Обязательства относительно терапии

 

Формальная терапия может начаться только тогда, когда пациент и терапевт придут к соглашению о совместной работе, пациент обязуется придерживаться своих соглашений, терапевт – своих. Важность этого условия невозможно переоценить. Стратегии обязательств, описанные в главе 9, служат основным средством достижения и укрепления приверженности пациента процессу и целям ДПТ. Пока пациент не взял на себя соответствующих устных обязательств, терапевт не должен переходить к обсуждению каких-либо других тем. Не следует делать экскурс в прошлое пациента, чтобы найти ключ к его «сопротивлению», не следует обсуждать эмоциональные страдания или хаос в жизни пациента, чтобы получить представление о том, почему он не может принять на себя обязательств в данное время; не нужно говорить «по душам» об отношениях с терапевтом (кроме тех случаев, когда проводится начальная ориентация и обоюдная оценка), чтобы понять, может ли пациент работать с данным специалистом. Это очень важно, поскольку пациенты иногда упираются и отказываются от одного или нескольких обязательств ДПТ, объясняя это своей неготовностью или неспособностью на данном этапе. В то же время они выражают свое отчаяние настолько интенсивно, что терапевт очень хочет помочь им как можно быстрее.

Несмотря на отчаяние пациента (а иногда и терапевта), при отказе соблюдать шесть упомянутых выше соглашений терапевт должен с пониманием отнестись к аргументам пациента, но твердо настаивать на том, что без соблюдения соглашений терапия невозможна. Терапия, начатая без необходимых обязательств пациента, напоминает машиниста, которому не терпится поскорее отправиться в путь, и он выезжает со станции до того, как к тепловозу прицепят вагоны с пассажирами. Какая разница, насколько быстро движется тепловоз, если вагоны с пассажирами остались на станции? Пациентам с ПРЛ обычно очень трудно взять на себя обязательства по работе над ослаблением парасуицидального и суицидального поведения. Как добиться принятия этих обязательств, обсуждается в главах 9 и 15, и я не буду повторяться.

Иногда терапевт настолько сосредоточивается на задаче принятия обязательств пациентом, что забывает подумать о том, будет ли его терапия более или столь же эффективной, как имеющиеся альтернативные способы лечения, и действительно ли он хочет заниматься терапией данного пациента. Когда индивиды приходят на терапию, переживая кризис, будучи готовыми к каким-либо обязательствам, очень легко впасть в соблазн воспользоваться их состоянием и не дать им возможности все обдумать и взвесить, как того требует принятие обязательств. Популистские обещания с легкостью привлекают отчаявшихся пациентов, но терапевту будет трудно от них отказаться, не причинив пациенту серьезного вреда. Как правило, не стоит говорить о продолжении терапии на первом сеансе. Обычно я говорю потенциальному пациенту, что мы используем два или три первых сеанса, чтобы присмотреться друг к другу и определить, сможем ли мы работать вместе и смогу ли я заняться терапией тех проблем, с которыми пришел данный пациент. В промежутках между сеансами я размышляю над тем, могу ли и хочу ли я предложить данному индивиду потенциально эффективную терапию. Если да, то на втором или третьем сеансе принимаются соответствующие обязательства. Если нет, я помогаю индивиду найти альтернативную терапевтическую программу. Иногда мне приходилось предлагать потенциальному пациенту пройти альтернативное лечение (например, избавление от алкогольной зависимости или структурированную, долгосрочную программу стационарной ДПТ), а затем приходить ко мне.

 

Анализ основных видов целевого поведения

 

На первых нескольких сеансах терапевт должен провести подробный поведенческий анализ каждого серьезного случая парасуицидального поведения, который может вспомнить пациент. Следует проанализировать и серьезные проблемы в истории лечения. Обычно я подробно анализирую каждый случай преждевременного прекращения терапии. При переходе ко второму этапу терапии (или если работа с пациентом начинается с этого этапа) следует провести тщательный анализ реакций посттравматического стресса. При этом терапевту может потребоваться сначала идентифицировать различные паттерны, а затем отобрать один-два случая в рамках каждого паттерна для более глубокого анализа. Акцент должен делаться на стрессовых реакциях настоящего, а не прошлого. Принципы проведения такого анализа описаны в главе 9. Если терапия проходит в условиях эксперимента, проводимая в рамках эксперимента диагностика может служить направляющей для такого анализа. Однако в любом случае нельзя пренебрегать анализом для ускорения терапевтического вмешательства. Этот анализ не только жизненно необходим для получения информации и выяснения паттернов, но и помогает пациенту осмыслить свое поведение ни как «ненормальное», ни как «плохое» (подробнее об этом – в главе 9).

 

Начало формирования терапевтических отношений

 

Отслеживание взаимоотношений с пациентом во время контрактных сеансов

 

Важная задача первых контрактных сеансов – начать формирование позитивных межличностных отношений. Эти сеансы дают возможность как пациенту, так и терапевту проанализировать проблемы, которые могут возникнуть при установлении и поддержании терапевтического альянса. Сеансы, посвященные оценке и выработке соглашений, служат примером отношений пациента и терапевта и могут использоваться для прогнозирования будущих отношений. Отношения, возникающие на сеансах, изменчивость реакций и подобные параметры подлежат внимательному наблюдению и документальной фиксации для последующего анализа.

 

Проявление терапевтом квалифицированности, надежности и компетентности

 

Квалифицированность, надежность и компетентность можно проявлять различными способами. В целом многие стратегии и техники ДПТ могут применяться для того, чтобы выражение этих качеств терапевта стало более убедительным. Квалифицированность может проявляться посредством таких межличностных стилистических характеристик, как респектабельная одежда; заинтересованный и спокойный вид; комфортная, но выражающая внимание поза; связная и уверенная речь; подготовленность к психотерапевтическому сеансу. Терапевт может также назвать свою научную степень или должность, принадлежность к соответствующей организации, рассказать об академическом опыте и клиническом опыте работы с ситуациями и терапевтическими методами, подобными данным. Ощущение надежности терапевта обеспечивается такими его характеристиками, как ответственность, последовательность и предсказуемость. Особенно важную роль для суицидального пациента играют воспринимаемые мотивы и намерения терапевта в проведении терапии. Поэтому очень важно уделить внимание таким аспектам, как выполнение соглашений, своевременное начало сеансов и выражение заинтересованности в пациенте как личности, а не как клиенте или объекте исследования.

Доверие к терапии и терапевту повысится, если терапевт обеспечит пациенту позитивный, глубокий опыт во время нескольких первых психотерапевтических сеансов. Например, обучение пациента методике релаксации или снижения эмоционального возбуждения во время сеанса иногда может значительно повысить веру пациента в терапевта. Применение стратегий кризисного выживания (они описаны в «Руководстве по тренингу навыков…») может оказать примерно такой же эффект.

 

 

Препятствия

 

Я описывала контрактные стратегии довольно упрощенно; у читателя может сложиться впечатление, что терапия действительно переходит от одной стратегии к другой, как это изображено в моей книге. Однако зачастую происходит совсем не так. Особенно это касается ситуаций, когда пациент приходит на терапию в состоянии глубокого кризиса, опасной суицидальности или с настолько сильно препятствующим терапии поведением, что ничего нельзя добиться без его модификации. Терапевту может понадобиться долгосрочное применение модели кризисного вмешательства (она описана в главе 15) в самом начале терапии. В таком случае следует выделить дополнительное время на начальном этапе терапии (обычно достаточно одного сеанса), чтобы ознакомить пациента с азами терапии и добиться минимальных необходимых обязательств. Такая ориентация и принятие пациентом обязательств должны предшествовать дальнейшей терапии. Формальную диагностическую оценку удобнее всего проводить коллеге или другому терапевту клиники. Возможно, представление биосоциальной теории ДПТ, оценку основных видов целевого поведения, выяснение истории пациента и ориентацию социального окружения нужно будет включать в терапию позже.

Приведу пример. Пациентку направили ко мне на амбулаторную терапию после трех суицидальных попыток (очень близких к летальному исходу) в течение последних девяти месяцев. Во всех трех случаях пациентка пыталась перерезать артерии на шее. Кроме того, в предыдущем году она 12 раз принимала яд и нанесла себе столько ожогов, что требовалась пересадка кожи. На первом сеансе она обязалась работать над этими видами деструктивного поведения, но сразу после этого опять стала разрываться между жизнью и самоубийством. Пациентка могла обещать только то, что приложит все силы и постарается не наложить на себя руки, когда почувствует суицидальные побуждения. (Диссоциативные состояния пациентки осложняли ситуацию; она утверждала, что в таком состоянии не может контролировать свое поведение.) Поскольку у пациентки было почти постоянное желание умереть и частые суицидальные порывы, терапия по-прежнему была сосредоточена на том, чтобы помочь ей сохранить жизнь и избежать серьезных увечий. Я часто повторяла пациентке, что мы займемся ее проблемами и познакомимся поближе, как только она сможет обуздать свое суицидальное поведение. Для этого потребовалось три месяца непрерывной работы, в том числе госпитализация и рассмотрение альтернативных терапевтических программ. Когда суицидальный риск наконец-то снизился, я приступила к выяснению истории и начала проводить оценку пациентки, что обычно делается в начале терапии.

Второй пример касается пациентки, с которой в нашей клинике работал терапевт-мужчина. (Терапевта-женщины, с которой предпочла бы работать пациентка, не было; альтернативного лечения, к сожалению, мы подобрать не смогли.) Пациентка согласилась на терапию, взяла на себя необходимые обязательства, и сразу после этого ее охватил сильный страх оттого, что ее терапевтом будет мужчина. Через две недели проявился устойчивый паттерн: пять или шесть раз в неделю пациентка звонила и оставляла на автоответчике сообщения о том, что она не может продолжать терапию; не может работать с таким неопытным терапевтом; не может проходить такую неправильную программу; не может оставаться с такими бесчувственными людьми; не может продолжать терапию, если мы будем настаивать на одновременном тренинге навыков, и т. д. и т. п. Просьбы перезвонить отменялись в течение часа другими звонками; пациентка сообщала, что прекращает терапию и что терапевт в этом не виноват. После этого она пропускала один или два сеанса, приходила или звонила по телефону, чтобы извиниться и возобновить свои обязательства. По прошествии нескольких часов цикл начинался заново. В первые четыре месяца терапия с этой пациенткой была направлена исключительно на препятствующее терапии поведение (которое все-таки изменилось к лучшему по сравнению с предыдущей терапией, когда она с такой же частотой угрожала покончить с собой). Диагностическая оценка проводилась одним из моих коллег. Выяснение истории и оценка других целевых проблем были отложены на потом.

 

 

Стратегии начала сеанса

 

Начало сеанса очень важно для терапии. Начало задает тон дальнейшему прохождению сеанса. Часто пациент ожидает отрицательного отношения к себе или отвержения со стороны терапевта. Иногда пациент приходит на психотерапевтический сеанс со страхом, готовый в любой момент замкнуться или убежать. Это особенно вероятно, если предыдущее общение с терапевтом было эмоционально интенсивным и носило негативный характер. Большинство пациентов с ПРЛ не усвоили, что отрицательные эмоции появляются и исчезают, что проблемы можно разрешать. Без этого негативный опыт воспринимается пациентом как катастрофа. Неизменно доброе и располагающее отношение к пациенту может постепенно научить его тому, что гнев, фрустрация, проблемы в отношениях и ошибки с его стороны не обязательно приводят к разрыву отношений или постоянному эмоциональному напряжению. В результате пациентам гораздо легче применять самоутешение, позволяющее в некоторой степени контролировать нарастание эмоций.

Здесь нужно сказать несколько слов о возможных условиях терапии. Что касается моей клиники, сеансы индивидуальной ДПТ обычно проводились в кабинете терапевта, и это обычно всех устраивало. Еще одна важная форма проведения ДПТ – телефонные консультации, о которых уже говорилось и которые будут описаны подробнее в следующей главе; стратегии средовых интервенций могут применяться in vivo, в реальных жизненных ситуациях. Для некоторых молодых пациентов с чрезвычайно амбивалентным отношением к терапии гибкость в формах и условиях терапии может иметь большое значение, помогая им продолжать лечение. Сеансы в необычных местах – например, в боулинг-клубах, автомобиле – могут быть полезны в трудных фазах терапии, обеспечивая ее непрерывность. Вероятно, этого можно достичь и по-другому – терапевт просто должен ждать, пока юный пациент не придет на терапевтический сеанс; однако, учитывая условие прекращения терапии после четырех прогулов подряд, такой метод не очень надежен. Возможно также, что альтернативные места проведения терапии окажутся более естественной средой для некоторых молодых пациентов и не будут вызывать стресс.

Стратегии начала терапии обсуждаются ниже и кратко представлены в табл. 14.2.

 

Таблица 14.2. Стратегии начала терапии

 

Терапевт доброжелательно ПРИВЕТСТВУЕТ пациента, давая ему понять, что рад его видеть; терапевт начинает психотерапевтический сеанс в такой манере, которая выражает заинтересованность в пациенте и дает ему ощущение душевного тепла.

 

Терапевт занимается ТЕКУЩИМ ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ пациента, проверяя, когда это уместно, нет ли у него особых проблем, требующих рассмотрения во время сеанса.

 

Терапевт ИСПРАВЛЯЕТ отношения, если это необходимо, используя стратегии реципрокной коммуникации и решения проблем.

 

 

Приветствие пациента

 

Обычно следует приветствовать пациента тепло; в такой манере, чтобы выразить свою радость по поводу очередной встречи. Обычно при этом терапевт улыбается пациенту и, если тот пропустил один или несколько сеансов, говорит, что рад видеть его снова. Задача приветствия – с самого начала продемонстрировать расположение и уважение к пациенту.