вызывают (модель классического обусловливания) или подкрепляют/наказывают (модель оперантного обусловливания) паттерны реагирования пациента.

 

Комментирование ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ связей в поведении пациента.

ОЦЕНКА ТРУДНОСТЕЙ принятия или отклонения гипотез поведения, в открытой и гибкой манере:

• терапевт готов признать правильность интерпретаций пациента.

 

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт приписывает пациенту мотивы независимо от собственного восприятия последним своих желаний, стремлений или целей;

• терапевт подстраивает инсайты под свои теоретические пристрастия, вместо того чтобы основывать их на наблюдениях поведения пациента и окружающих его событиях;

• терапевт настаивает на своих интерпретациях и не хочет сотрудничать с пациентом;

• терапевт предлагает негативные, уничижительные интерпретации даже в том случае, если те же виды поведения и события могут соответствовать позитивным интерпретациям;

• терапевт применяет ошибочную логику, настаивая на том, что результаты поведения доказывают его мотивы;

• терапевт использует истолкования для нападок, обвинения или наказания пациента.

 

 

Что и как интерпретировать: принципы инсайта

 

Мнения теоретиков относительно того, какие виды поведения индивидов с ПРЛ подлежат интерпретации и как следует проводить интерпретацию, существенно расходятся. Например, О. Кернберг (Kernberg, 1975) предлагает сосредоточиваться на отрицательных характеристиках переноса. Дж. Мастерсон (Masterson, 1990) рекомендует сохранять направленность на неадаптивное поведение вне психотерапевтических сеансов. Многие клиницисты поддерживают конфронтацию с интерпретациями пациентов (Kernberg, 1975; Masterson, 1990; Gunderson, 1984), в то время как другие авторы говорят об опасности конфронтации (Sederer & Thorbeck, 1986; Schaffer, 1986). И Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984), и Н. Шаффер (Schaffer, 1986) подчеркивают важность эмпатических или утвердительных интерпретаций. Чем понимание инсайта или интерпретации в ДПТ отличается от понимания интерпретации в других терапевтических школах? Основные различия – в акценте на наблюдаемых, целевых видах поведения (что интерпретировать), а также допущениях, определяющих формулировку инсайтов (как интерпретировать).

 

Что интерпретировать

 

Существует три основных принципа определения, какие виды поведения пациента могут или должны интерпретироваться. Первый принцип заключается в том, что бо́льшая часть комментариев должна быть направлена непосредственно на поведение, относящееся к иерархии целей ДПТ, либо на такие разновидности поведения, которые с ними функционально связаны. Например, суицидальное поведение или поведение, которое обычно приводит к суицидальному, будет более приоритетным; поведение, которое препятствует проведению терапии в данное время либо чревато проблемами подобного рода в будущем, стоит на втором месте; и т. д. Второй принцип заключается в том, что при равенстве прочих условий инсайты должны быть направлены на наблюдаемые, публичные виды поведения и события, а не на частные, внутренние. Поведение является открытым (для терапевта) при двух условиях: либо терапевт может его наблюдать, либо пациент сообщает о своем внутреннем поведении, которое он наблюдал (например, о своих мыслях, эмоциях и ощущениях). Третий принцип состоит в том, что инсайты должны быть направлены на события и поведение в настоящем, а не прошлом.

Все это говорит о том, что наиболее действенными инсайтами будут такие, которые относятся к поведению пациента, имеющему место в контексте взаимодействия с терапевтом (лично или в форме телефонной беседы). Данные, представленные Э. Марциали (Marziali, 1984), позволяют предположить, что положительный исход терапии напрямую зависит от ориентации интерпретаций на поведение пациента в контексте психотерапевтического сеанса. Этот подход срабатывает лучше всего в том случае, когда проблемное поведение пациента носит спонтанный характер или может возникать в контексте терапевтического взаимодействия. Как указывают Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991), идеальные терапевтические взаимоотношения – те, которые провоцируют проблемное или клинически значимое поведение пациента и в то же время предоставляют возможности для развития более эффективного альтернативного поведения. Проблемные межличностные стили и поведенческие паттерны, препятствующие терапии, относятся к тем видам поведения, которые с наибольшей степенью вероятности возникнут у пациента с ПРЛ при взаимодействии с терапевтом, поэтому они будут лучшими кандидатами для инсайта. Однако многие другие важные виды проблемного поведения возникнут в контексте терапевтических взаимоотношений, включая суицидальные мысли и угрозы, эмоциональную дисрегуляцию, непереносимость стресса и возбуждения, неспособность к самоуправлению, импульсивное поведение, трудности психической вовлеченности (особенно это касается некритического наблюдения и описания) и весь спектр посттравматических реакций. Точно так же улучшение в любой из этих сфер тоже, по всей вероятности, проявится в контексте терапевтических взаимоотношений. Таким образом, терапевту следует внимательно следить за возможностями наблюдения и комментирования таких случаев поведения пациента, которые свидетельствуют о прогрессе.

Эта характерная, но непостоянная направленность на поведение, возникающее во время психотерапевтических сеансов, отличает ДПТ от многих других типов поведенческой терапии, для которых характерен акцент на поведении пациента в промежутках между сеансами. Единственное исключение относится к парасуицидальному поведению, планированию и подготовке самоубийства, что редко происходит в присутствии терапевта. Поскольку это поведение имеет высокую приоритетность, терапевт должен попытаться построить инсайт, соответствующий вызывающим и поддерживающим это поведение факторам. Как только определены факторы, порождающие поведение, терапевт должен отслеживать их появление в терапевтическом взаимодействии. Например, одна из моих пациенток, Мэри, резала себе запястья каждый раз, когда переживала сильные эмоции и считала, что другие люди не воспринимают всерьез ее состояние. Во время сеансов я заметила, что Мэри часто сообщала о своих чувствах в невыразительном, неэмоциональном стиле, отчего было трудно серьезно относиться к ее словам. Я часто комментировала, что вербальное и невербальное представление своих эмоций несет совершенно разную информацию, поэтому мне трудно определить, насколько интенсивны в действительности ее эмоции. Иногда эти замечания возвращали нас к поведенческому анализу факторов, контролирующих вербальную и невербальную экспрессию пациентки.

 

Как интерпретировать

 

Способ интерпретации может быть настолько же важным, насколько и его объект. Комментирование поведения пациента, которое наблюдается в контексте терапевтического взаимодействия, и построение гипотез относительно факторов, имеющих отношение к этому поведению, может значительно повысить интенсивность терапевтического взаимодействия. Если пациент не соглашается с комментариями или интерпретациями, попытки инсайта могут не только провалиться, но и обусловить дальнейшие проблемы. Инсайт, особенно ориентированный на текущее поведение, следует использовать очень осторожно.

Содержание и способ интерпретации в ДПТ определяется тремя правилами, которые в каком-то смысле близки упомянутым выше принципам, определяющим объект интерпретации. Первое правило состоит в том, что интерпретация должна основываться на биосоциальной теории, описанной в главе 2, а также на посылках ДПТ относительно пациентов, представленных в главе 4. Одна из основных функций любой клинической теории или комплекса посылок состоит в том, чтобы направлять конструирование гипотетических интерпретаций поведения пациента. Терапевт должен сосредоточить свои комментарии на правилах, которые определяют поведение пациента, а также на закономерностях функциональной связи поведения и непосредственных поведенческих антецедентов и консеквентов, на общих для всех людей психологических процессах, биологических влияниях, а также на ситуативных событиях или контекстах. Для построения инсайтов применяются описанные выше принципы формулирования гипотез относительно поведения, использующиеся при анализе.

Второе правило состоит в том, что при построении инсайтов терапевт должен стараться использовать лексику, не несущую отрицательного смысла. При прочих равных условиях следует отдавать предпочтение инсайтам с положительным значением. Подобным образом более предпочтительны инсайты, которые соответствуют опыту пациента. Исключением будет целенаправленное использование стратегий негативной коммуникации для достижения изменений (подробнее об этом – в главе 12). Подобный подход может требовать исключительно шокирующих и отрицательных интерпретаций. (Например, терапевт может говорить: «Вы снова пытаетесь делать все так, чтобы помешать терапии и довести меня до белого каления?», обращаясь к пациентке, которая – наверное, в миллионный раз – демонстрирует чрезвычайно интенсивное поведение, препятствующее терапии.)

Третье правило гласит, что интерпретации должны устанавливать связи между нынешним поведением пациента и текущими событиями. Пациенты с ПРЛ нередко отчаянно стремятся понять, как они дошли до такого тяжелого состояния; они часто хотят обсуждать события раннего детства и выяснить роль раннего научения в развитии своих проблем. Терапевт не должен совсем отказываться об обсуждения таких тем, поскольку их цель вполне оправданна. Однако следует подчеркнуть, что факторы, способствующие возникновению определенных форм поведения, не всегда дают информацию о факторах, ответственных за поддержание этого поведения. Кроме того, такой анализ не обязательно указывает пути изменения поведения. (Даже наоборот, пациент может сказать: «Как же я могу измениться, прожив такую жизнь?») Душевное спокойствие, которое некоторые пациенты обретают после подобного анализа, сто́ит затраченного на него времени (при условии умелого проведения); однако такой анализ не может заменить понимания поведения индивида в нынешнем контексте.

 

Время интерпретации

 

Существуют принципы того, когда и какие именно интерпретации следует предлагать пациенту. Эти принципы универсальны и применимы ко всем пациентам. Особенно важны три следующих момента. Во-первых, определять то, когда и сколько интерпретировать, нужно эмпирически и индивидуально для каждого пациента. Терапевт должен наблюдать влияние инсайта на пациента и соответственно изменять свое поведение. Во-вторых, диалектико-поведенческий терапевт обычно не воспринимает пациентов как слишком хрупких и слабых для того, чтобы принять правдивую интерпретацию своего поведения. В-третьих, принципы формирования, или шейпинга, определяют выбор того, какие виды поведения следует отложить на потом в пользу других видов поведения, требующих немедленного внимания (подробнее об этом – в главе 10).

Ниже описываются четыре стратегии инсайта.

 

 

Актуализация

 

При актуализации терапевт предлагает пациенту обратную связь относительно некоторых аспектов его поведения для отражения, подчеркивания или выведения на первый план определенных поведенческих паттернов. Часто актуализация довольно скоротечна и может ограничиваться кратким комментарием (например, «Очень интересно»), обсуждение темы может откладываться. Актуализация часто облекается в форму вопроса («Вы заметили, что сегодня вы уже в третий раз меняете тему?»).

Актуализация негативного поведения обычно истолковывается пациентом как критика, поэтому терапевту следует быть очень осторожным, чтобы не использовать эту стратегию как прикрытие своей враждебности или критичности по отношению к пациенту. Пациенты с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к этому. Обычно очень полезно уравновешивать актуализацию сильных сторон пациента обращением к проблемным реакциям.