Алгоритм решения ситуационной задачи №6.

1. Острый алиментарный панкреатит.

2. Симптомы острого панкреатита: симптом Грея- Турнера- цианоз боковых отделов живота; симптом Куллена_- цианоз в области пупка; симптом Керте- напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы; симптом Воскресенского- исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области; симптом Мейо-Робсона- болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

3. Повышение показателей амилазы, диастазы мочи и крови.

4. Формы острого панкреатита:

4.1.панкреатит отечный (интерстициальный);

4.2.панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:

- по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

- по распространенности поражения: мелкоочаговый (некротизируется до 15 % массы железы), крупноочаговый (некротизируется до 50% массы железы), субтотально-тотальный (некротизируется более 50% массы железы).

- по локализации с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы.

4.3. панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Осложнения острого панкрентита:

1. ь мелкоочаговый (некротизируется до ьешанный.

рно-позвоночном углу.зновение пульсации брюшной ао11 Парапанкреатический инфильтрат

2. Панкреатогенный абсцесс

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный

4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой

5. Аррозивной кровотечение

6. Механическая желтуха

7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная

8. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7.

Больной П, 43 года поступил с жалобами на опоясывающие боли в верхней половине живота, многократную, изнуряющую рвоту. Вначале появились боли в эпигастрии, а затем стали носить опоясывающий характер. Алкоголем не злоупотреблял. Считает себя больным после приема алкоголя и острой, жареной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 уд. в мин., АД 100/ 60 мл.рт.ст., язык сухой, живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные, по данным УЗИ имеется свободная жидкость в брюшной полости.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие симптомы характерны для поставленного Вами предварительного диагноза?

4. Какие лабораторные данные будут подтверждать предварительный диагноз?

5. Какие инструментальные методы исследования следует использовать для постановки окончательного диагноза?

 

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7.

1. Острый алиментарный панкреатит, ферментативный перитонит.

2. Тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, острый холецистит, прободная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, почечная колика, острый аппендицит.

3. Керте (резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области), Мейо-Робсона (боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты), Щеткина-Блюмберга (усиление болей при отнятии руки от брюшной стенки), Мондора (синюшные пятна на коже лица), Куллена (синюшность вокруг пупка), Грея- Турнера (синюшность кожи на боковых участках живота), Холстеда (синюшность кожи передней поверхности живота).

4. Повышение показателей амилазы (диастазы) мочи и крови.

5. УЗИ- увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности из-за отека, структура неоднородная. Может наблюдаться скопление жидкости в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве.

ФГДС- позволяет выявить такие признаки острого панкреатита, как выбухание задней стенки желудка, медиальной стенки ДПК, а также определить состояние БСДК, патология которого может быть причиной панкреатита.

Лапароскопия- косвенными признаками острого панкреатита являются отек малого сальника, выбухание стенки желудка и желудочно-ободочной связки. Прямыми признаками являются: очаги жирового некроза, геморрагический выпот в брюшной полости.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8.

 

Больной И., 47 лет поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, обеих подреберьях с иррадиацией в спину, многократную рвоту. Это состояние появилось более суток назад. Больной злоупотреблял алкоголем, две недели находится в запое. Принимал алкоголь и его суррогаты. При осмотре: общее состояние тяжелое, пульс 120 уд. в мин., АД 90/50 мл.рт.ст. Кожные покровы иктеричны с участками цианоза на передней брюшной стенки, боковых поверхностях живота, вокруг пупка, на лице, петехии на ягодицах. Дыхание частое 28 в мин., поверхностное, в легких влажные хрипы. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненен на всем протяжении. Положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника не выслушивается. По данным УЗИ во всех отделах брюшной полости свободная жидкость, жидкость в сальниковой сумке. Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры неровные, структура неоднородная, чередуются участки сохраненной железистой ткани с очагами некроза. Конкременты в желчном пузыре не определяются, холедох не расширен. Амилаза крови 80 г/л, амилаза мочи 210 г/л, диастаза мочи 2048 ЕД.

1. Какой диагноз можно поставить?

2. О чем говорят участки цианоза на теле?

3. Назовите нормальные показатели амилазы крови и мочи, диастазы мочи?

4. Назначите план обследования больного? Какие изменения можно ожидать в лабораторных показателях и данных инструментальных методов обследования?

5. Составте программу лечения больного?

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8.

1. Острый алкогольный панкреатит, стерильный панкреонекроз, ферментативный перитонит, токсический гепатит, эндотоксиновый шок, хроническая алкогольная интоксикация.

2. На выраженные расстройства микроциркуляции, что наблюдается при тяжелом эндотоксикозе. Морфологическим субстратом тяжелого эндотоксикоза при остром панкреатите является крупноочаговый или субтотально-тотальный панкреонекроз. У наблюдаемого больного эндотоксикоз усугубляется хронической алкогольной интоксикацией, приемом суррогатов алкоголя.

3. В норме амилаза крови равняется 16-30 г/л, мочи 80-160 г/л. Диастаза мочи в норме до 64 ЕД.

4. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, гемоконцетрация). Клинический анализ мочи (цилиндры гиалиновые, зернистые цилиндры, олигоурия). При биохимическом исследовании крови: повышение билирубина, мочевины, креатинина, повышение показателей глюкозы крови, АЛТ, АСТ, снижение показателей Na, K, Cl.

- ЭКГ, консультация терапевта, токсиколога

- обзорная рентгенография грудной клетки: может наблюдаться гидроторакс, ателектазы, нижнедолевая пневмония, признаки ОРДСВ (острого респираторного дистрес синдрома взрослых)

- обзорная рентгенография брюшной полости (признаки динамической кишечной непроходимости)

- ФГДС: можно наблюдать выбухание задней стенки желудка, эрозии слизистой, отек слизистой ДПК, выбухание ее медиальной стенки, симптом «манной крупы».

1. - устранение этиологического фактора

- борьба с болевым синдромом (баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)

- спазмолитики (папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)

- создание функционального покоя железе (голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)

- устранение водно-электролитных нарушений (кристаллоиды, коллоиды)

- экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)

- профилактика септических осложнений (антибиотики широкого спектра действия)

- лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9.

Больная М., 50 лет поступила в приемное отделение с жалобами на опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту. Боли возникли 2 часа назад после приема острой и жирной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,7, пульс 86 уд. в мин., АД 130/80 мл.рт.ст., ЧДД 18. Язык влажный, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена. Положительные симптомы Керте, Мейо- Робсона. Диастаза 512 ЕД. Таким образом у больной клиника острого панкреатита.

1. Назовите этиологические факторы острого панкреатита?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Какие инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и этиологии острого панкреатита, ожидаемые результаты?

4. Составьте программу консервативного лечения острого панкреатита?