Индивидуальное управление и соблюдение границ

 

При некоторых формах терапии пациентом обычно занимаются и индивидуальный «управляющий», и терапевт. В таких условиях бо́льшая часть средовых интервенций может и должна проводиться именно индивидуальным «управляющим», а не другим специалистом из терапевтического коллектива. Если серьезная помощь такого рода требуется в других условиях, терапевт может обсудить с пациентом возможность привлечения индивидуального «управляющего». Если индивидуальный «управляющий» уже приписан к данному пациенту, роль других терапевтов, включая основного, заключается в содействии пациенту в должном использовании услуг индивидуального «управляющего». Хотя ДПТ допускает выполнение индивидуальным терапевтом обязанностей, традиционно ассоциирующихся с индивидуальным управлением, его возможности будут определяться личными границами в отношении своего времени и энергии.

 

Факторы, обусловливающие средовую интервенцию

 

Интервенция при неспособности пациента к самостоятельным действиям и при важности результата

 

Зачастую пациент неспособен действовать в своих собственных интересах, даже когда он хорошо подготовлен. Примером может быть пациент в преходящем психотическом состоянии или в бессознательном состоянии, вызванном передозировкой. Или проблемная ситуация может требовать так много видов нового поведения, что принципы формирования (шейпинга) требуют как действий пациента, так и вмешательства терапевта. Девочка-подросток, которая проходила нашу программу, прогрессировала очень медленно, но поступательно. Неожиданно ей предъявили очень унизительное обвинение в преступлении, которое, насколько мы могли судить, она не совершала. Когда приемные родители девочки, от которых она зависела, поверили обвинению и потребовали ее ухода, у нее стали наблюдаться деперсонализация, диссоциация и выраженное суицидальное поведение. Обычно в таких ситуациях она наносила себе порезы – настолько сильные, что нужно было накладывать до сотни швов. Пациентка согласилась на госпитализацию, чтобы не подвергать опасности свою жизнь, но была в глубоком психологическом шоке. Чтобы удостовериться, что госпитализация будет проведена вовремя, терапевт связался непосредственно с координатором клиники, который занимался приемом пациентов, и предоставил ему необходимую информацию. Предполагалось, что пациентка пройдет стационарное лечение для снятия кризиса; за время лечения нужно было найти и новую семью, которая бы приняла девочку. Однако после приема на лечение пациентка замкнулась и не общалась с персоналом, который не знал о событиях, вызвавших кризис. Работники клиники были в замешательстве – они не знали, как помочь пациентке. Вмешался терапевт пациентки. Он позвонил и проконсультировал работников клиники относительно истории пациентки (с ее позволения, но без ее присутствия). Терапевт продолжал поддерживать связь с лечащим персоналом клиники по телефону до тех пор, пока пациентка не смогла действовать в собственных интересах.

Зачастую пациент поступает в реанимацию в коматозном или в другом опасном для жизни состоянии. Информация о состоянии здоровья пациента и принимаемых им медикаментах в таких ситуациях может иметь решающее значение. Терапевт предоставляет эту информацию, если пациент не может этого сделать, и принимает к сведению (или корректирует) информацию, которую пациент сообщает о себе, состоянии своего здоровья и принимаемых медикаментах.

 

Вмешательство в случае жесткого и влиятельного окружения

 

Иногда проблемой становится жесткое окружение, обладающее большой властью. Например, психиатры и терапевты часто не хотят вносить коррективы в терапию того или иного пациента без вмешательства своего руководства независимо от качества отношений пациента со специалистами. Когда стала действовать наша терапевтическая программа, мне приходилось обзванивать психиатрические клиники Сиэтла и подтверждать, что сказанное нашими пациентами – правда. Да, я действительно хотела, чтобы моим пациентам позволяли приходить к нам на терапию, даже когда они проходили стационарное лечение в других клиниках. Да, это правда, что если пациенты по каким-либо причинам пропускают четыре недели терапии подряд, они уже не допускаются к лечению.

Подобным образом страховые компании могут отказывать в оплате терапии, если отсутствуют диагноз и терапевтический план, независимо от качества отношений пациентов со страховыми компаниями. Программы социальной помощи также могут требовать подтверждения информации пациента, чтобы продолжать оплату терапии. Направление терапевта и консультации для работников клиник, отвечающих за прием пациентов на стационарное лечение, могут быть очень полезными (а иногда и необходимыми) для срочной психиатрической госпитализации пациента. Иногда, наоборот, персонал психиатрической клиники осуществляет принудительную госпитализацию суицидального пациента, даже если это не в его интересах, и тогда требуется вмешательство терапевта.

 

Вмешательство для спасения жизни пациента или во избежание серьезного риска для других людей

 

Неспособность пациента действовать в собственных интересах часто объясняется его нежеланием. Хотя обычно в таких ситуациях терапевт не вмешивается, в случае серьезной опасности для пациента (допустим, высокий суицидальный риск) терапевт может активно вмешаться, чтобы защитить пациента. Точно так же, как и в других видах терапии, специалист обязан вмешаться, если поведение пациента представляет угрозу для благополучия ребенка или другого человека. Терапевт должен соблюдать законы, профессиональные и этические нормы. Средовые интервенции для предотвращения суицида подробно обсуждаются в главе 15, здесь мы не будем останавливаться на этой теме.

 

Вмешательство, обусловленное гуманным отношением и не причиняющее вреда

 

Иногда проблема вызвана как жесткостью среды, так и временной неспособностью пациента к определенным действиям. Например, пациентка едет на психотерапевтический сеанс, а ее машина неожиданно выходит из строя. Пациентка видит, что не сможет починить машину. У нее нет денег, чтобы оставить машину и добраться к терапевту на такси или автобусе. Пациентка понимает, что не сможет вовремя приехать на психотерапевтический сеанс. Она звонит терапевту, который как раз свободен. Он берет свою машину и забирает пациентку. Терапевт делает для пациентки то, что сделал бы для любого из своих друзей или знакомых в подобной ситуации. Это нормально, пока действия терапевта не подразумевают замены пациенткой активных стилей решения проблем пассивными. В отличие от обычной психотерапии и подобно большинству форм индивидуального управления, ДПТ не требует, чтобы терапевтические вмешательства ограничивались кабинетом терапевта. Наоборот, терапевт может вмешаться, посетив пациента на дому во время кризиса, приехав на место поломки его машины или посетив квартирное агентство, если пациент не может постичь таинственных порядков этой организации.

Однако в том случае, когда проблема заключается в недостатке у пациента способностей, которым можно обучиться, терапевт вмешивается лишь в особых обстоятельствах (повседневные трудности к ним не относятся). Поэтому необходимо, чтобы пациент учился переносить дистресс и неудачи до тех пор, пока не приобретет требуемых навыков. Если проблема обусловлена дефицитом способностей, которые невозможно приобрести (например, способность заставить страховые компании оплатить терапию, когда отсутствуют терапевтический план и диагноз) или которые не являются необходимыми либо разумными (например, умение завести безнадежно поломанный автомобиль), тогда вмешательство терапевта допускается.