Алгоритм решения ситуационной задачи №7

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Диффузный перитонит.

2. Острый деструктивный аппендицит, Острый панкреатит, Острый деструктивный холецистит, перфорация дивертикула толстой кишки, неспецифический язвенный колит с перфорацией, острый пиелонефрит, МКБ, межреберная невралгия, правосторонняя н/долевая пневмония.

3. УЗИ органов брюшной полости (для исключения другой патологии внутренних органов, наличие свободной жидкости в бр полости, сальниковой сумке). Обзорная рентгенография органов брюшной полости с целью выявления газа под куполом диафрагмы. ФГДС (наличие язвы, размер, локализация, характер, перфоративное отверстие) – выполняется в случае отсутствия газа под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии, но при наличии подозрения на перфорацию язвы.

4. Больному показано экстренное оперативное вмешательство: Ушивание перфоративного отверстия или иссечение язвы. Санация и дренирование брюшной полости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Больной 18 лет доставлен машиной скорой помощи с жалобами на слабость, головокружение, одышку, рвоту типа "кофейной гущи". Считает себя больным в течение нескольких часов, когда появились указанные жалобы. Отмечает, что в течение 2 недель были боли в эпигастрии, которые проходили после еды. Лечился от гастрита. Объективно: кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм рт ст, пульс 110 уд/мин. язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий.

При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, на перчатке кал дегтеобразного цвета. При ФГДС- язва задней стенки луковицы 12-перстной кишки до 1 см в диаметре, из ее дна- струйное артериальное кровотечение (F IA). Эндоскопически остановить кровотечение не удалось. В клиническом анализе крови- эритроциты –2,8х10*12/л, Hb- 85 г/л, Ht- 30%.

 

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо выполнить больному?

3. Определите лечебную тактику.

4. Обоснуйте целесообразный объем операции.

5. Назовите основные составляющие послеоперационного лечения.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением. Кровопотеря средней степени тяжести.

2. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.

3. Показана экстренная операция.

4. Показано иссечение язвы или выведение ее за контур органа, при ее пенетрации, с ушиванием кровоточащего сосуда в дне язвы, ушивание дефекта стенки 12-перстной кишки. Объем операции обоснован тем, что пациент молодого возраста, отсутствует язвенный анамнез, наследственная предрасположенность.

5. Инфузионно-трансфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, белковые препараты, антибиотики, анальгетики. Противоязвенная терапия (омез, трихопол, Де-нол). Пищу принимать после восстановления функции кишечника.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Больной 52 лет обратился к врачу с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку кислым, периодическую рвоту. Рвотных масс много, после рвоты наступает облегчение. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с весенними обострениями. в течение последних 4 месяцев появились указанные жалобы. Заподозрен язвенный стеноз выходного отдела желудка. При рентгенологическом исследовании диагностирован субкомпенсированный стеноз.

 

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие степени стеноза выделяют?

3. Проведите предоперационное обследование больного.

4. Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить, какие изменения характерны для язвенного стеноза?

5. Подготовьте больного к операции.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка.

2. -Компенсированный стеноз- эвакуация контрастной массы (бария) в течение 6-12 часов. При ФГДС – диаметр выходного отдела желудка от 8 до 5мм.

-Субкомпенсированный стеноз- эвакуация контрастной массы в течение 12-24 часов. При ФГДС - диаметр выходного отдела желудка от 3 до 5мм.

-Декомпенсированный стеноз – задержка бария в желудке более 24 часов. При ФГДС - диаметр выходного отдела менее 3мм.

3. Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография желудка с сульфатом бария, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта.

4. Сгущение крови (эритремия, высокие показатели гемоглобина, гематокрита), увеличение плотности мочи, олигоурия. В биохимическом анализе крови – гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз.

5. Восстановление электролитного баланса (кристаллоиды, коллоиды, калия хлорид, 5% глюкоза). Устранение белкового дефицита (смесь аминокислот). Восстановление КЩР. Проводится декомпрессия желудка с целью восстановления его тонуса, устранения в нем процессов брожения и гниения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

 

Больной 49 лет обратился к врачу с жалобами на постоянное чувство тяжести в эпигастрии, тупые боли и отрыжку "тухлым яйцом", обильную рвоту съеденной накануне пищей. После рвоты наступает облегчение. Начал терять в весе. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 12 лет. Объективно: кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 уд/мин, АД 100/60 мм рт ст. язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, выявляется шум плеска в эпигастрии.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какими методами исследования подтвердить диагноз?

4. Определите лечебную тактику и укажите наиболее целесообразный объем опрерации.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №10

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная стенозом выходного отдела желудка.

2. Рак желудка, рак 12- перстной кишки, рак головки поджелудочной железы и БСДК, хронический псевдотуморозный (головчатый) панкреатит, высокая тонкокишечная непроходимость.

3. Рентгенологическое исследование желудка с сульфатом бария – желудок увеличен в размере, натощак большое количество жидкости. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 12-24 часа. ФГДС – увеличенный в размерах желудок, сужение пилоробульбарного отдела 3-5мм, явления эрозивного гастрита, эзофагита.

4. Больному показано хирургическое лечение после тщательной предоперационной подготовки, направленной на ликвидацию водно-электролитных нарушений. Объем операции- резекция желудка.

 

ТЕМА «Острый панкреатит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больная 39 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При осмотре кожа и видимые слизистые иктеричны, температура тела 36,8. В легких дахание везикулярное. PS 82 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные.

При УЗИ имеется умеренное расширение ОЖП, подозрение на конкремент в их просвете. С целью уточнения патологии ОЖП выполнена ЭРПХГ. Контрастированы частично ГППЖ и ОЖП, в просветекоторого определяется конкремент. Выполнена ЭПТ с литоэкстракцией. К вечеру у больной появились резкие опоясывающие боли, вздутие живота, многократная рвота, показатели амилазы крови- 72г/л, мочи- 240г/л.

 

1. Какое заболевание развилось у больной и чем оно было вызвано?

2. Какие имеются анатомические предпосылки для развития этого осложнения при манипуляциях на БСДК?

3. Какими доступными инструментальными методами можно подтвердить диагноз и ожидаемые результаты?

4. Составьте программу лечения острого панкреатита?

5. Какие возможны исходы заболевания?