Алгоритм решения ситуационной задачи № 9

1. Симптомы острого аппендицита, осложнившегося развитием распространенного перитонита.

1.1.Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.

1.2.Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.

1.3.Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.

1.4.Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой нижней конечности.

1.5.Щеткина-Блюмберга – при отнятии рукой от передней брюшной стенки усиливается боль, что указывает на наличие перитонита у данного больного.

2. Лабораторные и инструментальные методы.

2.1. В клиническом анализе крови наблюдается лейкоцитоз (12-16 • 10⁹ /л), нейтрофилез, сдвиг влево, ускоренное СОЭ, гемоконцентрация.

2.2. В клиническом анализе мочи, как правило, изменений не наблюдается, может быть увеличение плотности, снижение общего количества мочи.

2.3. Биохимическое исследование уровня глюкозы крови, билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, КЩС – без отклонений от нормы.

2.4. Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

2.5. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. – признаки динамической кишечной непроходимости: вздутые петли кишечника, единичные чаши Клойбера.

2.6. УЗИ – наличие свободной жидкости в малом тазу, по правому и боковому каналу, под печенью, признаки деструктивного острого аппендицита: червеобразный отросток лоцируется, вокруг его выпот, стенка с двойным контуром.

3. Предоперационная подготовка.

3.1. Сбрить волосы на месте операционного поля

3.2. При помощи зонда освободить желудок

3.3. Освободить мочевой пузырь

3.4. Назначить антибиотики широкого спектра внутривенно капельно.

3.5. Восполнить объем циркулирующей жидкости и провести детоксикацию: вводятся кристаллоиды, раствор глюкозы с инсулином (1 ед. инсулина на 3-4,0 глюкозы). Количество вводимой жидкости определяется величиной ЦВД, объемом почасового диуреза и под контролем пульса, АД.

3.6. Общее обезболивание. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.

4. Основные этапы операции.

4.1. Нижне – срединная лапаротомия, так как имеется распространенный перитонит

4.2. Удаление червеобразного отростка, осушивание брюшной полости электроотсосом, промывание растворами антисептиков пораженных отделов брюшной полости, непораженные отделы тщательно изолируются салфетками.

4.3. Дренирование нижнего этажа брюшной полости перчаточно-трубчатыми дренажами, выведенными через обе подвздошные области.

4.4. Ушивание послеоперационной раны.

5. Послеоперационное лечение.

5.1. Положение в постели с возвышенным головным концом (Фовлера).

5.2. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, а после определения чувствительности – переход на избиратульную антибиотикотерапию. Введение внутривенное капельное и через дренаж в брюшную полость.

5.3. Инфузионная и детоксикационная терапия.

5.4. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол № 1

5.5. Дренажи удаляют на 2-3 сутки

5.6. Швы снимают на 8-10 сутки при первичном заживлении раны.

6. Послеоперационные осложнения:

6.1. Инфицирование и нагноение раны

6.2. Кровотечение в брюшную полость

6.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость

6.4. Прогрессирование перитонита

6.5. Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Больная 52 лет, поступила в больницу с жалобами на боли по всему животу, вздутие живота, тош­ноту, многократную рвоту. Заболела около 3-х суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. К врачу не обращалась, прикладывала грелку, через сутки боль распространились вниз, затем на весь живот. Кожные покровы бледные, заостренные черты лица, температура тела 38,7°С, пульс 128 уд.в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Положительный симптом Воскресенского. Перистальтика кишечника не прослушивается.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие основные лабораторные исследования следует выполнить перед операцией у боль­ного, их предполагаемые результаты?

3. Назначьте предоперационную подготовку больной и выпишите медикаменты. В течение ка­кого времени можно ее проводить?

4. Назначьте премедикацию и выпишите медикаменты, метод обезболивания.

5. Назовите основные этапы операции, которые следует выполнить у больной.

6. Перечислите мероприятия, которые следует выполнить больной при лечении в после­операционном периоде.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 10

1. Острый аппендицит, осложненный распространенным перитонитом.
2. Кклинический анализ крови – выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево; общий анализ мочи – повышение плотности, снижение общего количества; биохимический анализ крови – нарастание уровня продуктов азотистого обмена (креатинина и мочевины), может быть повышение трансаминаз в терминальную стадию перитонита, изменения содержания натрия, калия и хлора – повышение натрия, снижение калия и хлора, что может привести к судорогам.
3. Предоперационная подготовка, учитывая наличие перитонит, проводится не более 6 часов. Необходимо подготовить операционное поле, освободить желудок и мочевой пузырь, восполнить объем циркулирующей жидкости и провести детоксикацию: инфузия растворов кристаллоидов – изотонического хлорида натрия, 5% раствора глюкозы с инсулином (инсулин с расчетом 1 ед инсулина на 3-4,0 глюкозы). Количество вводимой жидкости определяется величиной ЦВД, объемом почасового диуреза и под контроле пульса, АД. Для уменьшения белкового дефицита, повышения осмотического давления показано вве­дение плазмы, альбумина. Для улучшения реологических свойств крови необходимо ввести: Sol. Rheopolyglucini – 400,0 Sol. Euphyllini 2,4 %-10,0 Sol. Papaverini hydrochloride 2% - 2,0 Sol. Trentali 2% - 5,0. Улучшается микроцируляция, почечный кровоток, увеличивается диурез. Для уменьшения тахикардии, улучшения функции сердечной мышцы назначается Sol. Di­goxini 0,025 % - 1,0. Сразу начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.
4. Обезболивание общее. Sol. Promedoli 2% - 1,0, Sol Atropini sulf. 0,1 % - 0,5-1,0
5. Широкая срединная лапаротомия. Взять на бакпосев содержимое брюшной полости, участки брюшины, сальника. Удаление червеобразного отростка. Аспирация содержимого полости брюшины, санирование брюшной полости растворами антисептиков. Декомпрессия кишечника. Дренирование брюшной полости минимум из 4-х точек. Ушивание операционной раны
6. Положение в постели по Фовлеру. Продолжить больному вводить внутривенное введение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Вводить антисептики в полость брюшины через дренажи 2 раза в сутки. Стол 0, после восстановления функции кишечника – стол №1. Продолжить инфузионную и детоксикационную терапию. По показаниям – сердечные средства. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Дренажи удаляют на 2-3 сутки. Швы с кожной раны снимают на 10-12 сутки после операции при неосложненном течение послеоперационного периода.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Больная 24 лет, была прооперирована по поводу острого катарального аппендицита (простого). Уже через 3 часа после операции начала отмечать нарастающую слабость, сухость во рту. На вторые сутки после операции при попытке сесть в постели возник коллапс. Больная бледная. Пульс 124 уд.в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в области операционной раны, в нижней половине, где определяется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии над лоном имеется притупление перкуторного звука. Больная мочилась утром, мочи достаточно. В клиническом анализе крови: Эр. 2,2•10¹²/л, Hb 80 г/л, лейкоцитов – 11•10⁹/л, П – 12%, С – 75%, Л – 8%, М – 2%.

 

1. К какому виду осложнений можно отнести осложнение, выявленное у больной?
2. Назовите классификацию осложнений, которые могут встретиться при остром аппендиците и его хирургическом лечении?
3. Можно ли привлекать оперировавшего хирурга к юридической ответственности за осложне­ния, возникшие у больной, и почему, если можно?
4. Назначьте предоперационное обследование. Какие лабораторные показатели подтверждают диагноз?
5. Назовите основные этапы операции.
6. Показано ли переливание крови больной, если показано, то с какой целью?
7. Что необходимо выполнить при переливании крови?
8. Назначьте послеоперационное лечение.
9. Проведите экспертизу трудоспособности.